STC - artigo de revisão

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Vol. 9 No. 2, 2005 Síndrome do túnel do carpo 117ISSN 1413-3555
Rev. bras. fisioter. Vol. 9, No. 2 (2005), 117-122
©Revista Brasileira de Fisioterapia
SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO
Karolczak, A. P. B.,1 Vaz, M. A.,1 Freitas, C. R.1 e Merlo, A. R. C.2
1Escola de Educação Física, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil
2Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul,
Porto Alegre, RS, Brasil
Correspondência para: Ana Paula Barcellos Karolczak, Laboratório de Pesquisa do Exercício (ESEF-UFRGS), Rua
Felizardo, 750, CEP 90690-200, Porto Alegre, RS, e-mail: anapbk@pop.com.br
Recebido: 30/1/2004 – Aceito: 14/4/2005
RESUMO
Introdução: A síndrome do túnel do carpo (STC) é a neuropatia de maior incidência no membro superior e consiste na compressão
do nervo mediano no interior do túnel do carpo. Atualmente, essa alteração neuromuscular tem atingido um número de pessoas
cada vez maior, principalmente trabalhadores que desempenham atividades de intensa movimentação do punho. Uma série de estudos
tem procurado investigar a fisiopatologia, o diagnóstico e o tratamento para a STC. No entanto, os mecanismos neuromusculares
envolvidos em seu desenvolvimento ainda não são totalmente compreendidos, o que dificulta um diagnóstico mais sensível e capaz
de detectar inclusive a presença de dupla compressão (coluna cervical e túnel do carpo), assim como o tratamento adequado. Objetivos:
Em função disso, os objetivos desta revisão de literatura são revisar os principais estudos que descrevem a fisiopatologia da STC,
os principais métodos de seu diagnóstico e as principais formas de seu tratamento e apontar possíveis lacunas nessa área de estudo
e os aspectos que ainda necessitam de um maior aprofundamento.
Palavras-chave: síndrome do túnel do carpo, fisiopatologia, diagnóstico, tratamento.
ABSTRACT
Carpal tunnel syndrome
Background: Carpal tunnel syndrome is the most common neuropathy of the upper limbs, and consists of compression of the median
nerve within the carpal tunnel. This neuromuscular disorder is affected increasing numbers of people, especially workers who perform
activities with repetitive wrist movements. Many studies have sought to investigate the pathophysiology, diagnoses and treatment
for this syndrome. However, the neuromuscular mechanisms involved in its development are still not fully understood. Diagno-
sis that is more sensitive and also capable of detecting the presence of double compression (cervical column and carpal tunnel),
along with appropriate treatment, is thus made difficult. Objective: To review the principal studies in the literature that have de-
scribed the pathophysiology of this syndrome; to review the principal diagnostic methods and types of treatment; and to indicate
possible gaps in this field of study and the aspects of this condition that still require deeper investigation.
Key words: carpal tunnel syndrome, pathophysiology, diagnosis, treatment.
INTRODUÇÃO
O homem é o produto de três características funda-
mentais: um grande cérebro, a postura ereta e as mãos
manipulativas.1 A mão tornou-se o principal instrumento por
meio do qual o homem atua e transforma o mundo à sua volta.
Para cumprir esse papel, a mão apresenta uma estrutura
complexa, responsável por atividades que requerem precisão
e fazem com que ela esteja sujeita a lesões que podem levar
à incapacidade funcional.
Dentre as lesões que podem atingir o membro superior,
a síndrome do túnel do carpo (STC) é a neuropatia de maior
incidência. Ela consiste na compressão do nervo mediano
quando passa pelo túnel do carpo.2,3,4
Os principais sintomas relacionados à STC são dor
noturna com queimação, parestesia e atrofia tênar. Como
conseqüência, têm-se limitação de atividade e incapacidade
para o trabalho.
O diagnóstico preciso é difícil e consiste em exame
físico,5 em que são avaliados os sinais e sintomas (costuma-
se observar a presença de dor noturna e o teste de Tinel
positivo), e teste eletroneuromiográfico (ENMG). O critério
ENMG é baseado na demonstração de redução ou bloqueio
da condução nervosa. No entanto, 10%-50% de todos os
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pacientes com sintomas típicos podem apresentar valores
de condução nervosa e motora normais quando esse método
é utilizado.6
Em relação ao tratamento, há duas opções: o tratamento
conservador4 ou o cirúrgico.7 Embora a literatura favoreça
a cirurgia,8 ela geralmente não está indicada em casos de
lesão por esforço repetitivo (LER)/distúrbio osteomuscular
relacionado ao trabalho (DORT).
A comunidade científica tem concordado que as
alterações musculoesqueléticas, quando relacionadas ao
trabalho, têm alcançado proporções epidêmicas.9 Dentre essas
alterações pode-se destacar a STC. Tendo em vista a incapa-
cidade gerada por essa síndrome e suas conseqüências
socioeconômicas, torna-se fundamental seu estudo. Os
objetivos deste trabalho são revisar a literatura específica
sobre a fisiopatologia, seu diagnóstico e seu tratamento e
apontar possíveis lacunas e direções futuras.
Fisiopatologia da Síndrome do Túnel do Carpo
Estudos epidemiológicos identificaram os fatores de
risco para STC. Apesar de não haver consenso, estes são
predominantes: sexo feminino, obesidade, índice de massa
corporal (IMC) alto, idade acima de 30 anos, atividade motora
repetitiva (correlação não completamente estabelecida) e
algumas patologias sistêmicas.10,11
Entre as causas clínicas citadas podem ser encontradas
alterações que justificam o aumento de volume das estruturas
presentes no interior do túnel do carpo, o qual é responsável
pela compressão nervosa.
Além dos aspectos abordados, a STC pode ser
classificada como ocupacional quando o trabalho é considerado
um fator de risco, principalmente em trabalhadores que
executam movimentos repetitivos.9,12 Uma interação entre dois
ou mais desses fatores pode levar ao desenvolvimento da STC.
O processo de instalação da STC por trabalho repetitivo
pode ocorrer em decorrência de lesões agudas e crônicas
no sistema musculoesquelético. A lesão aguda pode ser
traumática ou por instalação de fadiga muscular, que ocorre
quando o nível de força aplicada é baixo, mas considerado
acima da capacidade adaptativa do sistema muscular. As
lesões crônicas são conseqüências de sobrecargas musculoes-
queléticas a longo prazo.13
Uma nova visão sobre o desencadeamento dos DORTs
foi proposta como sendo relacionada a um tipo especial de
fadiga chamado fadiga de baixa freqüência (FBF), que parece
acometer as fibras de contração lenta (ou tipo I). Há evidências
de uma relação entre movimentos repetitivos e a instalação
de FBF, uma vez que foi demonstrada a existência de FBF
em exercícios repetitivos de desvio ulnar do carpo durante
um dia simulado de trabalho, com pico de FBF em torno
de quatro horas após movimentos repetitivos submáximos.
Entretanto, a FBF não permaneceu até o dia seguinte, fato
que foi associado à carga de trabalho muito reduzida.14
Também foi observada a existência de FBF em exercícios
repetitivos de flexão de punho durante um dia simulado de
trabalho, com queda de 54 + 19% no índice da FBF, compa-
rado ao valor inicial. O índice de FBF permaneceu abaixo
dos níveis de controle 16 horas após encerrado o dia simulado
de trabalho, demonstrando que a FBF ainda estava presente
no início do segundo dia. O acúmulo da FBF no dia seguinte
pode ser prejudicial e, após cinco dias, pode resultar em
sobrecarga sobre os tecidos, fator de risco para o
estabelecimento dos DORTs de membro superior.15
Posturas estáticas e atividade muscular sustentada têm
sido referidas como as mais importantes contribuições para
os DORT entre usuários de computadores,16 em razão do fato
de as atividades exercidas não estarem relacionadas a cargas
pesadas,mas com cargas leves ou moderadas, porém repetitivas.
Foram descritos cinco possíveis mecanismos envolvidos
no processo da STC: (1) a “hipótese Cinderela”, (2)
microrrupturas de fibras musculares, (3) aumento da pressão
interna do túnel do carpo, (4) redução do fluxo sangüíneo
e (5) alterações metabólicas.17
A “hipótese Cinderela” propõe que o desenvolvimento
da dor muscular crônica está baseado no excesso de uso das
fibras de contração lenta, uma vez que estas são ativadas
primeiro e mantidas durante toda a contração. Algumas
evidências no sentido de acometimento de um tipo de fibra
muscular em pacientes com DORT foram descritas, sugerindo
uma relação com a proporção de fibras musculares rápidas
e lentas.18 Em indivíduos com mialgia foram encontradas
fibras rápidas danificadas (sugerindo dano mitocondrial) no
músculo trapézio superior, fibras lentas também danificadas,
mas em maior quantidade, e níveis reduzidos de adenosina
trifosfato (ATP) e adenosina difosfato (ADP). A hipótese
de aumento na incidência de fibras lentas e de atrofia de fibras
rápidas pode ser decorrente de uma resposta muscular à
circulação prejudicada. Essa hipótese tem suporte no reduzido
conteúdo de ATP e ADP na mialgia.
No entanto, em contrações isométricas do músculo bíceps
braquial, sustentadas em 10% da contração voluntária máxima
(CVM), ocorre uma “rotatividade” de unidades motoras (UMs),
sugerindo um mecanismo protetor do organismo. Assim, a
hipótese de ativação contínua das UMs de contração lenta
não está totalmente validada: é preciso saber se há UMs capazes
de serem ativadas por tempo suficiente para lesionar as fibras
musculares e que permaneçam ativadas em diferentes posturas
e movimentos.19
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UMs no músculo extensor comum dos dedos (ECD),
durante contração voluntária realizada por longo período de
tempo e com baixo nível de esforço, permanecem continua-
mente ativadas por, no mínimo, 25 minutos. Apesar das
freqüentes substituições de UMs, foram observadas UMs
ativas durante todas as fases dos movimentos. Porém, esses
resultados não permitem rejeitar a “hipótese Cinderela” para
o músculo ECD.18
A conseqüência direta da “hipótese Cinderela” é a
instalação de fadiga, que caracteriza o primeiro sinal de uma
hipersolicitação muscular.20 A força mecânica que incide sobre
a UM pode levar à ruptura de miofibrilas e à liberação de
substâncias químicas, induzindo a uma resposta inflamatória.17
A STC crônica resulta de uma inflamação que atinge os
tendões dos músculos flexores dos dedos e/ou a bainha
sinovial, aumentando o volume no interior do túnel,19,21 apesar
de nem sempre ser observada inflamação quando feita a
biópsia.
O segundo mecanismo proposto está relacionado às
forças passivas presentes durante as contrações excêntricas.
Quando essas forças excedem a capacidade de resistência
dos tecidos e o trabalho é mantido podem manifestar-se
microrrupturas de fibras musculares.17
Os três últimos mecanismos estão inter-relacionados
e podem ocorrer simultaneamente. O aumento da pressão
interna, gerada pelo aumento de volume das estruturas
anatômicas, pode acarretar atrito entre os diferentes tecidos,
além de compressão nervosa com alterações estruturais na
região do nervo. A redução do fluxo sangüíneo deve-se ao
bloqueio mecânico que impede a irrigação de chegar até o
local acometido. Em conseqüência, ocorre acúmulo de
produtos metabólicos, que pode contribuir para a fadiga
muscular e para a permanência do processo inflamatório.17
Durante a compressão nervosa, as respostas fisiológicas
das fibras nervosas periféricas lesionadas são redução da
velocidade de condução neural seguida por bloqueio da
condução. As conseqüências desse bloqueio envolvem efeitos
sobre as fibras nervosas eferentes (fasciculação) e aferentes
(dor e parestesia). Três são os estágios descritos para a lesão
isquêmica em neuropatias compressivas: (1) aumento da
pressão interna dos tecidos na região afetada, (2) lesão capilar
com formação de edema e (3) obstrução do fluxo arterial.3
Diagnóstico da Síndrome do Túnel do Carpo
O histórico do paciente é o aspecto mais importante
a ser avaliado durante o exame físico. O quadro inicial da
STC caracteriza-se por queixas sensitivas,22 como sensação
de formigamento intermitente, geralmente acompanhada de
dor.
A distribuição da dor e da parestesia manifesta-se na
região inervada pelo nervo mediano. No entanto, essa
distribuição é variável, uma vez que foi verificado, mediante
questionário, que 21% dos pacientes relataram parestesia
e dor no antebraço; 13,8%, dor no cotovelo; 7,5%, dor no
braço; 6,3%, dor no ombro; e 0,6%, dor na região cervical.
Os sintomas em regiões mais proximais provavelmente estão
relacionados ao fato de a compressão mecânica afetar o nervo
mediano distalmente e proximalmente.23
Alguns sinais freqüentemente utilizados para diagnóstico
de STC: teste de Phalen, teste de Tinel-Hofmann, compressão
do nervo mediano e sinal de fraqueza do músculo abdutor
curto do polegar.5
Esses sinais não parecem ser muito precisos, embora
sejam aceitos para detecção da STC, sendo recomendado
seu uso, exceto dos testes de compressão do nervo mediano
e Tinel-Hofmann, os quais têm boa especificidade mas pobre
sensibilidade.5 Em outras palavras, esses testes produzem
alto número de resultados falso-positivos e falso-negativos,
o que os torna limitados como sinais clínicos24 e devem ser
utilizados em associação ao sintoma de dor noturna e ao teste
ENMG. Em um estágio mais avançado dessa patologia,
manifestações como alterações musculares e proprioceptivas
também podem ocorrer. Por esse motivo, testes de força
muscular bilaterais são indicados na avaliação.3
A hipotrofia tenar é característica das compressões
crônicas. Nota-se, nesses casos, redução das forças de
preensão palmar e de pinça polegar-indicador.22 Dentre as
alterações motoras, ocorrem mudanças na propriocepção,
redução da força muscular e perda do equilíbrio da relação
agonista/antagonista. Essas alterações estão justificadas em
casos crônicos, nos quais outras estruturas estão envolvidas.
Havendo comprometimento motor, pode-se avaliar a
atrofia tenar, a dificuldade ou a impossibilidade de rotação
dos polegares (mãos entrelaçadas, rodar um dedo em volta
do outro) e a diminuição de força de pinça polegar-indicador.20
Para o diagnóstico mais preciso é utilizada a ENMG,
na qual é verificada a velocidade de condução nervosa por
eletrodos de inserção. Esse teste é considerado padrão-ouro
para STC3 e mostra a saúde fisiológica do nervo mediano
através do túnel do carpo. Os parâmetros utilizados nessa
avaliação são latência motora distal, latência sensitiva distal,
latência sensitiva da palma até o punho, estimulação seriada
por meio do punho, comparação de latências sensitivas entre
os nervos mediano e ulnar e entre mediano e radial;
comparação de latências sensitivas entre mediano e ulnar
no dedo anular e eletromiografia.24
O diagnóstico dá-se por meio da comparação da função
do nervo mediano, quando ele passa pela região do punho,
com outro segmento do nervo ou com outro nervo, como
o radial ou o ulnar. O nervo é ativado mediante estimulação
elétrica transcutânea, induzindo um potencial de ação e
despolarização. Os sinais gerados pela estimulação são
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comparados com os valores normais tomados de outra região.3
Há fatores que podem levar a um resultado falso-positivo,
como idade, sexo, obesidade, diâmetro do dedo, patologia
sistêmica associada e temperatura.25
A STC apresenta grande variedade de sintomas
decorrentes de a associação de trauma mecânico e lesão
isquêmica. Apesar de a confirmação da STC ser feita por
meio da ENMG, os achados desta revisão sugerem que ela
nãoapresenta total confiabilidade, daí a necessidade de
associá-la aos sinais e sintomas. Além disso, essa técnica
é invasiva e envolve grande desconforto e dor para o paciente.
As técnicas sensórias, como os testes provocativos, também
não parecem ser as formas mais adequadas de diagnóstico,
sendo necessárias novas pesquisas.
Tratamento da Síndrome do Túnel do Carpo
O tratamento proposto para STC é dividido em
conservador e cirúrgico.20 O tratamento conservador consiste
em fisioterapia e uso de medicamentos. Durante a fisioterapia
são realizadas cinesioterapia e eletroterapia, além de
prescrição de órteses pelo médico. Todas essas medidas devem
estar associadas a mudanças nas atividades de vida diária,
bem como daquelas realizadas no ambiente de trabalho.
Raros são os estudos sobre o uso da eletroterapia em
pacientes com STC. No entanto, foi encontrado um estudo
sobre o uso de ultra-som para recuperação da condução
nervosa em um modelo experimental com coelhos. Após
as aplicações, a amplitude do potencial de ação do músculo
abdutor do polegar obteve aumento significativo, indicando
que a recuperação foi facilitada pelo tratamento. Todavia,
os benefícios dessa técnica ainda necessitam ser estudados
em modelos clínicos.26
A mensuração da pressão do túnel do carpo (mediante
o acoplamento de um cateter a um transdutor de medida de
pressão arterial no interior do túnel do carpo por processo
cirúrgico) mostra que ela diminui após 1 minuto de exercícios
e mantém-se abaixo da pressão de repouso por mais de 15
minutos de medida contínua após o período de exercício.
Os exercícios de movimentação ativa intermitente do punho
e dos dedos reduzem a pressão no interior do túnel do carpo,2
indicando uma vantagem para a prescrição de exercícios.
A execução de exercícios proporciona a resolução dos
sintomas por alongamento da aderência no túnel carpal. Isso
provoca redução da pressão no interior do túnel, do edema
e da área de contato do nervo mediano com o ligamento
transverso, assim como um incremento do retorno venoso.27
O efeito de exercícios de punho e dedos comparado
ao uso de órteses foi avaliado em indivíduos com STC. Ao
final do estudo, os dois grupos obtiveram melhora
significativa, não comprovando a eficácia do protocolo de
exercícios em relação ao uso de órtese.4
A indicação de órteses é uma das formas mais eficazes
de tratamento da STC e seu princípio está baseado na redução
dos movimentos extremos da articulação do punho,28 medida
que pode resultar na diminuição da pressão no interior do
túnel. A posição aproximada mais indicada para redução
da pressão é 2 ± 9º de extensão e 2 ± 6º de desvio ulnar.29
A prescrição desse equipamento está indicada em casos
moderados, com pequeno bloqueio de condução nervosa.
Deve ser usado sempre à noite e durante o trabalho, caso
os sintomas sejam induzidos durante esse período,30 embora
os efeitos observados com o uso durante todo o dia também
sejam positivos.31
Tem sido realizada a associação de exercícios com a
administração de medicamentos, como antiinflamatórios não-
esteróides, diuréticos, vitamina B6 e infiltrações de corticóide,
mas não há confirmação de sua eficácia.32 O tratamento com
injeções de corticóides oferece risco de infecção, ruptura de
tendões, aumento da lesão nervosa e distrofia simpático reflexa.8
Conforme mencionado anteriormente, a STC pode ser
tratada por método conservador ou cirúrgico. A cirurgia é
recomendada quando tratamentos prévios, incluindo
medicamentos e injeções de esteróides intratúnel, falham.
Os critérios de inclusão são os seguintes: parestesia constante
ou intermitente ao longo do trajeto do nervo mediano, teste
de Phalen positivo, distúrbios sensoriais e condução nervosa
anormal. Os critérios de exclusão são: cirurgia prévia para
liberação do túnel, fratura prévia e lesões duplas, como
radiculopatia cervical e polineuropatia.7 De modo geral, a
literatura favorece o tratamento cirúrgico, como pode ser
demonstrado na comparação da eficácia, em curto e longo
prazos, entre órtese e cirurgia para tratamento da STC. Os
pacientes foram avaliados clínica e eletrofisiologicamente
e a liberação cirúrgica resultou em melhor progresso.33
Quanto à realização do procedimento cirúrgico, a
decisão deve ser tomada preferencialmente pelo paciente.
Porém, caso os sintomas e sinais indiquem perda axonal
(como formigamento por mais de um ano) e de sensibilidade,
atrofia muscular ou fraqueza, a cirurgia deve ser indicada.34
Na liberação tradicional, o cirurgião faz uma incisão
de 5 a 6 cm, estendida longitudinalmente em relação à prega
formada pelo punho, e realiza a liberação do ligamento
transverso do carpo sob visualização direta.34 A liberação
do ligamento também pode ser feita por via endoscópica,
esse procedimento apresenta maior risco de lesionar o nervo
mediano, porém o alívio dos sintomas é similar ao procedi-
mento aberto e os pacientes retornam ao trabalho mais cedo.35
Os valores de força de preensão palmar de pacientes
submetidos à cirurgia tradicional retornam aos níveis do pré-
operatório após três meses da cirurgia e melhoram
consideravelmente no período de dois anos após o
procedimento cirúrgico.34
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Na avaliação da velocidade de condução nervosa de
indivíduos com STC que passaram por cirurgia aberta ocorre
melhora clínica e neurofisiológica, entretanto, algum grau
de déficit motor e/ou sensório permanece presente após seis
meses nos casos mais avançados.36
Direções Futuras
De acordo com a literatura, um dos principais problemas
enfrentados por indivíduos acometidos por STC é a perda
de força muscular, conforme evidenciado mediante a revisão
da literatura.2,34 A perda de força muscular e a capacidade
reduzida de ativação elétrica dos músculos afetados pela STC
podem ser evidenciadas por algumas técnicas não-invasivas,
como a mecanomiografia (MMG) e a eletromiografia (EMG).
A MMG é uma técnica não-invasiva que vem sendo
utilizada nas últimas três décadas para o estudo da função
muscular. Ela tem a vantagem, em relação à EMG, de detectar
informações relativas tanto ao comportamento mecânico do
músculo quanto à sua ativação elétrica. A técnica da MMG
é potencialmente utilizada como indicadora de força e as
mudanças nos sinais MMG, durante a atividade, são
dependentes da força de contração e das diferentes estratégias
de recrutamento de UMs utilizadas para manter os diferentes
níveis de força.37
Apesar de os sons/vibrações musculares terem sido
utilizados com diferentes propósitos, pouco se sabe sobre
as alterações que ocorrem nesses sons em decorrência das
diferentes condições patológicas.39 Raros foram os
experimentos que utilizaram a MMG no estudo de lesões
musculoesqueléticas. Esses poucos trabalhos, no entanto,
já indicam haver diferenças no sinal MMG em músculos de
indivíduos portadores de lesões musculoesqueléticas ou
neuromusculares. Em um desses estudos foi detectado que
o pico de freqüência dos sons musculares produzidos por
contrações de músculos com algum tipo de desordem
neuromuscular é significativamente mais baixo do que o pico
de freqüência dos sons produzidos por contrações de músculos
saudáveis.39 Outro experimento sugere que o registro dos
sons musculares produzidos em resposta à estimulação elétrica
artificial pode ser útil no diagnóstico de denervação em estágio
precoce. Esses autores verificaram que as amplitudes dos
sons musculares de pacientes com lesões no nervo perifé-
rico foram menores quando comparadas com aquelas de
pacientes com os músculos contralaterais não-afetados pela
lesão.40
Apesar de as evidências na literatura apontarem para
a MMG como uma ferramenta não-invasiva de fácil utilização
e que pode vir a ajudar no diagnóstico de alterações na função
muscular decorrentes de patologias, não foi encontrado, na
literatura,nenhum estudo sistemático que tenha utilizado essa
técnica com portadores de STC.
Associados a essa técnica, sugere-se o desenvolvimento
de sistemas de medição capazes de detectar, de forma quanti-
tativa, o déficit de força, como, por exemplo, dinamômetros
de preensão em pinça. Além de tornarem as avaliações clínicas
menos subjetivas, esses instrumentos de medida podem ser
úteis para a determinação de padrões normativos indicadores
de lesão.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A STC pode ser considerada, além de um problema de
saúde, também um problema social, tendo em vista os
transtornos físicos e psíquicos decorrentes dela.
Os sintomas e sinais musculoesqueléticos não são as
únicas conseqüências dos desequilíbrios vivenciados pelos
trabalhadores. Outros problemas de saúde estão associados
a essa condição. O trabalho repetitivo pode estar na origem
de alguns transtornos psíquicos ou vice-versa, de forma que
fatores biomecânicos e psicossociais interagem na formação
e na evolução do fenômeno musculoesquelético.
Embora haja vários estudos sobre STC, como foi
descrito neste trabalho, ficou evidente que há necessidade
de um maior número de investigações, inclusive utilizando
novas técnicas de pesquisa e abordando a possibilidade de
dupla compressão (coluna cervical e túnel do carpo), que
possam esclarecer todos os mecanismos envolvidos nessa
patologia e, dessa forma, auxiliar na melhora da qualidade
de vida desses indivíduos.
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