Aula de Síndromes cardiovasculares I (valvares)

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Síndromes Cardiovasculares I
Valvares
Propedêutica e Imagenologia II – FAMED – UFMS
Profª Renata B. Portella
Outubro/2016
EPIDEMIOLOGIA no Brasil
70% por febre reumática (cardite reumática)
Faixa etária
Jovens – cardite reumática, valvopatia aórtica, aorta bicúspide congênita
Meia-idade – PVM - segunda causa de IM no Brasil – idade média 50 anos
Idosos – calcificação valvar (aterosclerose - EAo), secundária a cardiomiopatias (IM)
MANEJO
Base do tratamento – a partir do diagnóstico anatômico e funcional - ANAMNESE E EXAME FÍSICO completos
Exames complementares – ECG, radiografia de tórax, ecocardiografia (sopro), cateterismo
Medicamentoso vs intervencionista
ANAMNESE
Sintomas passados e presentes
Resposta a medicações
Comorbidades
Se houve profilaxia para surto reumático e endocardite infecciosa
Limitação para atividades habituais devido aos sintomas
Sintomas de insuficiência cardíaca (dispneia aos esforços, ortopneia, DPN, tosse, chiado, hemoptise, edema periférico, fadiga)
Dispneia aos esforços é o principal indicador de tratamento intervencionista
SOPROS
Acompanhar sequencialmente o sopro
Palpar o pulso simultaneamente
Frêmito indica valvopatia importante
Inocentes
Funcionais (hiperfluxo)
Estenose valvar (fluxo anterógrado)
Regurgitação valvar (fluxo retrógrado)
SOPROS
Características do sopro
Cronologia – sistólico vs diastólico
Foco da ausculta onde é mais audível
Frequência – alta (agudos - diafragma) vs baixa (graves - campânula)
Configuração – platô, decrescendo, decrescendo-crescendo (diamante)
Duração – proto/meso/tele/holossistólico ou diastólico
Qualidade – suave, aspirativo, áspero, rude, ruflar, musical, piado
Irradiação
SOPROS
Intensidade – 1 a 6
1 audível somente com manobras
2 facilmente audível, porém sem irradiação significativa
3 moderadamente alto e com irradiação ampla
4 alto e com frêmito
5 ausculta possível com parte do estetoscópio sobre a pele
6 ausculta com estetoscópio próximo à pele, sem contato
LOCAL DE AUSCULTA
IRRADIAÇÃO
AMPLIFICAÇÃO
EXEMPLO
Base cardíaca
Fúrcula e carótidas
Inclinação do tórax para frente
Pausa expiratória
Insuficiência aórtica
Ápice cardíaco
Axila
Decúbito lateral esquerdo
Insuficiência mitral
Câmaras direitas
Inspiração profunda, sem fechamento da glote, sentado ou em pé
Insuficiência tricúspide
ESTENOSE MITRAL (EM)
Obstrução ao deflúvio atrial – elevação da pressão AE - HAP – sintomas
Etiologia reumática, congênita, infiltrativa, EI, LES, AR, sd carcinoide
Sintomas – palpitações, rouquidão (Sd Ortner), sinais de IVD (estase jugular, hepatomegalia, esplenomegalia, ascite, edema sacral e MMII)
Fácies mitralis (EM mod a grave) – hipertensão venosa cefálica – hiperemia crônica dos maxilares (com ou sem telangiectasias)
ESTENOSE MITRAL
Desvio do ictus cordis para a esquerda se houver IVD
Sopro diastólico, FM, baixa frequência, decrescendo-crescendo, ruflar, pouca intensidade
Estalido de abertura da valva precedendo o sopro - sinal patognomônico de sequela reumática 
B1 hiperfonética
B2 hiperfonética (HAP)
ESTENOSE MITRAL
ECG – sobrecarga AE, sinais de HAP (desvio do eixo para direita, sinais de aumento de câmaras direitas), FA.
Radiografia de tórax – aumento do AE, sinais de HAP (dilatação da artéria pulmonar e das cavidades direitas), congestão pulmonar (linhas B de Kerley).
Teste ergométrico para avaliar capacidade funcional.
REGURGITAÇÃO OU
INSUFICIÊNCIA MITRAL (IM)
Regurgitação sanguínea para o AE durante a sístole ventricular
Primária (PVM, EI, FR, ruptura das cordas tendíneas) vs secundária a outra doença cardíaca (isquemia miocárdica, CMP hipertrófica, IVE sistólica)
Palpitações
Pectus excavatum – Sd Marfan – PVM com IM + IAo + aneurisma de aorta torácica 
INSUFICIÊNCIA MITRAL
Sopro holossistólico, apical, alta frequência, em platô, em jato de vapor, obscurece B1 e B2 (ouve B2 nas bordas esternais superiores), irradia para axila e escápula esquerda
IM consequente a PVM - sopro rude, mesotelessistólico, com Valsalva se torna holossistólico, clique mesossistólico
Ruptura de cordoalha ou de prótese mitral - sopro piante 
INSUFICIÊNCIA MITRAL
IM aguda – sopro pouco audível, protossistólico
IM importante – pode cursar com sopro mesodiastólico mitral por hiperfluxo 
Diagnóstico diferencial com CIV
ECG – sobrecarga de câmaras esquerdas, sobrecarga de câmaras direitas (HAP), área inativa / bloqueio de ramo (comprometimento ventricular)
Radiografia de tórax – aumento das câmaras esquerdas, sinais de congestão pulmonar
ESTENOSE AÓRTICA (EAo)
Obstrução da via de saída do VE
4,5% da população >75 anos
Congênita, valva aórtica bicúspide ou tricúspide calcificada (degenerativa), FR
FR – lesão mitral associada, pacientes mais jovens
Leva à HVE concêntrica – IVE
Sintomas – dor torácica, síncope, dispneia - sobrevida 2-3 anos – morte súbita 
ESTENOSE AÓRTICA
Ictus palpável com um maior número de polpas digitais
Pulso parvus et tardus - ascenso lento e baixa amplitude
Sopro sistólico em FAo/FAo acessório, alta frequência, em diamante, rude
Fenômeno de Gallavardin – irradiação do sopro para o foco mitral, com timbre piante
Clique protossistólico aórtico – valva aórtica bicúspide
ECG – sobrecarga de VE, bloqueio de ramo, BAV
Radiografia de tórax – dilatação pós-estenótica da aorta
REGURGITAÇÃO OU
INSUFICIÊNCIA AÓRTICA (IAo)
Dilatação idiopática da aorta, anormalidades congênitas (valva bicúspide), calcificação, FR, EI, HAS, degeneração mixomatosa, dissecção da aorta ascendente, Sd Marfan, ...
Evolução lenta e insidiosa
Alto volume sistólico ejetado
Disfunção sistólica do VE e IC
Ictus hiperdinâmico (início e fim rápidos), desviado para baixo e para esquerda, com aumento da amplitude
INSUFICIÊNCIA AÓRTICA (IAo)
Sopro diastólico em FAo/FAo acessório, alta frequência, decrescendo, aspirativo, início coincide com B2, se holodiastólico indica gravidade
Sopro de Austin-Flint – sopro mesossistólico aórtico por hiperfluxo e mesodiastólico mitral por fluxo direcionado para a valva mitral deixando-a semi-fechada durante a diástole ventricular – ouve melhor com a campânula
Aumento da pressão de pulso (PAS-PAD), com PAD baixa
INSUFICIÊNCIA AÓRTICA (IAo)
Pulso carotídeo em martelo d´água ou Corrigan – ascenso rápido e alta amplitude
Dança das artérias – pulsação carotídea ampla
Sinal de Mayne – queda de 15mmHg da PAD com elevação do braço
Sinal de Hill – diferença PAS poplítea e braquial maior do que 60mmHg (nl até 20mmHg)
INSUFICIÊNCIA AÓRTICA
Sinal de Musset – oscilações ântero-posteriores da cabeça sincrônicas com a atividade cardíaca
Sinal de Becker – expansão da íris
Sinal de Müller – impulsões da úvula
Sinal de Quincke – pulso capilar ungueal (ondas de ruborização e descoloração no leito ungueal)
Sinal de Rosenback – impulsão do fígado
Sinal de Gerhard – impulsão do baço
Sinal de Traube (“tiro de pistola”) – sopro nas artérias femorais
Sinal de Duroziez (duplo sopro) – ruído de “vaivém” ao comprimir a artéria femoral levemente com diafragma do estetoscópio
INSUFICIÊNCIA AÓRTICA
ECG – sobrecarga AE e VE, distúrbio da condução intraventricular
Radiografia de tórax – cardiomegalia (dilatação e hipertrofia), congestão pulmonar (forma aguda)
ESTENOSE TRICÚSPIDE (ET)
Principal etiologia – FR
Outras causas – atresia/estenose congênita, tumores AD, sd carcinoide, EI
Rara
Geralmente dupla lesão e associada à valvopatia mitral
Aumento da onda a do pulso venoso jugular
Sopro diastólico em FT, baixa frequência, decrescendo-crescendo (ritmo sinusal) ou decrescendo (FA), ruflar, pouca intensidade
REGURGITAÇÃO OU
INSUFICIÊNCIA TRICÚSPIDE (IT)
Primária (FR, EI, degeneração mixomatosa, sd carcinoide, doenças congênitas)
Secundária (funcional) – mais comum - dilatação do anel valvar tricuspídeo (HAP com sobrecarga de VD, IVE com valvopatia mitral, isquemia de câmaras direitas)
Aumento da
onda v do pulso venoso jugular
Sopro sistólico em borda esternal esquerda inferior, alta frequência, em platô, em jato de vapor, aumenta com a inspiração (sinal de Rivero Carvalho), não irradia para axila
ESTENOSE PULMONAR (EP)
Congênita, Sd Noonan, associado à CIV, tetralogia de Fallot
Causa hipertrofia de VD
Sopro sistólico em FP, alta frequência, em diamante, rude
REGURGITAÇÃO OU
INSUFICIÊNCIA PULMONAR (IP)
Etiologia – HAP, dilatação do anel valvar (Sd Marfan, dilatação idiopática do tronco pulmonar), EI, FR, Sd Carcinoide, PO tetralogia de Fallot, pós-valvoplastia pulmonar por cateter-balão 
Sopro diastólico em FP, alta frequência, decrescendo, aspirativo
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS SOPROS
Valvopatias cardíacas
Comunicação interatrial (CIA) – ruflar diastólico por hiperfluxo tricúspide
Comunicação interventricular (CIV) – sopro de Roger - sopro holossistólico, média frequência, áspero, mascara B1 e B2, quanto menor o orifício mais intenso o sopro, comum ter frêmito, mais intenso na borda esternal esquerda média e inferior, irradia para todo o precórdio, não irradia para axila, aumenta com expiração.
Sopros contínuos - janela aorto-pulmonar, persistência do canal arterial,... 
Sopro de Carey-Coombs – sopro diastólico da cardite reumática aguda
SOPROS INOCENTES
Comuns em crianças e idosos
Não estão relacionados a doenças
Sem alterações ao exame físico cardiovascular (fora o sopro)
Pouco intensos, sem frêmito
Geralmente sistólicos
Sopro de ejeção pulmonar – crianças e adolescentes - mesossistólico, borda esternal esquerda entre 2º e 4º EICs
Sopro de ejeção aórtico – idade > 50 anos – alterações degenerativas – mesossistólico, paraesternal na altura do 2º EICD
Sopro de Still – crianças e adultos jovens – sopro vibratório, protomesossistólico, borda esternal esquerda inferior/ápice, raramente irradia
SOPROS FUNCIONAIS
Estados hipercinéticos
Anemia
Hipertireoidismo
Béri-béri
Febre
Exercício físico
Gravidez
Ansiedade
Sopro mesossistólico pouco intenso
Pulso amplo, pressão de pulso elevada