Efeitos do Fumo na Doença Periodontal Profa. Carla

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Efeitos do Fumo na 
doença periodontal
Fumantes bebem e 
alcóolatras fumam
70% dos alcoólatras são 
fumantes pesados
10% da população são 
fumantes pesados
Fumantes são 1,3 x mais 
dispostos a consumir álcool
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Cristóvão Colombo chegou a América em 
1492 - 50 anos depois - cultivo de tabaco em 
Portugal
Mais 50 anos - fumar cachimbo tornou-se um 
hábito em grande parte da Europa
Estudos sobre a planta 1737 - tabaco = 
Nicotiana tabacum
Princípio ativo do tabaco: a nicotina.
1890- nicotina sintetizada em laboratório. 
Fumo: Fator de risco para 
doenças
�Doença cardiovascular
�Doença pulmonar obstrutiva
�Câncer
�Boca
�Garganta
�Esôfago
Fumantes – 7x mais risco
Alcoólatras – 6x mais risco
Fumantes + alcoólatras – 38x 
mais risco
Grossi 2004
No Brasil
• Redução de 20,5%
Número de fumantes caiu de 18,5% em 
2008 para 14,7% em 2013
Homens 19,2%
Mulheres 11,2%
Jovens de 18 a 24 anos – 10,7%
• 10,7% em casa
• 13,5% no trabalho
Fumantes passivos
Região sul – maior número de 
fumantes
www.inca.gov.br/tabagismo
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Fumo e doença periodontal
•Placa e cálculo
•Teoria da placa inespecífica
Estudos antigos associavam doença 
periodontal e fumo devido à má higiene e 
acúmulo de fatores locais
Reconhecimento da DP com causa 
multifatorial e fatores de risco específicos
1990 – reconhecimento do fumo como fator 
de risco para a doença
Fumo – fator de risco 
Independente
Estudos em larga 
escala estabeleceram 
que o fumo aumenta o 
risco de doença 
periodontal severa 2,8x 
comparado a não 
fumantes, 
independente da 
quantidade de placa e 
cálculo
Grossi
2004
Impacto do fumo na DP
Redução do NCI é evidente 
com 10 cigarros/dia
• recessão gengival em 2,3%
• Profundidade de sondagem 0,3%
• Perda de inserção 0,5%
Cada cigarro extra aumenta
Martinez-Canut et al. 1995
Efeito cumulativo do fumo
Efeito do cigarro no periodonto é 
cumulativo e dose-dependente
Quanto mais cigarros/dia e por quanto 
tempo de vida o indivíduo fumou, mais 
severa a perda de inserção
Relação dose-resposta é vista na perda 
óssea alveolar
Aumento do risco de perda dentária em 
70% (Randolph et al. 2001)
Grossi e Zambon 1994
Grossi et al. 1994
Tomar e Asma 2000
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e
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P
m
a
ç
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/a
n
o
Cigarros por dia
Perda de inserção (mm)
1ª cirurgia
Enxerto gengival livre
Paciente fumante 
moderada
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Inicial
Final
2ª cirurgia
Deslize lateral de retalho –
com periósteo ativado
2ª cirurgia
Deslize lateral de retalho –
com periósteo ativado
PO 7 diasPO 7 dias
PO 14 diasPO 14 dias
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Inicial
4m. Após deslize lateral
2m após enxerto livre
Todo tipo de fumo é fator de 
risco para perda de inserção 
e edentulismo
Albandar et al, 2000
Narguilé ou cachimbo d’água
Tabaco consumido através do 
narguilé 
Revisão sistemática dos efeitos 
sistêmicos
Consumidores apresentam 3 a 5 x 
mais chance de desenvolver 
doença periodontal
Akl et al. 2010
Mecanismo 
de 
toxicidade 
do fumo no 
periodonto
� Mecanismos locais e 
sistêmicos associados
� 2550 componentes no 
fumo
� 4000 componentes na 
fumaça
Efeitos do cigarro no periodonto
As substâncias tóxicas do tabaco afetam 
virtualmente cada tipo celular do periodonto
Efeito imunossupressor no hospedeiro 
modificando as relações hospedeiro-parasita
Reduz a mobilidade, quimiotaxia, e 
fagocitose de PMNs
Redução da produção de anticorpos
Mecanismos imunes inatos e adaptativos são 
prejudicados
Alterações vasculares
�Fumantes possuem menor densidade
vascular, lúmen reduzido e aumento da 
espessura epitelial
Kumar et al. 2011
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CHANG Citotoxicidade da nicotina nos fibroblastos
24 horas Efeito citotóxico nos fibroblastos
48% - 86% Inibe o crescimento de fibroblastos 
14 dias Inibe a proliferação dos fibroblastos
Chang et al. 2002
Alterações nos fibroblastos
2 cigarros (G2) Aderência diminuída dos fibroblastos
Gamal e Bayomy 2002
Não fumantes (G1) Aderência normal dos fibroblastos
Interconexões 
planas entre as 
células sobre a 
superfície 
radicular
Interconexões 
planas entre as 
células sobre a 
superfície 
radicular
Células planas 
com extensões 
citoplasmáticas
longas
Células planas 
com extensões 
citoplasmáticas
longas
Ate 19 cigarros (G3) Baixa aderência na superf. 
radicular
Corpo celular oval 
localizado longe da 
superfície radicular
Corpo celular oval 
localizado longe da 
superfície radicular
Mais de 19 cigarros (G4) Falha no crescimento de 
fibroblastos
Células ovais longe 
da superfície 
radicular com 
prolongações 
pequenas
Alterações em células epiteliais
Fumaça de 1 cigarro inibe crescimento 
de células epiteliais gengivais atrávés 
de uma via de apoptose
Rompe a migração das células 
epiteliais – afeta a cicatrização de 
feridas
Semlali et al. 2011
• Células epiteliais 
gengivais 100% 
confluência
• Riscos feitos na 
monocamada
• Setas indicam o 
tamanho inicial 
e final do risco
Semlali et al. 2011
Mucosa oral obtida por engenharia tecidual
Ausência de epitélio após 24h da exposição ao 
cigarro
Semlali et al. 2011
Efeitos do cigarro nas bactérias
Aumenta sua adesão às células epiteliais
Efeito diferencial na colonização bacteriana favorecendo o 
crescimento de Gram -
Diminui o oxigênio permitindo um maior crescimento de 
microbiota anaeróbia e patógenos oportunistas
Tensão de oxigênio na bolsa é menor em fumantes comparado 
a não fumantes e não influenciado pela suficiência de oxigênio 
da gengiva
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Fumo e bactérias periodontais
Chance de 
contaminação 
em fumantes
3,1x mais -
A.a.
2,3x mais –
Tannerella 
forsythensis
1,5x mais –
P.g
Zambon et al. 1996
Quanto mais cigarros, 
maior chance de se 
infectar com bactéria 
da DP
Quanto mais cigarros, 
maior chance de se 
infectar com bactéria 
da DP
Fumo e bactérias periodontais
Pacientes SEM doença 
periodontal que fumaram 5 
ou mais pacotes/ano são 18x
mais susceptíveis a serem 
infectados por 
periodontopatógenos
Fumantes com periodontite
agressiva possuem maiores 
números de Pg. , Tannerella
forsythia e C. recta
Complexo vermelho: P. 
gingivalis, T. forsythensis, T. 
denticola são mais 
prevalentes em fumantes
(Siloah et al. 2000 /
Kamma et al. 1999/ Darby
et al 2000)
GUN Gengivite Ulcerativa Necrosante
Eritema 
linear
Eritema 
linear
Inversão de 
papila
Inversão de 
papila
Pseudo-
membrana
Pseudo-
membrana
Fatores causais
Pobre higiene bucal
Gengivite pré-existente
Fumo
Estresse
FUMO
• Fumantes pesados
Fator predisponente para GUN
Alteração da flora bacteriana
Depressão de linfócitos T
Depressão dos neutrófilos
2ª sessão2ª sessão
InicialInicial
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4ª Sessão 2 dias após 
início do metronidazol
3ª sessão3ª sessão
Fumo e mediadores inflamatórios
Níveis aumentados de TNF-αααα no fluido gengival
Níveis aumentados de elastase neutrofílica, PGE2, MMP-8
Nicotina regula a secreção de PGE2 por monócitos, 
estimulados por lipopolissacarídeos
Maior produção de radicais livres por neutrófilos
Defesa aumentada contra radicais livres na gengiva de 
fumantes sugere inflamação exacerbada nos fumantes
FUMO
Vasoconstricção 
periférica
Isquemia local
Vasoconstricção 
periférica
Isquemia local
Aumento 
organismos 
patogênicos
P.g (LPS)
T. forsythensis
Aumento 
organismos 
patogênicos
P.g (LPS)
T. forsythensis
Doença 
periodontal
Doença 
periodontal
Imunidade reduzidaEspecífica: IgG, IgA
Não específica: 
Diminuição quimiotaxia / 
fagocitose PMNs
Imunidade reduzida
Específica: IgG, IgA
Não específica: 
Diminuição quimiotaxia / 
fagocitose PMNs
Aumento ativação do 
estresse oxidativo
Aumento ativação do 
estresse oxidativo
Ativação da cascata 
inflamatória
TNF-α, IL-1β, IL-6
Ativação da cascata 
inflamatória
TNF-α, IL-1β, IL-6
Efeito 
local
Efeito 
local
Efeito 
sistêmico
Efeito 
sistêmico
% sítios sangrantes
Parâmetros 
periodontais
Avaliação de 380 
pacientes da FOB
Avaliação de 380 
pacientes da FOB
Ragghianti 2003
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Nicotina
Detectada na superfície radicular de fumantes com 
DP
Cotinina (metabólito da nicotina) é encontrada no 
soro, saliva e fluido gengival
Causa redução da proliferação, migração e inserção 
de fibroblastos
Liga-se e é internalizada por fibroblastos alterando o 
metabolismo celular, síntese de colágeno e secreção 
de proteína
Efeito do cigarro na resposta 
ao tratamento periodontal
Terapia não cirúrgica
•Redução da PS 
•Ganho clínico de inserção
Fumantes tem resposta menos favorável à terapia não 
cirúrgica
•Cessação do hábito de fumar restaura a capacidade reparativa
Resposta de ex fumantes foi semelhante aos não fumantes
Fumantes mantém bactérias como T.f e Pg. Mesmo após 
raspagem
Van Winkelhoff et al. 2001/ Grossi et al 1997 / 
Terapia não cirúrgica associada à 
antibioticoterapia sistêmica
Resultados semelhantes à raspagem somente
• Fumantes 0,7mm menos redução na PS 
Menor redução na profundidade de sondagem 
nos fumantes
Ocorre persistência da inflamação
Persistência de Aa, Pg, Pi e espiroquetas
Soder et al. 1999
Terapia cirúrgica
Reparação prejudicada em fumantes
•Menor redução da PS e menor ganho de inserção
Cirurgias a retalho
•Menor ganho de inserção em até 5 anos de controle
Enxertos com osso liofilizado
•80% de falhas nos tratamentos de furca
•100% dos fumantes apresentam perda de inserção contínua
Regeneração tecidual guiada
•Menor recobrimento e redução da recessão (57%) em fumantes do que 
em não fumantes (78%)
Recobrimento radicular
Enxerto osso bovino + PRP
Fumantes 
1 ano PO
1 ano PO
Não Fumantes 
Todos os parâmetros clínicos e radiográficos 
analisados foram significantemente piores nos 
fumantes
Yilmaz et al. 2010
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Recobrimento de raiz associado a enxerto de tecido conjuntivo em 
não fumantes - Uso de EDTA
Souza et al. 2008
Recobrimento de raiz associado a enxerto de tecido conjuntivo 
em fumantes
Fumantes │Não Fumantes
4 meses (Martins 
2004)
2.3mm │ 1.5mm
6 meses (Silva 2006) 0.74mm │ 0.88mm
6 meses (Erley 2007) 1.72mm │ 1.53mm
6 meses (Souza 2008) 1.53mm │ 1.83mm
12 meses (Silva 2007) 0.70mm │ 0.90mm
12 meses (Andia
2008)
2.00mm │ 1.6mm
24 meses (Silva 2007) 0.72mm │ 0.92mm
24 meses (Andia
2008)
2.4mm │ 1.6mm
Fumantes
0
5
10
15
20
25
Fumantes
Não Fumantes
PROFUNDIDADE DE SONDAGEM
Fumantes │Não Fumantes
4 meses (Martins 2004) 2mm │1.5mm
6 meses (Silva 2006) 1.5mm │1.2mm
6 meses (Souza 2008) 10.2mm │8.8mm
12 meses (Silva 2007) 1.8mm │1.24mm
12 meses (Andia 2008) 3.8mm │2.4mm
24 meses (Silva 2007) 2.0mm │1.42mm
24 meses (Andia 2008) 4.0mm │2.6mm
PERDA DO NÍVEL DE INSERÇÃO CLÍNICA
0
1
2
3
4
5
4 meses 6 meses 12
meses
24
meses
fumantes
não fumantes
Silva et al. 2006
Recobrimento radicular em fumantes
Uso de Tetraciclina Classe I Miller
Fumantes │Não Fumantes
4 meses (Martins 2004) 58% │ 74%
6 meses (Silva 2006) 69% │ 91%
6 meses (Erley 2007) 82% │ 98%
6 meses (Souza 2008) 58% │ 83%
12 meses (Silva 2007) 60% │ 85%
24 meses (Silva 2007) 53% │ 83%
PORCENTAGEM DE RECOBRIMENTO
Fumantes
0
50
100
Fumantes
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Fumantes │Não Fumantes
4 meses (Martins 
2004)
4.5mm │3.3mm
6 meses (Silva 2006) 2.1mm │2.9mm
6 meses (Erley 2007) 4.5mm │4.5mm
6 meses (Souza 2008) 3.23mm │3mm
12 meses (Silva 2007) 2.1mm │2.8mm
12 meses (Andia
2008)
1.5 mm │1.3mm
24 meses (Silva 2007) 2.0mm │2.64mm
24 meses (Andia
2008)
1.5mm │1.3mm
GENGIVA CERATINIZADA
0
1
2
3
4
5
Fumantes
Erley et al. 2006
Recobrimento de raiz associado a enxerto de tecido 
conjuntivo em não fumantes. Classificação I e II de Miller.
Recobrimento de raiz associado a enxerto de tecido 
conjuntivo em fumantes. Classificação I e II de Miller.
Erley et al. 
2006
Erley et al. 2006
Tamanho da Recessão
Porcentagem de 
Recobrimento 
Radicular em 
Fumantes
Nível de cotinina
Fumantes │Não Fumantes
6 meses (Erley 2007) 1.75mm │0.3mm
6 meses (Souza 2008) 1.48mm │0.52mm
6 meses (Silva 2007) 0.84mm │0.22mm
12 meses (Silva 2007) 1.1mm │0.34mm
12 meses (Andia 2008) 1.6mm │0.8mm
24 meses (Silva 2007) 1.28mm │0.5mm
24 meses (Andia 2008) 1.8mm │0.8mm
NÍVEL DE RECESSÃO
Fumantes
0
5
10
15
6
meses
12
meses
24
mesesFumantes
não Fumantes
Andia
2008
Recobrimento de raiz associado a enxerto de 
tecido conjuntivo. Classificação I e II de Miller.
Fumantes
Não fumantesNão fumantes
Pos- operatório de 24 meses
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Implantes
Fumo é associado a falhas em implantes em 
diferentes estágios do procedimento
2,6x mais chances de perder um implante
16,8% de falhas em implantes na região anterior da 
maxila contra 3,6% em não fumantes
Sucesso de 93% em fumantes e 97% em não 
fumantes
• Fumantes – 80% com problemas de cicatrização (perda do implante 
ou do enxerto)
Enxertos ósseos + colocação imediata dos implantes
• Menos falhas que nos fumantes
Protocolo de cessação do fumo até 8 semanas após 
a colocação do implante
Javed et al 2012.
O paciente vai 
ouvir conselhos 
do dentista???
Efeitos estéticos e sociais 
de fumar preocupam 
mais os pacientes e 
devem ser usados como 
motivação
Efeitos na saúde bucal 
como periodontite, 
câncer bucal ou 
cicatrização prejudicada 
são menos conhecidos
Dentistas DEVEM 
aconselhar o paciente a 
parar de fumar quando é 
diagnosticado com 
periodontite ou após 
cirurgias
Os pacientes esperam 
que o dentista os 
aconselhe a parar de 
fumar e estão dispostos a 
seguir seus conselhos
Dentistas DEVEM fazer o 
aconselhamento e 
mostrar os efeitos do 
fumo ao paciente assim 
que apareçam na boca
Terrades et al. 2009