Amenorréia, resumo

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Amenorréia
A menstruação é um importante marcador biológico na vida da mulher e resultante de uma integração de funções entre o eixo SNC-hipotálamo-hipófise- ovariano e o útero e quando presente serve para indicar à mulher “que ela não se encontra grávida”. 
Portanto, para que ocorra o sangramento menstrual de forma regular, é necessário que a mulher apresente boa função do eixo hipotálamo-hipófise-ovário, e a integridade do trato genital (canalicular). 
O sistema reprodutivo é bastante sensível às variações da normalidade, psíquicas e/ou físicas, que podem ocorrer no funcionamento do organismo humano e os distúrbios menstruais correspondem a um sintoma que pode estar presente em decorrência de várias doenças que, direta ou indiretamente, acometem o eixo hipotálamo- hipófise-ovário-útero.
Definição:
Amenorréia é a ausência ou cessação anormal da menstruação de forma temporária ou definitiva durante o período reprodutivo. 
Classificação:
Amenorréia primária pode ser definida como ausência de menstruação espontânea aos 14 anos em pacientes sem caracteres sexuais secundários ou aos 16 anos em pacientes com desenvolvimento normal dos caracteres sexuais secundários. 
Amenorréia secundária é o intervalo entre menstruações igual ou maior que 180 dias, após apresentar períodos pregressos de fluxos menstruais normais ou anormais, ou ausência de três ciclos consecutivos. A classificação pode ser útil uma vez que as causas mais frequentes de um ou outro tipo são bastante distintas. 
Existem as amenorréias fisiológicas que são decorrentes de situações naturais como a gravidez e lactação. Também merece menção a chamada criptomenorreia ou falsa amenorréia, quando as menstruações ocorrem, porém não se exteriorizam por obstrução canalicular causada por agenesia de porção mulleriana da vagina ou defeito do seio urogenital, como o hímen imperfurado, por exemplo, ficando o material menstrual retido à montante do ponto de obstrução.
A amenorréia pode aparecer de maneira abrupta ou ser insidiosa, precedida ou entremeada por períodos de outros distúrbios menstruais menos severos como a oligomenorreia ou polimenorreia. É considerada uma etapa mais avançada do bloqueio da função reprodutiva na mulher. 
A falta da menstruação pode ter significados importantes do ponto de vista clínico, pois pode ser, como na maioria das vezes, um problema relativamente simples, ou então representar o primeiro sinal de uma doença mais grave. 
Por estas razões, o sintoma amenorréia não pode ser negligenciado e as pacientes que o apresentam merecem atenção médica, pois para o tratamento correto e eficiente da doença causadora do sintoma, torna-se necessária uma investigação cuidadosa de cada caso. Por outro lado, a causa determinante da amenorréia prolongada pode levar a modificações irreversíveis no útero, interferindo de forma definitiva na função reprodutiva. Estas considerações ressaltam o valor da investigação diagnóstica e do tratamento precoces. As amenorréias são relativamente freqüentes nos consultórios e ambulatórios de ginecologia e correspondem a cerca de 5% dos casos atendidos.
Etiologia:
São variadas as causas de amenorréia e diferentes classificações etiológicas têm sido sugeridas. Abaixo está apresentada uma classificação simplificada onde não estão incluídas as pacientes que apresentam ambigüidade genital, que devem ser tratadas à parte.
Nas amenorréias primárias predominam as causas genéticas e de malformações mullerianas e elas correspondem a mais de 2/3 das causas. Já nas amenorréias secundárias as causas hipotalâmicas disfuncionais e a Síndrome dos Ovários Policísticos - SOP correspondem às mais freqüentes. Esta última tem grande importância por suas complicações metabólicas de longo prazo e constituir um grande fator de risco para diabetes e doenças cardiovasculares.
Fisiopatologia (de acordo com a etiologia):
Causas Hipotalâmicas
As amenorréias de causa hipotalâmica são também denominadas neurais ou centrais, e são causadas pela queda na secreção do hormônio liberador das gonadotrofinas (GnRH) pelo núcleo arqueado do hipotálamo. A função ovariana e a regularidade menstrual dependem da estimulação cíclica normal pelas gonadotrofinas hipofisárias que só ocorre em resposta à secreção pulsátil do GnRH pelo hipotálamo. Já a secreção do GnRH é modulada pelo afluxo de múltiplas vias de neurotransmissores e de neuropeptídios, cujas interações são reguladas pelo sistema límbico. Assim, por exemplo, estímulos do meio ambiente poderiam modificar a atividade do sistema límbico, explicando como fatores de natureza psíquica ou emocional contribuiriam na ausência de menstruação.
As condições de amenorréia hipotalâmica são:
 
Puberdade tardia constitucional: é causa comum de amenorreia primária com retardo da puberdade. Pode ser separada em dois grupos: familiar e idiopática. Em ambos, as meninas apresentam imaturidade em relação à idade cronológica; atraso da adrenarca e pubarca (aparecimento de pelos), telarca (aparecimento das mamas) e da idade óssea. No primeiro grupo, há antecedentes familiares desta condição; no segundo, não.
Perda de peso/desnutrição: diferentes síndromes ligadas à perda de peso podem causar amenorreia hipotalâmica. Alguns autores sugerem a hipótese de que exista um peso crítico, com determinada porcentagem de gordura, necessária para a atividade da aromatase, enzima que converte outros hormônios, sobretudo androgênios, em estrogênio, que induzem o amadurecimento do sistema para que se inicie e mantenha a função menstrual. Mulheres com índice de massa corpórea menor que 17 têm alto risco de anovulação e amenorreia. Anorexia nervosa, distúrbio psiquiátrico caracterizado pela autoindução e automanutenção da perda de peso e outros transtornos alimentares não devem ser negligenciados.
Exercícios vigorosos: a amenorreia induzida pelo exercício físico excessivo em geral é secundária e ocorre com frequência variada: de 5% a 20% nas mulheres que praticam exercícios vigorosos, até 40% a 50% nas atletas de elite e profissionais do esporte. Ela é causada pelo aumento da secreção de endorfinas, que diminuem a liberação de GnRH.
Em algumas atletas do sexo feminino, os efeitos sinérgicos do exercício excessivo e da alimentação desordenada causam supressão severa da GnRH, levando a baixos níveis de estradiol. A tríade atlética feminina, conforme definido pelo American College of Sports Medicine, é caracterizada por baixa disponibilidade de energia com ou sem alimentação desordenada, amenorréia e osteoporose.
Estresse emocional: amenorreia que pode ocorrer em mulheres submetidas a estresse emocional. Nesse tópico, é importante lembrar a pseudociese que pode acometer mulheres com intensa vontade de engravidar. Sintomas gravídicos, distensão abdominal, galactorreia, amenorreia e depressão são os achados mais comuns;
Pós-pílula: amenorreia causada pela ação inibitória que as pílulas anticoncepcionais exercem sobre o eixo hipotálamo-hipofisário. A amenorreia pós-pílula foi mais comum até alguns anos atrás, quando eram utilizadas pílulas com doses elevadas de etinilestradiol e progestagênios, capazes de inibir por longo período a atividade hipotalâmica. Atualmente, é condição incomum.
Lesões orgânicas: mais raramente, lesões hipotalâmicas podem ser causadas por anormalidades estruturais do hipotálamo, incluindo linfoma, histiocitose, sarcoidose e cistos/tumores hipotalâmicos, podendo levar a amenorreia tanto primária como secundária.
O hipogonadismo hipogonadotrópico idiopático leva a baixos níveis de gonadotrofina (FSH / LH). Quando isso ocorre com anosmia (dificuldade de perceber odores), é diagnosticado como síndrome de Kallmann, cujos sinais incluem defeitos faciais da linha média, agenesia renal e deficiências neurológicas. A síndrome de Kallmann resulta de uma falha das células GnRH para migrar para o prosencéfalo, um fenômeno associado a mutações nos genes KAL1 , FGFR1 , FGF8 , PROKR2 e PROK2 . A síndrome de Kallmann geralmente ocorre como um distúrbio recessivo ligado ao X causado porum defeito KAL1 .
 
Causas Hipofisárias
A amenorréia primária causada pela hiperprolactinemia é uma condição rara e está associada à supressão da GnRH do hipotálamo e posterior inibição de LH e FSH, função gonadal reprimida e galactorréia.
A síndrome de Sheehan e da sela vazia, bem como outros tumores hipofisários, e os prolactinomas são as causas mais comuns desse tipo de amenorreia. Sendo este último mais comumente observado na amenorréia secundária.
 
- Hiperprolactinemia
A prolactina (PRL) em excesso tem como consequência a elevação dos níveis de dopamina ou o chamado fator inibidor de prolactina. Sabe-se que a dopamina é o principal neurotransmissor que diminui a atividade hipotalâmica, contribuindo assim para a queda do GnRH e, posteriormente, do FSH/LH.
As causas mais comuns de elevação da prolactina são, em ordem de frequência: uso de medicações psicotrópicas; antagonistas dopaminérgicos; tumores hipofisários secretores de PRL (prolactinomas); hipotireoidismo; insuficiência renal.
As manifestações mais comuns da hiperprolactinemia são os distúrbios menstruais (ciclos espaniomenorreicos e amenorreia). A galactorreia, ao contrário do que se imagina, só está presente em cerca de 30% dos casos. Embora a maioria dos prolactinomas esteja representada pelos microadenomas (menores que 1 cm), quando eles apresentam grandes proporções, podem ultrapassar os limites da sela túrcica, levando a alterações no campo visual por compressão do quiasma óptico e outros sintomas resultantes do efeito de massa (cefaleia, neuropatias cranianas). Diante de quadro com hiperprolactinemia, é necessária investigação radiológica da hipófise, de preferência com ressonância magnética ou tomografia, para diagnóstico dos adenomas hipofisários. Como a maioria desses tumores é menor que 1 cm, a radiografia simples tem pouco valor na propedêutica diagnóstica.
Síndrome de Sheehan
Sheehan, em 1938, descreveu a ocorrência de infarto hipofisário e pan-hipopituitarismo após choque por hemorragia obstétrica. Acredita-se que o vasoespasmo das artérias hipofisárias que se segue à hipotensão possa comprometer a perfusão arterial da adeno-hipófise. A extensão do dano hipofisário determina a rapidez com que se inicia o quadro, assim como a magnitude da hipofunção hipofisária. 
As primeiras manifestações da síndrome de Sheehan são a falha na amamentação após o parto e a falha em reassumir as menstruações (amenorreia). As outras manifestações do hipopituitarismo, como hipotireoidismo e hipofunção adrenal, ocorrem nos casos mais graves e podem determinar o óbito.
A deficiência de gonadotrofinas também pode ser ocasionada por traumas (principalmente cranioencefálico) e doenças infiltrativas ou inflamatórias da hipófise, como sarcoidose e hipofisite linfocítica. Normalmente, essa deficiência encontra-se associada com a de outros hormônios hipofisários, caracterizando o pan-hipopituarismo.
 
Causas Gonadais
A amenorréia de causa gonadal decorre da falência ovariana ou de alguns estados intersexuais. Dentre estes, os que têm importância para o estudo da amenorreia são descritos a seguir.
 
Disgenesia Gonadal
É a causa mais comum de amenorréia primária e infantilismo sexual. Nessa síndrome, o cariótipo é variável: 45X, mosaicos, 46XY e 46XX. Caracteriza-se pela presença de gônadas em fita, desprovidas de elementos germinativos, e quadro de hipoestrogenismo, com elevados níveis de gonadotrofinas (FSH e LH), pela ausência de retroalimentação negativa do estrogênio sobre o eixo hipotálamo-hipofisário. As apresentações clínicas são:
 
Síndrome de Turner: dentre as diversas formas de disgenesia gonadal, a síndrome de Turner é bastante comum. A maioria das pacientes apresenta cariótipo 45X ou mosaicos (45X/46XX, 45X/46XY), baixa estatura e estigmas, como pescoço alado, linfedema ao nascimento, múltiplos nevos pigmentados, distúrbios do coração, rins, grandes vasos e tórax em escudo. A maioria tem inteligência normal. 
Deve-se salientar que, como essas pacientes podem apresentar mosaico, o cariótipo deve ser realizado para excluir a presença de qualquer porção do cromossomo Y, pois, nessa situação, está indicada excisão cirúrgica das gônadas, já que qualquer componente medular (testicular) predispõe à formação de neoplasia maligna.
Disgenesia gonadal pura: é caracterizada por cariótipo 46XX ou 46XY (síndrome de Swyer), fenótipo feminino com infantilismo sexual, gônadas em fita, estatura normal e ausência de malformações somáticas.
 
Pseudo-hermafroditismo Masculino
São indivíduos com cariótipo 46XY e fenótipo feminino ou ambíguo. As principais causas são:
 
Deficiência de 17-alfa-hidroxilase: como não há produção dos esteroides sexuais, essa deficiência leva a quadro de hipogonadismo hipergonadotrópico. O cariótipo é 46XY e o útero está ausente. As pacientes com essa deficiência apresentam amenorreia primária, características sexuais secundárias, ou fenótipo feminino ou ambíguo, hipertensão e hipocalemia.
Deficiência de 5-alfa-redutase: a 5-alfa-edutase converte a testosterona em di-idrotestosterona, sua forma mais potente, necessária para a diferenciação sexual masculina normal do seio urogenital e genitália externa. A genitália interna masculina derivada dos ductos de Wolff para se desenvolver, necessita apenas da testosterona fetal. Assim, as pacientes com essa deficiência apresentam cariótipo 46XY, fenótipo feminino ou ambíguo, testículos e ausência de desenvolvimento de estruturas de Müller, em razão do fator de inibição mülleriano. 
As portadoras dessa deficiência enzimática frequentemente apresentam, na puberdade, virilização e ausência de desenvolvimento das mamas, com níveis normogonadotróficos para padrões masculinos, já que os níveis circulantes de testosterona suprimem o desenvolvimento mamário e permitem os mecanismos normais de retroalimentação negativa para o eixo hipotálamo-hipofisário.
Síndrome de insensibilidade aos androgênios: é a causa comum de amenorreia primária. A resistência periférica completa aos androgênios, também conhecida como síndrome de Morris, é causada por mutação no receptor androgênico, impedindo a influência dos androgênios no desenvolvimento de feto cromossomicamente masculino (46XY). 
A paciente apresenta fenótipo feminino, desenvolvimento normal das mamas, pêlos púbicos escassos, vagina em fundo cego e ausência de útero. A resistência androgênica pode ser incompleta, levando a algumas formas com algum grau de resposta androgênica. O tecido testicular ectópico (região inguinal) apresenta risco de transformação neoplásica, que é baixo antes da puberdade. Nesses casos, é necessária a excisão cirúrgica das gônadas na puberdade ou logo após.
 
Entre as Causas Ovarianas, destacam-se a insuficiência ovariana prematura, ou climatério precoce, e a síndrome de Savage.
 
Insuficiência Ovariana Prematura
Cerca de 1% das mulheres têm insuficiência ovariana antes dos 40 anos. Pode ser causa de amenorreia secundária e até mesmo primária. Sua etiologia muitas vezes é desconhecida, mas pode ser secundária à irradiação dos ovários e a alguns tipos de quimioterapia. Também pode haver falência ovariana por processos inflamatórios autoimunes, infiltrativos e infecciosos.
Na maioria das vezes, não se encontra causa definida. Provavelmente, trata-se de anomalia genética que determina número reduzido de folículos primordiais ou atresia folicular acelerada. Eventualmente identificam-se anomalias cromossômicas, como mosaicos 46XX/45X0. Também pode haver causa autoimune, que, algumas vezes, é observada em associação ao comprometimento de outros órgãos, ou com outras doenças autoimunes, como a doença de Addison, diabetes tipo I e tireoidites autoimunes. Outras causas são a destruição de folículos por infecção, como ooforite por caxumba, ou agressão física, radioterapia e quimioterapia.
 
Síndrome de Savage
Pode ser causa tanto de amenorreia primária como de secundária. É caracterizada por elevados níveis de gonadotrofinas, com presença de folículos ovarianos. Esse quadro é resultado da incapacidadede resposta dos ovários à ação das gonadotrofinas. Para o diagnóstico, é necessária biópsia para avaliação histológica, que evidencia a presença de folículos, e exclui causa autoimune, que é caracterizada pela presença de infiltrado linfocitário.
 
Causas Canaliculares
A paciente pode apresentar amenorreia ou criptomenorreia, também chamada de falsa amenorreia, isto é, a menstruação ocorre, mas não se exterioriza, em razão de algum obstáculo.
 
Agenesia Mülleriana
Amenorreia pode ocorrer pela falha de canalização dos ductos de Müller, como no útero rudimentar sólido, ou pela agenesia mülleriana. A síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser é caracterizada por ausência congênita do útero ou útero sólido rudimentar, e ausência dos 2/3 superiores da vagina. É causa relativamente comum de amenorreia primária. O desenvolvimento ovariano é normal, assim como o cariótipo. De herança poligênica/multifatorial, a agenesia mülleriana muitas vezes pode estar associada com anormalidades esqueléticas e do trato urinário, uma vez que os ductos de Müller também determinam a migração dos rins e região sacral.
Outras anomalias müllerianas, como septo transverso, agenesia de vagina (parcial ou completa) e agenesia cervical, representam outras causas de amenorreia primária, ou criptomenorreia.
Os defeitos do seio urogenital, como hímen imperfurado ou septos vaginais, podem causar criptomenorreia por obstrução canalicular. Por não haver eliminação do tecido endometrial e do sangue, esses produtos podem se acumular na vagina (hematocolpo), na cavidade uterina (hematometria), nas tubas uterinas (hematossalpinge) ou até se extravasar para a cavidade peritoneal (hemoperitônio), gerando quadro de dor pélvica variável, frequentemente com exacerbação mensal.
 
Sinéquias Uterinas
A presença de sinéquias intrauterinas, decorrentes de trauma endometrial, pode, ocasionalmente, obliterar a cavidade uterina, determinando amenorreia secundária. O diagnóstico é realizado por histerossalpingografia com padrão de falha de enchimento, ou por histeroscopia. A chamada síndrome de Asherman ocorre após curetagem puerperal ou manipulação do útero, como cesárea ou mesmo miomectomia.
Outros fatores podem causar lesão endometrial, levando à amenorreia, como infecções, particularmente a tuberculose. Outras causas são esquistossomose, infecções secundárias ao uso de DIU e infecções pélvicas graves.
 
Outras Causas
A amenorreia pode resultar de interferências externas ao eixo hipotálamo-hipófise-ovariano, das quais as mais importantes são os fatores hormonais. Quando a interferência não é tão intensa a ponto de causar hipogonadismo, isto é, quando há produção de estrogênios em quantidades suficientes para proliferar o endométrio e este responder positivamente ao teste do progestogênio (ver adiante), teremos o quadro designado genericamente de anovulação crônica, frequentemente causada pela síndrome dos ovários policísticos.
 
Anovulação Crônica Hiperandrogênica / Síndrome dos Ovários Policísticos
O termo anovulação crônica refere-se à arritmia menstrual que resulta de repetidas falhas na ovulação e que se traduz, clinicamente, por amenorréia ou irregularidade no ciclo menstrual. Apesar de poder ser consequência da insuficiência ovariana e de distúrbios centrais, o termo anovulação crônica refere-se às pacientes com produção estrogênica e gonadotrófica assincrônica e que, portanto, não ovulam. Essas pacientes podem apresentar diversos problemas clínicos e têm como característica morfológica os ovários policísticos. 
A síndrome dos ovários policísticos tem sido caracterizada pela associação de alterações morfológicas dos ovários com modificações da esteroidogênese, levando a aumento da secreção de androgênios. É considerada endocrinopatia comum da mulher, acometendo 3 a 20% da população feminina jovem; essa síndrome afeta a condição física e psíquica de sua portadora e a predispõe a risco aumentado de câncer de endométrio e mama, bem como de doenças cardiovasculares.
 
Alterações da Adrenal
Na forma tardia, ou não-clássica, da hiperplasia adrenal congênita, as manifestações androgênicas são menos acentuadas e semelhantes ao quadro da síndrome dos ovários policísticos.
 
Alterações Tireoidianas
As doenças da tireóide ocorrem mais frequentemente em mulheres, e interferem na fisiologia da reprodução. 
No hipotireoidismo de causa central (hipotireoidismo secundário), ocorrem por ação direta na regulação do retrocontrole do FSH, LH e estradiol. 
No hipotireoidismo primário, há aumento do hormônio liberador da tireotrofina (TRH), que é um dos importantes fatores na liberação da prolactina, podendo causar amenorréia. 
No hipertireoidismo, os níveis plasmáticos de estradiol estão aumentados, favorecendo a elevação dos níveis da globulina transportadora dos hormônios sexuais (SHBG). Assim, o clareamento do estradiol fica diminuído, aumentando mais o estradiol plasmático e modificando o retrocontrole hipofisário. Com isso, observa-se elevação nos níveis de LH, que determina anovulação crônica e consequente amenorréia.
Abordagem Diagnóstica:
O princípio básico da abordagem da mulher com amenorréia, por mais irregular que seja a sua história menstrual pregressa, cabe ao médico assistente excluir a possibilidade de uma gravidez.
- Anamnese: perguntar sobre processo puberal, amenorréia associada à lactação, amenorréia associada à sintomas climatéricos, prática de exercícios físicos (tipo, duração, freqüência), estado nutricional, doenças crônicas da tireóide, rins, diabetes, associação com sintomas neurológicos, uso de drogas (ansiolíticos, antidepresivos, metoclopramida, anti-hipertensivos, hormônios esteróides, procedimentos cirúrgicos ou irradiação sobre a pélvis.
Amenorréia primária: O desenvolvimento do peito, os surtos de crescimento puberal e adrenarca estão atrasados ​​ou ausentes em meninas com insuficiência pituitária hipotalâmica. Um fator distintivo no caso de insuficiência ou insuficiência ovariana isolada é que a adrenarca ocorre normalmente, enquanto o desenvolvimento mamário dependente de estrogênio e o surto de crescimento puberal estão ausentes ou atrasados. 
A gravidez pode ser a causa da amenorréia primária. Determinar se o paciente é sexualmente ativo e se ela está usando métodos contraceptivos é importante.
Amenorréia secundária: A amenorréia pode ser devido à gravidez, defeitos anatômicos do trato de saída, distúrbios ováricos e distúrbios pituitários ou hipotalâmicos. Em alguns casos, a causa é funcional, o que significa que o gerador de pulso do hormônio liberador de gonadotrofina hipotálamo (GnRH) encerrou o sistema reprodutivo em seu papel como integrador do estresse metabólico e psicogênico.
Atribuir a perda de regularidade menstrual à um evento de vida estressante recente é tentador; No entanto, essa abordagem pode atrasar a detecção de patologia significativa que pode ter consequências a longo prazo para a saúde. Um estudo mostrou que um terço das mulheres em um grupo de controle relatam um evento de vida estressante significativo no ano anterior.
A gravidez é a causa mais comum de amenorréia. Determinar se o paciente é sexualmente ativo e se ela está usando métodos contraceptivos é importante. Em alguns casos, a própria contracepção hormonal pode ser a causa da amenorréia.
Drogas: Ao tomar o histórico de medicação, considere o seguinte:
— O abuso de drogas como a cocaína e os opióides tem efeitos centrais que podem prejudicar o ciclo menstrual.
— O uso de antiepilépticos está associado à amenorréia.
— O uso de pílulas anticoncepcionais ou outras terapias hormonais pode estar associado a menstruações desordenadas.
Doenças crônicas: A desnutrição e a cirrose associadas ao alcoolismo podem causar perda de regularidade menstrual.
A diabetes tipo 1 e tipo 2 podem estar associadas a menstruações desordenadas.
A doença renal crônica que requer hemodiálise está associada à perda de ciclicidade menstrual e à deficiência de vitamina D, colocando os pacientes em alto risco de perda de densidademineral óssea.
- Exame Físico: observar peso, altura e IMC, caracteres sexuais secundários e malformações genitais, sinais de hiperandrogenismo (hirsutismo, acne, virilização, aumento de clitóris, massa muscular), acantose nigricans (quando acompanhadas de quadros de SOP, são indicativos altamente específicos para a presença de resistência insulínica), sinais de atrofia genital, descarga mamilar (galactorréia-PRL elevada).
O exame físico deve começar com uma avaliação geral do desenvolvimento sexual, estado nutricional e saúde geral.
Na anorexia nervosa, pode-se observar hipotermia, bradicardia, hipotensão e gordura subcutânea reduzida. Outros achados incluem pele amarela (carotenemia) e um índice de massa corporal (IMC) inferior a 18 kg / m2. Em casos de vômitos frequentes, procure possíveis erosões dentárias, reflexo de vômito reduzido, trauma no palato, hemorragia subconjuntival e calos metacarpofalangangais ou hematomas.
Examine os estigmas da síndrome de Turner.
Os achados do exame de pele também podem fornecer pistas para outros distúrbios endócrinos. 
Vitiligo ou pigmentação aumentada dos vincos palmar pode anunciar a insuficiência adrenal primária. 
A pele fina, como o pergaminho, as estrias purpúreas e a evidência de hematomas fáceis podem ser sinais da síndrome de Cushing. 
A pele quente e úmida que irradia calor excessivo pode ser um sinal de hipertireoidismo.
Os grandes tumores hipofisários podem causar cortes nos campos visuais ao invadir o trato óptico.
Examine a presença de cabelo axilar e púbico. Estes são um marcador de secreção de andrógenos adrenais e ováricos. Nos casos de pan-hipopituitarismo, as fontes de andrógeno são baixas e o cabelo púbico e axilar é escasso.
Exame da Mama: 
Avalie o estado do desenvolvimento mamário. A puberdade retardada resulta em seios subdesenvolvidos com pêlos púbicos escassos, enquanto que a disgênese gonadal (por exemplo, síndrome de Turner) resulta em seios não desenvolvidos com crescimento normal do cabelo púbico.
Examine também os seios para a galactorréia. Em alguns casos, a descarga mamária pode ser expressa, mas a condição não é verdadeira galactorréia. Se a descarga é realmente leite, isso pode ser confirmado pela descoberta de glóbulos gordurosos no fluido usando microscopia de baixa potência.
Exame pélvico:
— Nos casos de amenorréia primária com desenvolvimento puberal normal, o exame pélvico pode ajudar a detectar hímen imperfurado, um septo transversal transversal ou aplasia cervical ou uterina. Se o útero é ampliado, a gravidez deve ser excluída.
— A mucosa vaginal fina e pálida com rugas ausentes é evidência de deficiência de estrogênio.
— Medir o clitóris é um método efetivo para determinar o grau de efeito androgênico. O índice do clitóris é o produto dos diâmetros sagital e transversal da glande do clitóris no diâmetro ântero-posterior e transversal. Um índice do clitóris superior a 35 mm2 é evidência de aumento do efeito andrógeno. Um índice do clitóris superior a 100 mm2 é evidência de virilização.
- Exames Complementares:
Os exames complementares devem ser dirigidos na dependência dos sinais e sintomas associados à amenorréia. Considerando o exposto anteriormente, as pacientes com amenorréia primária merecem uma abordagem diferente daquelas com amenorréia secundária tendo em vista as diferenças nas etiologias de ambas.
a) Dosagens Hormonais
Gonadotrofinas:
Dosagem de FSH é muito útil para avaliação da reserva ovariana. Quando acima de 12-20mUI/ml indica baixa reserva folicular ovariana e valores acima de 40mUI/ml sugerem falência ovariana. O LH é pouco sensível às variações da reserva ovariana e não é indicado para tal avaliação.
Prolactina:
As hiperprolactinemias correspondem a uma das principais causas de amenorreia e a dosagem de PRL plasmática deve fazer parte da rotina da investigação das amenorreias secundárias. Raramente está associada à amenorreia primária.
TSH e T4 livre:
Especialmente o TSH deve ser medido nas pacientes hiperprolactinêmicas, tendo em vista o hipotireoidsimo como importante causa de hiperprolactinemia.
Esteroides sexuais:
Estrogênios: As dosagens de estradiol têm pouca utilidade, tendo em vista a grande variabilidade de seus níveis plasmáticos. O exame físico da genitália (trofismo), a colpocitologia hormonal (índice de Frost) ou o teste da progesterona (administração de progestagênios VO por 5 a 10 dias e sua supressão fazem sangrar aquelas pacientes com bons níveis estrogênicos) podem ser indicativos indiretos dos níveis plasmáticos de estradiol.
Progesterona: Não se justifica a dosagem de progesterona plasmática em mulheres amenorréicas. A dosagem de 17OH progesterona está indicada nas pacientes suspeitas de Hiperplasia Adrenal Congênita -HAC, forma não clássica.
Androgênios: Indicada a dosagem de testosterona total e DHEAS nas pacientes com sinais de hiperandrogenismo. Elevações de testosterona indicam, em geral, fonte ovariana, porém a obesidade, quando presente, deve ser levada em consideração na interpretação do resultado já que o tecido gorduroso é importante fonte de testosterona nas mulheres. Já a DHEAS quando elevada indica origem adrenal dos androgênios. Nas pacientes com francos sinais de hiperandrogenismo, sem elevação da T total e DHEAS, justifica-se a medida de Testosterona livre.
Insulina e glicemia de jejum:
A SOP é uma das maiores causas de oligo-amenorreia. Em geral, mais de 60% das pacientes com SOP tem resistência à insulina (RI). Nas obesas este índice pode ultrapassar 90%. A investigação rotineira da RI é recomendada nas SOP obesas. São indicativos de RI a insulina de jejum maior que 10-12 uU/ml; relação G/I < 4,5 ou I/G > 0,19.Também são utilizados alguns índices que utilizam as dosagens da insulina e glicemia de jejum como o HOMA e o QUICKI.
- Exames de Imagem:
Ultrassonografia pélvica:
A ultra-sonografia pélvica pode identificar anormalidades congênitas do útero, cervix e vagina, ou ausência desses órgãos. No entanto, um relatório de ausência do útero na ultra-sonografia nem sempre significa que o paciente não tem útero. 
Na amenorréia primária em associação com estados com déficit de estrogênio, o útero pode estar subdesenvolvido e pode não ser facilmente visível no momento da ultra-sonografia para examinadores menos experientes. Com a substituição adequada do estrogênio, ele pode atingir o tamanho normal. 
A ultra-sonografia pélvica pode ser útil na determinação da morfologia ovariana também. No entanto, na maioria dos casos de amenorréia sem acesso a andrógenos, a informação obtida com ultra-sonografia ovárica não altera o manejo clínico.
Ressonância magnética:
A RM da hipófise e do hipotálamo é frequentemente indicada na avaliação da amenorréia. Solicite imagens especificamente da área hipotalâmica / pituitária, em vez de um estudo de todo o cérebro. Isso obtém maior resolução. A RM é indicada nas seguintes circunstâncias:
— Dores de cabeça associadas ou cortes de campo visual.
— Profunda deficiência de estrogênio com amenorréia de outra forma inexplicada.
— Hiperprolactinemia.
— Gonadotropinas elevadas no cenário de níveis de estradiol sérico marcadamente elevadas.
A colpocitologia hormonal (Índice de Frost) ainda tem seu lugar na propedêutica endócrina em ginecologia. Por exemplo, presença de células das camadas profundas (basais e parabasais) significa epitélio atrófico, independente dos níveis de estradiol plasmático.
Tratamento:
O tratamento é determinado pela etiologia da amenorréia e pelos desejos do paciente. Idealmente, o tratamento deve ser direcionado para corrigir a patologia subjacente. 
— No caso de anormalidades do trato de saída (por exemplo, hímen imperforado), a cirurgia pode ser indicada. 
— Em outros casos, corrigir a patologia subjacente deve restaurar a função endócrina ovariana normal e prevenir o desenvolvimento de osteoporose.
— Os agonistas da dopamina são eficazes no tratamento da hiperprolactinemia. Na maioria dos casos, este tratamento restaura a função endócrinaovariana normal e a ovulação.
— A terapia de reposição hormonal é necessária para atingir o pico de densidade óssea em pacientes cuja patologia subjacente não pode ser revertida para restaurar a função endócrina normal.
— Mulheres com evidência de hiperandrogenismo e menstruações desordenadas têm muitos outros problemas médicos que devem ser abordados (por exemplo, SOP com diabetes associada e hipertensão).
— A terapia com gonadotropina ou o uso de terapia com hormona de liberação de gonadotrofina pulsátil (GnRH) pode ser necessária para induzir a ovulação em pacientes com infertilidade cuja patologia subjacente não pode ser revertida.
Tratamento de causas comuns:
Síndrome dos ovários policísticos: 
— Se a gestação não for desejada, o sangramento de retirada mensal deve ser induzido. Tanto a progesterona cíclica (10-12 dias por mês) quanto os contraceptivos orais podem realizar sangramento de abstinência mensal. 
No entanto, os anticoncepcionais orais usam diferentes mecanismos para controlar outros aspectos da SOP. Os contraceptivos orais diminuem a secreção de LH, levando a menor produção de andrógenos e melhora na acne e no hirsutismo. Além disso, atrofiam o revestimento endometrial, diminuindo o risco de hiperplasia endometrial e câncer de endométrio.
— Se a gestação for desejada, a metformina é oferecida para melhorar a ovulação. Não há evidências de que a metformina melhore as taxas de nascimento vivo, embora alguns estudos tenham demonstrado que ele esteja associado a uma melhor gravidez clínica. 
Amenorréia hipotalâmica: 
— A amenorréia hipotalâmica é mais comum em pacientes que se exercitam em excesso e / ou têm transtornos alimentares, restrição calórica e estresse psicogênico. A amenorréia hipotalâmica é mais bem tratada usando modificação comportamental e uma abordagem de equipe multidisciplinar, dependendo da causa raiz.
— Depois de corrigir o comportamento que leva a amenorréia hipotalâmica, a maioria das mulheres retoma a liberação pulsátil normal de GnRH e subsequente ciclo menstrual normal.
— As mulheres com anorexia nervosa grave podem não retomar o ciclo menstrual normal após o ganho de peso. Este grupo de mulheres pode precisar de substituição hormonal e monitoramento da densidade óssea. O ganho de peso pode ser o fator mais importante na recuperação óssea. A terapia com gonadotropina pode ser necessária para a concepção.
— Pacientes com amenorréia hipotalâmica causada por exercício excessivo podem se recusar a corrigir ou mudar seu comportamento. Embora controverso, deve-se considerar a correção do seu baixo teor de estradiol, prescrevendo contraceptivos orais.
Hiperprolactinemia:
— A hiperprolactinemia sintomática de uma doença pituitária deve primeiro ser tratada por agonistas da dopamina, como bromocriptina (Parlodel) e cabergolina (Dostinex). Pergolide tem sido associada a anormalidades do valor cardíaco.
— Os macroadenomas também podem ser tratados com agonistas de dopamina inicialmente. Ocasionalmente, lesões maiores que não respondam à terapia médica ou apresentam alterações visuais agudas têm indicação de cirurgia ou quimioterapia.
— Pacientes com hiperprolactinemia associada a medicamentos (por exemplo, antipsicóticos, metoclopramida) devem considerar a interrupção ou troca da medicação causante se possível.
Hipogonadismo hipergonadotrópico:
— Em um paciente que não consegue entrar na puberdade, o hipogonadismo hipergonadotrópico (insuficiência gonadal) é mais frequentemente associado à síndrome de Turner ou a outros distúrbios da disgênese gonadal, como a síndrome de Swyer. Uma deleção de cromossomo X (síndrome de Turner), formação de anel, deleção parcial ou translocação é o diagnóstico mais comum nesta configuração. É necessário um cariotipo para detectar qualquer cromatina contendo Y.
— As pacientes que têm um cromossomo Y têm 25% de chance de desenvolver um tumor gonadal. As gônadas devem ser imediatamente removidas. Estas gônadas não estão funcionando; portanto, a altura e a massa do osso não são afetadas pela presença deles. A terapia de reposição hormonal (TRH) deve ser oferecida para permitir a conclusão da puberdade de forma controlada, semelhante a seus pares, e deve facilitar o desenvolvimento máximo da densidade óssea.
Disfunção da Tireóide:
— Pacientes com hipotireoidismo e hipertireoidismo devem ser submetidos a um tratamento e terapia padrão. O tratamento na maioria dos casos é direto.