Resumo seminário de onco aula Oncologia Ca uterino e ovário

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE - FURG
FACULDADE DE MEDICINA - FAMED
DISCIPLINA DE ONCOLOGIA
...
...
Tumores ginecológicos: câncer de ovário
e câncer de colo do útero
....
....
 Amabile Ribeiro, Ana Cardoso, Daniel Audino, Acadêmicos:
Daniane Rejane, Gabriel Rigatti, Giordano Giacomo e Lara Amaral.
...
...
Rio Grande, 2017.
PRÓSTATA
61.200 CASOS
HOMENS
OVÁRIO
COLO DO ÚTERO 
CORPO DO ÚTERO 
29.440 CASOS
MULHERES
1
1
mama feminina 
57.960 CASOS
87.400 casos
TODAS AS 
NEOPLASIAS
MALIGNAS
295.200
TODAS AS 
NEOPLASIAS
MALIGNAS
300.870
INCA
2016
?
COLO DO ÚTERO
CÂNCER
MARÇO LILÁS
CÂNCER
COLO DO ÚTERO
EPIDEMIOLOGIA
3º Tumor mais
frequente nas 
mulheres.
4ª Causa de morte por 
câncer em mulheres
brasileiras.
5.430 mortes em 
2013 (Sistema de 
Informação sobre 
mortalidade - SIM).
Crescimento lento e 
silencioso: evolução 
de a anos.10 15
16.340 novos casos
foram es�mados, de
acordo com o INCA, 
para 2016.
CAUSAS E FATORES DE RISCO
HPV: 99%
dos casos
Tabagismo
Consumo ↓ de
micronutrientes
Baixo nível
socioeconômico
Infecção 
pelo HIV
Multiparidade
Gestação antes
dos 20 anos
Múltiplos
parceiros
Radiação
ionizante
Sexarca
precoce
16
SINAIS E SINTOMAS
Sangramento vaginal 
e pós-coito (vaginal).
Pode estar 
associado com 
condiloma acuminado 
da vulva, vagina e ânus.
Pode estar associado 
com IST (infecção por 
HPV, clamidia, 
blenorragia). 
Ausência de sintomas na fase 
de displasia do colo uterino.
Secreção de odor fé�do. 
Dor pélvica.
Colo uterino friável ou aumentado. 
Sinais e sintomas relacionados 
com infecções.
Câncer de colo 
uterino só é 
detectado 
clinicamente em 
fase avançada. 
TIPOS HISTOLÓGICOS
Adenocarcinoma Carcinoma epidermoide
15 - 20% 80 - 85%
NOMENCLATURAS: CITOPATOLÓGICA E HISTOPATOLÓGICA
Classi�cação 
citológica de 
Papanicolaou 
(1941)
Classi�cação 
histológica da 
OMS (1952)
Classi�cação 
histológica de 
Richart (1967)
Sistema Bethesda 
(2001)
Classi�cação 
Citológica Brasileira 
(2006)
Classe I - - - -
Classe II - - Alterações benignas Alterações benignas
- - - Atipias de signi�cado 
indeterminado
Atipias de signi�cado 
indeterminado
Classe III Displasia leve
Displasia 
moderada e 
acentuada
NIC I
NIC II e
NICIII
LSIL
HSIL
LSIL
HSIL
Classe IV Carcinoma in situ NIC III HSIL
Adenocarcinoma in 
situ (AIS)
HSIL
AIS
Classe V Carcinoma invasor Carcinoma invasor Carcinoma invasor Carcinoma invasor
DIAGNÓSTICO
Papanicolau
Material da coleta
Colheita na junção escamo-colunar
Útero
Colo uterino
Vagina
Espátula de Ayre
→ Exame ginecológico de citologia cervical.
Georgios Papanikolaou (1883 - 1962).
Pai da citopatologia.
→ Screening de alta tecnologia.
→ Necessidade de mapeamento 
 simples.
→ Vacinação global.
INFECÇÃO E VACINAÇÃO PREVENTIVA
Subtipos e são responsáveis por 16 18
 de todos os carcinomas cervicais.70%
 positivo de a anos.HIV 9 26
Meninos e meninas de a anos.11 15
Pessoas com em uso de .câncer QT/RT
Submetido à de órgão.transplante
HPV
Infecção
+ de 100 
subtipos
 
20 geram 
displasia
16
18
Ministério da Saúde
Sistema Único de Saúde
PATOGENIA
HPV
0108
02
03
0405
06
07
8 quilobases
7 genes precoces 
codificados
Genes E6 e E7Gene P53
Gene RB
 • Proteína RB
 • Transcrição gênica
 • Adenovírus
 Interação do 
HPV com o 
genoma do 
hospedeiro
 Tempo de displasia 
vs 
tempo de carcinoma
 Infecção por HIV
PECULIARIDADES DO CITOPATOLÓGICO
→ Ensaio randomizado exame citopatológico cervical.vs
→ Inves�mento em screening diminuição da incidência de vs
 morte por câncer de colo de útero.
→ Alta sensibilidade e baixa especificidade.
ESTADIAMENTO: EXAMES DE IMAGEM
→ Tomografia computadorizada com emissão de pósitrons (PET)
→ Tomografia computadorizada → Ressonância magné�ca
ESTADIAMENTO
Estádio I Estádio II Estádio III Estádio IV
Corte transversal
Tumor
Estádio 0
Carcinoma
in situ.
Restrito ao colo
uterino.
Metástase
Além do colo
uterino.
Na parede pélvica ou 
1/3 inferior da vagina.
Invade o reto, bexiga
ou tem metástase.
RISCO BENEFÍCIO
TRATAMENTO
TRATAMENTO POR ESTÁDIOS - INCA
Estádio IA1 
→ Invasão estromal < 3mm e extensão superficial < 7mm: 
 • Histerectomia total por via vaginal ou conização de colo uterino.
Estádio IA2 
→ Invasão estromal de 3 a 5 mm e extensão superficial < 7mm: 
 • Histerectomia radical modificada associando linfadenectomia pélvica;.
 • Radioterapia (RT) exclusiva em caso de pacientes não elegíveis para a 
 cirurgia; 
TRATAMENTO POR ESTÁDIOS - INCA
Estádio IB e IIA 
→ Lesão menor que 4 cm: 
 • Histerectomia total com linfadenectomia pélvica + radioterapia se 
 margens comprome�das;
 • RT externa e braquiterapia para paciente com contraindicação de 
 cirurgia.
Estádio IB2 ou IIA 
→ Lesão maior que 4 cm: 
 • QT com Cispla�na;.
 • RT exclusiva se contraindicado QT.
REVISÃO SISTEMÁTICA – COCHRANE LIBRARY 2016
Adjuvant pla�num-based chemotherapy for early stage
cervical cancer (Review)
Cochrane Database of Systema�c Reviews
Falce�a FS, Medeiros LRF, Edelweiss MI, Pohlmann PR, Stein AT, Rosa DD.
REVISÃO SISTEMÁTICA – COCHRANE LIBRARY 2016
Avaliação da eficácia da quimioterapia com pla�na para 
estádio inicial (IA2 e IIA)
→ RT adjuvante vs QT combinada com RT
 • A combinação ↓ significa�vamente o risco de morte (dois ensaios, 
 297 mulheres, OR = 0,56, IC 95%: 0,36 a 0,87) e progressão da doença 
 (dois ensaios, 297 mulheres, HR = 0,47, IC 95%: 0,30 a 0,74), sem 
 heterogeneidade entre os ensaios (I² = 0%). 
A quimiorradiatria
com pla�na 
 Melhora a sobrevida. 
 Diminui risco para recorrência. 
TRATAMENTO POR ESTÁDIOS – INCA 
Estádio IIB, IIIA, IIIB, IVA 
→ A quimiorradioterapia concomitante será feita da mesma 
 forma que para o estádio.
Estádio IVB
→ A quimiorradioterapia, a radioterapia e a cirurgia são 
 consideradas palia�vas.
ESTUDO RETROSPECTIVO 2004 - 2008
INTERNATIONAL JOURNAL OF CANCER – JAPÃO, 2017.
QT sistêmica Radiação pélvica QT simultâneavs vs
→ Examinou mulheres subme�das a histerectomia radical para 
câncer cervical com câncer de colo do estágio clínico IB-IIB com 
metástases de linfonodos pélvicos.
ESTUDO RETROSPECTIVO 2004 - 2008
Tumor fatores de risco+
→ QT isolada é insuficiente para e é recomendada a irradiação 
pélvica para quimioterapia sistêmica nesse subgrupo.
JOURNAL OF GYNECOLOGIC ONCOLOGY – JAPÃO, 2017.
→ Eficácia e a toxicidade da quimiorradioterapia baseada em 
paclitaxel mais carbopla�na (TC), seguida de QT de consolidação 
em pacientes com câncer cervical da fase IIIB/IVA.
Os resultados de sobrevivência do grupo que usou paclitaxel 
mais carbopla�na foram significantemente superiores 
ao grupo que usou apenas um agente de pla�na.
JOURNAL OF GYNECOLOGIC ONCOLOGY – JAPÃO, 2017.
O tratamento é seguro e eficaz.
 Requer um estudo randomizado para avaliar a importância 
desta abordagem mul�modal.
?
OVÁRIO
CÂNCER
8 DE MAIO
OVÁRIO
CÂNCER
EPIDEMIOLOGIA
3% de todos �pos 
de câncer feminino.
80% dos tumores 
ovarianos são benignos
(mulheres mais jovens)
5ª causa mais comum 
de óbitos por câncer
em mulheres nos EUA.
20% limítrofes 
e malignos.Por que morrem 
tantas mulheres 
por essa causa?
Idade
SINAIS E SINTOMAS
Geralmente 
assintomá�cos e 
 funcionais.NÃO
 Distensão abdominal.
Sintomas do trato urinário.
Sintomas gastrointes�nais.
Sangramento vaginal.
 Sintomas = mais estágios
 e/ou invasão.avançados
DOR
CLASSIFICAÇÃO - OMS.
Epitélio superficial 
derivado do epitélio 
celômico
Células germina�vas
Estroma do ovário
CARCINOMA SEROSO
→ 40% de todos os casos de câncer de ovário – MAIS COMUM.
→ Mulheres em idade mais avançada (6ª - 7ª décadas).
→ Um pouco mais precoce quando há histórico familiar.
→ Fatores de risco: nuliparidade ou baixa paridade, histórico familiar. 
 mutações hereditárias e disgenesia gonadal na infância.
CARCINOMA SEROSO
→ Fatores de proteção: uso de ACO (40-59 anos) e ligação tubária.
→ Mutação gené�ca:
 • BRCA1 e BRCA2 : risco es�mado de 20% a 60% após os 70 anos.
 • BRCA1: 5% daquelas com menos de 70 anos.
→ Oncogenes mutados:
 • Carcinoma seroso de baixo grau: KRAS ou BRAF, raramente P53.
 • Carcinoma seroso de alto grau: alta frequência P53.
CARCINOMA MUCINOSO
→ Apenas 15% dos tumores mucinosos têm caracterís�cas de malignidade.
→ Apenas 5% desses são primários.
→ Pouco se sabe da patogenia.
→ Fatores de risco:
 • Tabagismo.
 • Mutação do proto-oncogene KRAS (encontrados também nos benignos 
 e limítrofes).
 • Alteração pode ser marcador precoce.
CARCINOMA ENDOMETRIOIDE
→ Aproximadamente 20% de todos cânceres de ovário.
→ Presença de glândulas tubulares.
→ 15% a 30% são acompanhados por carcinoma do endométrio.
→ 15% a 20% coexistem com endometriose( mulheres mais jovens).
→ Mutações:
 • Gene supressor PTEN( presentes na endometriose associada).
 • Oncogenes KRAS e b-catenina.
DIAGNÓSTICO
Ressonância magné�ca
→ Maior acurácia em diagnós�co de malignidade (91%).
Ultrassonografia + Ressonância magné�ca
→ Diminuição dos falsos posi�vos.
Marcadores
→ CA-125:
< 50 anos – alterado em 25% dos casos de tumores malignos.
> 50 anos – alterado em 80% dos casos de tumores malignos.
Resultado maior que 300 u/ml: associados a câncer 
mesmo em pacientes jovens.
Falsos posi�vos:
- Gravidez.
- Endometriose.
- Doenças inflamatórias pélvicas.
- Leiomiomas.
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
ESTADIAMENTO
Estádio I 
→ IA - Tumor limitado a um ovário, cápsula intacta, ausência de 
tumor na super�cie ovariana. Ausência de células malignas no 
líquido de ascite ou no lavado peritoneal.
→ IB - Tumor limitado aos dois ovários, cápsulas intactas, ausência 
de tumor nas super�cies ovarianas. Ausência de células malignas 
no líquido de ascite ou no lavado peritoneal.
 
ESTADIAMENTO
Estádio I 
→ IC - Tumor limitado a um ou aos dois ovários associado a qualquer 
das seguintes caracterís�cas: ruptura de cápsula, presença de tumor 
na(s) super�cie(s) ovariana(s), presença de células malignas no 
líquido de ascite ou no lavado peritoneal.
 
ESTADIAMENTO
Estádio II 
→ IIA - Tumor com extensão ou implantes no útero ou nas trompas de Falópio. 
Ausência de células malignas no líquido de ascite ou no lavado peritoneal.
→ IIB - Tumor com extensão para ou implantes em outros tecidos pélvicos. 
Ausência de células malignas no líquido de ascite ou no lavado peritoneal.
→ IIC - Tumor nos estágios IIA ou IIB. Presença de células malignas no líquido 
de ascite ou no lavado peritoneal.
 
ESTADIAMENTO
Estádio III 
→ IIIA - Metástases peritoneais microscópicas além da pelve (sem tumor 
macroscópico).
→ IIIB - Metástases peritoneais macroscópicas além da pelve com até 2 cm 
de diâmetro.
→ IIIC - Metástases peritoneais além da pelve com mais de 2 cm de diâmetro 
ou metástases em linfonodos regionais.
ESTADIAMENTO
Estádio IV
→ Tumor acomete um ou os dois ovários e apresenta metástases 
à distância. Se houver derrame pleural, deve ser documentada a 
presença de células malignas para confirmar tratar-se de EC IV.
→ .Determinar se é maligno ou benigno
→ Determinar se é sí�o primário ou metastá�co:
 • M etástases mais comuns: colo uterino, apêndice, estômago (Krukenberg) 
 e mama.
Realização de alpingo-ooforectomia unilaterial.→ s
Se for sí�o primário: histerectomia, re�rada da trompa e ovário 
remanescentes, omentectomia, amostragem de linfonodos pélvicos 
e biópsias aleatórias da cavidade abdominal. (30% dos tumores se 
disseminam para linfonodos/cavidade abdominal).
TRATAMENTO
→ Se presença de massas intra-abdominais maciças:
 • Citorredução máxima.
 • Ressecção parcial do intes�no.
 • Esplenectomia.
 • Cirurgia abdominal superior extensa.
Quanto menos visível for o tumor após a cirurgia, melhor é o prognós�co.
A sobrevida muda de 17 meses para 38 meses. Após a cirurgia, u�lizar 
tratamento com pla�na e taxano. Cerca de 70% das mulheres com tumores 
avançados respondem ao tratamento. 40-50% apresentam remissão completa 
com normalizaçao do Ca 125, TC e exame físico. Recorrência de 1-4 anos após 
o final da terapia primária em apenas metade dos respondedores completos.
TRATAMENTO
→ Níveis de Ca 125 elevados geralmente é indicado como 
 1º sinal de recidiva.
→ Recidivas podem ser controladas, porém, não curadas, 
 por QT.
→ A grande maioria das mulheres desenvolve doença 
 refratária à QT, sendo as mais comuns: 
 • Ascite refratária, fraca mo�lidade intes�nal, obstrução ou 
 pseudo-obstrção devido ao intes�no aperistál�co infiltrado 
 pelo tumor. 
→ Realizada cirurgia e RT localizada.
TRATAMENTO
TRATAMENTO
→ Sobrevivência, por estágio, em 5 anos:
• Estágio I (90-95%).
• Estágio II (70-80%).
• Estágio III (20-50%).
• Estágio IV (1-5%).
→ Sobrevivência, por grau histológico, em 5 anos:
• Bem diferenciado (88%).
• Moderadamente diferenciado (58%).
• Fracamente diferenciado (27%).
TRATAMENTO DE TUMORES DE CORDÃO SEXUAL
→ Ressecção cirúrgica.
→ Maioria dos tumores estão confinados no ovário.
→ Metasta�zação e chance de recorrência tumoral baixas.
 • Nesses casos se orienta cirurgia redutora da massa tumoral.
→ Tumores de crescimento lento e rela�vamente refratários à QT, 
 porém, é ocasionalmente u�lizada.
→ Monitorização de recidivas:
 • Substância inibidora Mulleriana (MIS).
 • Alfafetoproteína (AFP).
TRATAMENTO DE TUMORES DE CÉLULA GERMINATIVA
→ Salpingo-ooforectomia unilateral.
→ Geralmente tumores unilaterais (exceto o disgerminoma, 10-15%).
→ Mulheres em período reprodu�vo.
→ Metástases nodais para linfonodos pélvicos e para aór�cos são comuns.
→ QT com bleomicina, etoposídeo e cispla�na (BEP).
→ Na maioria das mulheres, mesmo com estágio avançado, a cura é esperada.
→ Sobrevida em 5 anos é de 100% em estágios iniciais e de 6% em estágio III.
→ Tumor altamente sensível à RT, porém, causa infer�lidade na maioria.
→ U�lizar BEP após ressecção cirúrgica incompleta está associada a sobrevida 
 de dois anos livre da doença de 95%.
Agradecemos pela atenção de todos.
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