REUMATOLOGIA - Vasculites

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- Reumatologia – 2ª avaliação – 
 
Vasculites 
Fonte: SJT 
 
Por: Helena C. F. L. – M21 – 2017.2 
 
 
 
 
 
• Inflamação e necrose dos vasos sanguíneos 
• Comprometimento difuso  sintomas gerais (febre, astenia, queda do estado geral) 
• Oclusão dos vasos  Isquemia e infarto visceral  Manifestações orgânicas (sinais e sintomas 
neurológicos, disfunção renal, dor abdominal etc.) 
• Como diferenciar entre si? Localização dos vasos, tamanho destes e os aspectos histológicos 
(predomina lesão necrótica ou granulomatosa?) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Mecanismo imunopatológico: Depósito de imunocomplexos circulantes ou formados na parede do 
vaso, com ativação do complemento e consequente inflamação vascular. 
 
• Consequências vasculares: 
o Destruição da parede  perfuração  hemorragia. 
o Lesão endotelial  trombose  isquemia/infarto. 
 
• Características histológicas: 
o Infiltração na parede dos 
vasos por neutrófilos, 
mononucleares e/ou 
células gigantes  não é 
patognomônico de 
vasculites. 
o Necrose fibrinoide 
(destruição de toda a 
parede do vaso). 
o Leucocitoclasia 
(dissolução de leucócitos 
 poeira nuclear). 
 
• Em quem suspeitar? Paciente 
com doença multissistêmica, 
FOI ou sintomas 
constitucionais inexplicáveis; 
sinais e sintomas isquêmicos, 
principalmente em jovens; 
mononeurite múltipla e 
lesões cutâneas suspeitas. 
 
Classificação de acordo com o tamanho do vaso 
envolvido 
Tamanho do vaso Vasculite 
Grande 
Arterite de Takayasu 
Arterite de células gigantes 
Médio 
Poliarterite nodosa 
Doença de Kawasaki 
Pequeno 
Vasculite de hipersensibilidade 
Vasculite de Churg-Strauss 
Granulomatose de Wegener 
Poliangeíte microscópica 
Mecanismos 
Imunidade celular 
(granulomatosa) 
Mecanismos humorais 
(imunocomplexos) 
Arterite de células gigantes 
Arterite de Takayasu 
Granulomatose de Wegener 
Síndrome de Churg-Strauss 
Vasculite isolada no SNC 
Poliarterite nodosa 
Poliangeíte microscópica 
Doença de Kawasaki 
Vasculite de 
hipersensibilidade 
Helena C. F. L. – Medicina – UNIVASF 
POLIATRITE 
NODOSA (PAN) 
SÍNDROME DE 
CHURG-STRAUSS 
(SCS) 
GRANULOMATOSE COM 
POLIANGIÍTE (GPA) 
ARTERITE DE 
TAKAYASU 
ARTERITE DE CÉLULAS 
GIGANTES (ACG) 
Pequenos e médios vasos, 
mecanismos humorais. 
Pequenos vasos, + imunidade 
celular, granuloma 
eosinofílico 
Pequenos vasos, imunidade celular. Grandes artérias (aorta e seus 
ramos principais), imunidade 
celular 
Grandes artérias (pp. a. temporal superficial), 
imunidade celular. 
Arterite temporal, arterite craniana, arterite 
granulomatosa e cefaleia de Horton. 
1º Circulação arterial e não 
forma granuloma. 
Não envolve arteríolas, 
capilares ou vênulas. 
História de atopia, 
eosinofilia (10-60% dos 
leucócitos totais) e 
acometimento pulmonar 
(rinite, DPO e filtrados 
evanescentes no raio x de 
tórax). 
Vasculite granulomatosa necrosante; 
intenso envolvimento do TRS e TRI, 
acometimento renal (glomerulonefrite 
segmentar focal e necrosante). 
 Vasculite granulomatosa, geralmente 
associada à polimialgia reumática. 
H>2-2,5xM; 40-60 anos. Rara; pouca diferença entre 
sexos (H>1,5xM); 38-49 anos. 
Sem diferença entre sexos; 41-50 anos. Rara; mulheres jovens. Mulheres; >50 anos; brancos. Idade é o pp. 
fator de risco. 
Necrose fibrinoide, com lesões 
segmentares, infiltração com 
predomínio de PMN neutrófilos 
(fase aguda) e mononucleares (fase 
crônica). 
Dilatação aneurismática, 
hiperplasia da íntima com 
trombose e oclusão da luz 
vascular. 
Vasculite necrosante de a. de 
médio e pequenos calibres, 
infiltração tissular por 
eosinófilos e granulomas. 
TR: inflamação granulomatosa; granulomas 
necrosantes + vasculite 
granulomatosa/necrosante. 
 
Vasos: vasculite necrosante. 
 
Rins: glomerulonefrite segmentar focal  
glomerulonefrite proliferativa  IR 
 
Granuloma Epiteloide 
Aorta e seus ramos principais; aa. 
pulmonares, femorais, renais, 
mesentéricas, coronarianas e vertebrais. 
Infiltrado linfomonocitário com 
formação de granulomas e às vezes tem 
células gigantes. 
Estágio avançado  Doença 
obliterativa. 
 
Teorias: 
1. Mec. mediado por 
imunocomplexos 
2. Lesão endotelial direta  
liberação de citocinas e 
mediadores de RI 
 
Infecções virais (vírus B, C, CMV, 
HTLV1 e parvovírus B19), doenças 
autoimunes (LES, AR, 
dermatomiosite e síndrome de 
Cogan). 
 
20-30% casos assoc. c/ HBV. 
Causa desconhecida, mas 
liga-se à fenômenos alérgicos. 
Th1: formação do granuloma. 
Th2: produção de IgE e 
eosinófilos. 
Sem relato de predisposição genética c/ 
sistema HLA. 
 
Doença autoimune 
 
Antígeno estranho  RI anômala 
 
Pó de sílica fagocitado por macrófagos  
granuloma e rompe fagossomos  liberação 
lisossomal de proteinase 3 
 
Drogas (propiltiouracil, alopurinol, 
minociclinas): coestimuladores e 
sensibilizadores de células T 
 
Hipersensibilidade Tipo II e Tipo IV 
 
Lavado broncoalveolar  aumento de 
neutrófilos e menor número de eosinófilos; 
ANCA. 
Multifatorial: 
- M. tuberculosis. 
- Componente genético: HLA Classe I 
(B5, B52, B39.2, B15, 63 e 67) 
 
Lesões inflamatórias se originam na 
vasa vasorum. 
Infiltrado inflamatório pp por células T, 
cél. dendríticas, monócitos e 
granulócitos  adventícia e periferia da 
camada média. 
Aumento no nível sérico de IL 6, 8 e 12 
- Infecções virais: Parainfluenza tipo 1, M. 
pneumoniae, C. pneumoniae e Parvovírus B19; 
- Predisposição genética: HLA-DR4; 
- Infiltrado inflamatório vascular: macrófagos, 
LTCD4  mais intenso em torno da lâmina 
elástica interna (onde estão as células gigantes). 
- IL 1 e 6 
Radiações solares + envelhecimento  alteração 
na elasticidade  reação granulomatosa. 
 Raio-x (70%): infiltrados 
segmenta-res transitórios, 
infiltrados nodula-res não 
cavitados bilateralmente ou 
doença intersticial difusa. 
Rx pulmonar: infiltrados pulmonares 
múltiplos e/ou nódulos com elevada 
tendência à cavitação. 
 
 
 
 
 
 
PADRÃO OURO: arteriografia 
convencional  estenose 
vascular, circulação colateral, 
aneurismas. 
RNM  espessamento e inflamação 
da parede dos vasos; trombose 
mural; FALHA em detectar lesões 
pp. no arco aórtico proximal e nos 
ramos aórticos distais (melhor com 
arteriografia). 
USG de a. temporal  edema (espessamento 
hipoecoico), estenose (fluxo aumentado) e 
oclusão (ausência de fluxo). 
 
Suspeita de env. do arco aórtico? 
Angiorresonância. 
Sintomas gerais (febre, perda 
ponderal, mal-estar geral). 
 
NÃO ACOMETE PULMÕES OU 
BAÇO. 
 
Acometimento CV frequente  
angina pectoris, IAM, ICC e 
arritmias. 
 
Env. Cutâneo (pelo menos 50%)  
livedo reticular, púrpura 
palpável, ulcerações, nódulos 
dolorosos e acrocianose, infartos 
nas pontas dos dedos. 
 
TGI  dor abdominal (30%)  
vasculite intestinal  isquemia 
mesentérica  hemorragias, 
perfurações e ocluões. 
Env. Hepático comum nos assoc. 
com HBV e HCV. 
 
Envolvimento renal: geralmente 
secundário à arterite renal. 
60-70% proteinúria, hematúria e 
cilindrúrira  pode ter expressão 
de síndrome nefrítica e/ou IRA. 
 
Poliartrite não deformante, pp. 
grandes articulações. 
Poupa ombros e quadril. 
 
Neuropatia (50-70%)  pp. 
mononeurite múltipla. 
Também pode ter início abrupto de 
acom. sensitivo  envolv. motor. 
Envolv. SNC (20-25% - menos 
frequente)  vasculite difusa  
AVC. Pode gerar convulsões e 
hemiparesias. 
 
Genital  orquiepididimite ou 
prostatite. 
 
 
Sintomas gerais (febre, perda 
ponderal, mal-estar geral). 
 
Asma (pode preceder 5-8anos 
o início da doença sistêmica). 
Relação entre gravidade da 
asma e intensidade da 
eosinofilia periférica. 
Difícil controle de tosse seca, 
sibilos e dispneia. 
Frequente a. pulmonar 
(diferente da PAN) 
 
Acometimento CV frequente 
(50% dos óbitos)  
miocardiopatia restritiva 
(infiltração granulomatosa e 
eosinofílica com fibrose  ICD) 
Infarto  complicação 
frequente e pp. causa de óbito 
nesses pcts. 
 
Acometimento cutâneo (70%)  
nódulos cutâneos e 
subcutâneos  granuloma 
cutâneo de Churg-Strauss 
(biópsia). 
Erupções eritematosas 
maculopapulosas, púrpura e 
livedo reticular. 
 
Gastroenterite eosinofílica – 
diarreia, enterorragia e 
obstrução intestinal. 
 
Envolvimento renal menos 
frequente que na PAN e de 
menor gravidade  
glomerulonefrite necrosante 
focal e segmentar. 
 
Artrite não deformante (20-
50%) 
Sintomas constitucionais (febre, anorexia e 
perda de peso); 
VRS (90%)  rinorreia persistente, obstrução 
nasal, epistaxe, sinusite, rinite, otite média; 
úlceras orais ou nasais  perfuração do septo; 
nariz em sela; estenose subglótica; surdez. 
 
Gengivas em morango, esclerite, episclerite, 
conjuntivite, pseudotumor orbitário 
retroocular. 
 
VRI  sintomático ou assintomático (Rx c/ 
anormalidades em 85%); tosse, dispneia, dor 
torácica, hemoptise. 
Renal  não é precoce, mas ocorre na maioria 
dos casos. Pode haver HAS, edema nefrótico ou 
nefrítico, IR. 
 
Artralgia inespecífica, artrite migratória. 
 
Gangrena dos dedos. 
 
Dermato  púrpuras, pápulas, úlcera. 
 
Doença TGI c/ envolv. Hepático, ascite e 
vasculite intestinal. 
 
 
Ao diagnóstico: 
20%  assintomáticos 
60-80%  sintomas sistêmicos 
ausentes 
 
FASE INFLAMATÓRIA: 
Sinais e sintomas inespecíficos (febre, 
sudorese noturna, adinamia, perda de 
peso, artralgia, carotidínea e mialgia) 
 
FASE VASCULAR: 
Diminuição ou ausência de pulsos, 
claudicações de membros, sopros 
arteriais, diferença de pressão arterial 
entre os membros e manifestações 
isquêmicas abdominais, cardíacas e 
neurológicas. 
 
HAS (93%) refratária ao ttt usual, 
podendo estar associada a hipertensão 
renovascular. 
 
Aa. carótidas ou vertebrais  AVC, AIT, 
tontura, síncope, zumbido ou cefaleia. 
 
Queixas CV: dispneia, angina, IAM, 
palpitações e morte súbita.  maioria 
causado por IAo secundária a dilatação 
aneurismática da raiz da aorta. 
 
Manifestações cutâneas  eritema 
nodoso, pioderma gangrenoso, eritema 
induratum, lesões papulares ou 
ulceradas. 
 
Pulmão  derrame pleural, dispneia, 
hemoptise. 
Forma abrupta ou insidiosa. 
Sintomas gerais (febre, fadiga, anorexia, 
perda ponderal, depressão). 
 
Cefaleia (60-98% - + q. + comum): leve 
intensidade ou grave; dor na r. temporal ou 
occipital; E.F.: espessamento das aa. 
temporal/occipital, dor, hipersensibilidade à 
palpação. 
Pode ter ausência de pulso/sopros na 
topografia da a. 
Casos graves  infartos cutâneos. 
 
Claudicação mandibular (50%)  
SINTOMA + ESPECÍFICO 
 
Sintomas visuais (25-50%): perda da visão 
[amaurose/ hemianopsia/quadrantaopia] 
(neurite óptica anterior/ aa. ciliares 
posterior/a. central da retina), diplopia, 
turvação. 
AVCi, cardiopatia isqueêmica, aneurisma 
aórtico, mononeurites ou 
polineuropatias. 
 
Tosse c/s. escarro, odinofagia e rouquidão. 
 
Idoso com FOO  considerar arterite 
temporal. 
 
Hipotireoidismo (5%). 
Leucocitose, neutrofilia e 
eosinofilia 
Reagentes de fase aguda elevados 
VHS elevado 
Anemia normocrômica normocítica 
Vírus B + (10-30%); Vírus C + 
Hipergamaglobulinemia policlonal 
FR +; C3 e C4 consumidos ou 
aumentados 
FAN + 
p-ANCA (sugestivo de PAN + glmn 
necrosante)  raro 
Urina I 
Aumento de C e U 
ECG com achados de isquemia 
Eosinofilia (>10%) 
IgE elevada 
p-ANCA 
FR + 
Complemento normal 
Urina Tipo I com presença de 
cilindros hemáticos e 
dimorfismo eritrocitário 
 
Fase aguda: 
VHS elevada 
Leucocitose 
Anemia normo normo 
Trombocitose 
C-ANCA (6090%) 
Anemia normo normo, leucocitose, 
trombocitose, elevação de PCR e VHS 
Alterações do sedimento urinário 
(hematúria e proteinúria), cilindros 
celulares 
Elevação de Creatinina 
IR (leve a grave) 
FR (40-50%) 
INESPECÍFICOS 
Reagentes de fase aguda elevados 
VHS elevado 
Anemia normocítica normocrô-
mica com trombocitose 
VHS elevada (>30 em 96% e >50 em 87%) 
PCR (+ sensível que VHS) 
Aumento de haptoglobina, ferritina e 
mucoproteína 
Anemia normocrômica normocítica 
Trombocitose 
Anormalidades em testes de função hepática (pp. 
fosfatase alcalina) 
PADRÃO OUTRO: biópsia da a. temporal 
superficial (ausência de lesão não exclui 
diagnóstico  lesões são segmentares)  pan-
arterite segmentar; adventícia com infiltrado 
mononuclear na junção média/íntima com cél. 
gigantes. 
O lúmen pode estar reduzido  trombos. 
50% não apresentam cél. gigantes. 
 
Critérios de 1990 do 
American College of 
Rheumatology para 
diagnóstico de PAN 
1. Perda ponderal >4kg 
2. Livedo Reticular 
3. Dor ou hipersensibilidade 
testicular 
4. Fraqueza e mialgia 
5. Mononeuropatia ou 
polineuropatia 
6. PAD>90mmHg 
7. C ou U séricas elevadas 
8. Infecção por vírus B 
9. Anormalidades 
arteriográficas, como 
aneurisma ou oclusão das aa. 
viscerais 
10. Amostra de biópsia das aa. 
de pequeno e médio calibres 
contendo neutrófilos 
 
Diagnóstico: 3 critérios. 
 
Confirmação: estudo 
anatomopatológico com 
biópsia cutânea ou muscular. 
Critérios SCS 
1. Asma 
2. Eosinofilia >10% 
3. Mononeuropatia ou 
polineuropatia 
4. Infiltrado pulmonar 
fugaz 
5. Alterações dos seios 
paranasais 
6. Presença de infiltrado 
eosinofílico extravascular 
Tríade clássica: sinusite, nódulos pulmonares 
e glomerulonefrite. 
 
 
 
 
Critérios segundo ACR (1990) 
1. Infiltração nasal ou oral: úlceras 
orais dolorosas ou não ou secreção 
nasal purulenta ou hemorrágica. 
2. Alterações no Raio-x de tórax: 
nódulos, escavações ou infiltrado 
pulmonar. 
3. Anormalidades nos sedimentos 
urinários: hematúria ou cilindros 
celulares. 
4. Presença de infiltrado granulomatoso 
na biópsia: inflamação granulomatosa 
dentro da parede da artéria ou na 
região perivascular ou extravascular de 
uma artéria ou arteríola. 
 
Diagnóstico: 2 
Critérios segundo EMA 
1. Acometimento de VAI: radiografia 
evidenciando nódulos, escavações ou 
infiltrado pulmonar por > de 1 mês ou 
estenose brônquica. 
2. Acometimento de VAS: úlceras 
nasais, secreção nasal purulenta ou 
hemorrágica por > 3 meses, tumor ou 
infiltrado retro-orbital, estenose 
subglótica ou deformidades do septo 
nasal. 
3. Glomerulonefrite: hematúria + 
cilindros OU > 10 hemácias dismórficas 
OU hemátura 2+ OU proteinúria 2+ 
4. ANCA + 
 
Diagnóstico: TODOS 
 
 
Critérios Diagnósticos do ACR 
1. Idade <40 anos 
2. Diminuição dos pulsos 
braquiais 
3. Claudicação de extremidades 
4. Diferença de 10 mmHg na PAS 
de MS 
5. Sopros em subclávias e aorta 
6. Alterações angiográficas de 
aorta e seus arcos principais 
 
Diagnóstico: 3 ou mais 
Critérios de Atividade do NIH 
Sinais e sintomas sistêmicos 
(febre, astenia, perda de peso, 
sudorese, artralgia ou mialgia) 
Aumento do VHS 
Características de isquemia 
vascular ou inflamação 
(claudicação, diminuição ou 
ausência de pulsos, sopro, 
carotidínea, diferença de PA em 
MMSS ou MMII) 
Alterações características na 
angiografia 
 
Critérios de 1990 para 
classificação de ACG do ACR 
1. Início >=50 anos 
2. Cefaleia recente 
3. Anormalidades na a. temporal 
4. VHS elevada (>=50mm/h) 
5. Biópsia arterial anormal 
 
Diagnóstico: 3ou mais 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Inicial: 
Altas doses de corticoides 
 
Comprometimento visceral 
grave ou mononeurite 
múltipla em expansão  
pulsoterapia 
 
REFRATÁRIOS: 
ciclofosfamida (intervalos 
mensais até controle  
intervalos 2-3 meses) 
 
Ca2+, Vit. D e Bifosfonatos  
prevenção de osteoporose 
induzida por corticoides. 
 
PAN+Hep. B  Prednisona em 
altas doses + plasmaferese  
lamivudina 
 
 
 
REMISSÃO? Não.  
MANUTENÇÃO 
Prednisona 9-12 meses  
redução gradativa. 
 
REMISSÂO? Sim.  
ciclofosfamida por um ano. 
Critérios de Remissão 
Queda progressiva da VHS 
Normalização do sedimento 
urinário 
Normalização da função renal 
Regressão e/ou ausência de 
queixas clínicas 
Glicocorticoides 
- Prednisona em altas doses 
(1mg/kg/dia) 
 
Envolvimento de órgãos 
nobres  pulsoterapia 
(1g/dia de metilprednisolona 
por 3 dias) 
 
REFRATÁRIOS: 
Ciclofosfamida EV (6-12 
ciclos mensais) 
 
NÃO USAR BETA-BLOCK NO 
CONTROLE DE HAS 
(ASMA!!!) 
Categorização do EUVAS: 
Localizada, Sistêmica inicial, 
Generalizada (risco à função renal ou de 
outros órgãos, C < 500micromol/L ou 
5,6mg/dL), Grave (IR ou de outros 
órgãos, C>500 ou 5,6), Refratária. 
 
Indução: 
1. Localizada/Sistêmica Inicial: 
Glicocorticoide + Imunossupressor 
(Prednisona + MTX), por 6 meses – 2 anos 
2. Generalizada/Grave: 
Prednisona + Ciclofosfamida, por 3 a 6 
meses. 
Rituximabe (substituir ciclo) 
 
Plasmaferese: 
1. Glomerulonefrite rapidamente 
progressiva 
2. C > 5,8 mg/dL 
3. 7 sessões em dias alternados 
 
Estenose subglótica: 
Dilatação intratraqueal mecânica 
Corticoide intralesional 
(metilprednisolona) 
 
Profilaxia: 
- Pneumocistose: 
Ciclofosfamida/Rituximabe; L<300.  
SMT/TMP 
- Vacinação 
 
Manutenção: 1 ano. 
Corticoides: 
- Prednisona 1mg/kg/dia 
(doses altas até sintomas e VHS 
normalizar) 
 
Imunossupressores: metotrexato, 
ciclofosfamida, azatioprina, 
ciclosporina A. 
 
Micofenolato Mofetil 
 
Agentes anti-TNF (infliximabe) 
 
TTT cirúrgico: hipertensão 
renovascular, grave 
comprometimento das aa. 
carótidas e vertebrais (>70% de 
oclusão), isquemia de 
extremidades e lesão coronariana. 
 
Antiagregantes plaquetários 
(trombose), cálcio (osteoporose), 
controle da dislipidemia. 
Corticoide (melhora evidente em 48h) 
- Amaurose e risco de cegueira  
prednisona em altas doses; pulsoterapia 
com solumedrol. 
 
Após 3 meses: MANUTENÇÃO 
Prednisona 10-15mg/dia por 2 anos 
 
Se não tiver resultado bom: MTX 
 
USO DE AAS em quem não tiver CI  
reduzir complicações isquêmicas tardias 
Sobrevida em 5 anos de 65-
75% com TTT agressivo. 
 
Evolução depende da presença 
e extensão do acometimento 
sistêmico. 
Desfavorável: sobrevida de 5 
anos em 5-10% dos casos 
com TTT inadequado. 
 
TTT adequado sobe para 60-
70%. 
 
Maior causa de morte: 
envolvimento cardíaco (50%) 
com IAM e ICC. 
Depende da extensão da doença e início 
do TTO. 
 
Morte por: falência respiratória, falência 
renal e infecção. 
Sobrevida a longo prazo  80-90%; 
Morte súbita  IAM, AVC, ruptura 
de aneurisma, aneurisma 
dissecante. 
Recidiva é comum (maioria no 1º ano); 
VHS é útil para ver atividade da doença; 
Prognóstico, em geral, bom. 
Complicações graves  rotura de aneurisma 
aórtico, AVC, IAM e cegueira permanente.