Caso Clinico 1 SAE

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SAE 
CASO CLÍNICO 1 
 
J.P.S, 79 anos, masculino, moreno, 1° grau completo, aposentando, 04 filhas, residente em Montes Claros em casa de 
alvenaria com infra estrutura, 05 cômodos. Viúvo. Mora com uma filha. Internado dia 28 de fevereiro de 2012 na Unidade de 
Clínica Cirúrgica com diagnóstico médico de Fratura exposta em MIE devido queda da própria altura em residência. Informou 
que escorregou em tapete encontrado em banheiro após o banho. Foi socorrido e conduzido para um hospital local por filha, 
onde foram prestados os primeiros atendimentos. Diz que se manteve acordado e consciente durante todo o atendimento e que 
sentia muitas dores que eram aliviadas após medicação. Informa que já passou por outros dois episódios de queda da própria 
altura. A primeira há 5 anos e outra há 8 meses. 
No momento refere dor na região afetada. Em casa, alimenta-se bem porém em pouca quantidade pois diz “não ter 
apetite”. Informa que não tem qualquer atividade física durante o dia. Chora fácil, quando fala da esposa, dizendo ter saudades, 
pois a mesma faleceu há menos de um ano. Quando questionado sobre o repouso, ele falou que não consegue dormir direito no 
hospital por causa da posição no leito e da dor tipo "pontada", na área fraturada. Pouco comunicativo e fica maior parte do 
tempo deitado no leito. 
Consciente, orientado, verbalizando com linguagem clara, objetiva. Paciente hipertenso e diabético Tipo II. 
Higiene geral e bucal preservadas. Peso=94kg; altura=1,71m T=36.6°C (axilar); P.A=140X90mmHg (MSE). FR= 21MRPM. 
Pele seca escamosa, presença de múltiplas lesões maculares pequenas e arredondadas e acastanhadas nos braços e dorso. 
Respiração rítmica, profunda e simétrica. FC= 105 BPM (apical). P= 103 pp/min (radial esquerdo). Pulso cheio e rítmico. Abdome 
distendido, sem dor à palpação. Musculatura dos membros superiores preservada. Presença de edema no membro inferior 
esquerdo (3/4+). Devido à queda, presença de escoriações em membro superior esquerdo. Curativo oclusivo em MIE, pós-
cirúrgico. Acamado, dependente de cuidados por apresentar curativos fechados na coxa E e MSE. Apresenta dificuldades para se 
movimentar, tanto no leito quanto em cadeira. 
Seis dias depois devido a imobilidade no leito, o paciente apresenta lesões em região sacral com presença de necrose 
esfacelos e secreção purulenta em média quantidade com odor fétido. Curativo oclusivo na lesão.