Anestesiologia Resumo Avaliação Pré Anestésica

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AVALIAÇÃO E PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO 
 
Cirurgia eletiva: paciente nas melhores condições possíveis. Urgência / emergência: risco de operar < risco de não operar 
 
Objetivos: 
– Coletar informação sobre características físicas e mentais dos pacientes 
– Definir exames pré-operatórios e avaliações médicas complementares pertinentes 
– Orientar quanto aos procedimentos e obter consentimento informado 
– Tornar cuidados perioperatórios mais eficientes 
 
1) Anamnese e exame físico: 
2) Exames pré-operatórios 
3) Avaliação do risco cirúrgico 
4) Medicação de uso contínuo e Dietas 
5) Profilaxias 
 
 
1. ANAMNESE E EXAME FÍSICO: 
 
Estado físico ASA (American Society of Anesthesiologist): 
ASA Definição: Exemplos: 
I Não tem nada 
II Doença sistêmica sem limitação 
– HAS controlada, DM sem complicação vascular 
– Anemia, obesidade, gestação, tabagismo 
III Doença sistêmica que limita, mas não incapacita 
– HAS não-controlada, DM com complicação vascular 
– IAM prévio, IrenalC 
– DPOC compensado → Ex: DPOC que impede de andar > 2 quadras 
(esperado para a doença, ou seja, não é incapacitante) 
– Obesidade mórbida 
IV Doença sistêmica limita e incapacita 
– DPOC descompensado 
– ICC descompensada 
– Angina instável 
V 
Paciente moribundo, morredor 
(É bem provável que não resista à cirurgia) 
– Dissecção aguda de aorta 
– AVE hemorrágico com HIC 
VI Paciente com morte cerebral (doador de órgãos) 
 
** Sempre que a cirurgia for realizada de emergência, acrescenta-se o sufixo E → Ex: ASA IIE 
Mallampati: visualização até 
 
Palato duro Úvula (base) Úvula Fáuces Pilares Epiglote 
IV III II I 0 
** Fáuces = transição da boca para faringe, incluindo parede e lúmen 
 
Pontos relevantes: 
– Intercorrências anestésicas: náuseas/ vômitos, despertar demorado, agitação, hipotensão 
– História familiar: hipertermia maligna, rigidez, anormalidades de colinesterase, porfiria, anemia falciforme 
– Uso prévio de halotano 
– Tabagismo: ↓resposta imunológica, indução enzimática, ↑acidez e volume gástricos, ↓cicatrização, VAS irritáveis (a tubo, sonda) 
Suspensão antes da cirurgia: 
• > 8 semanas = complicações PO semelhantes a quem nunca fumou 
• ≥ 4 - 6 sem = ideal 
• 48 horas = ↓carboxiHb ao nível normal, abole estimulação CV pela nicotina, melhora transporte mucociliar, ↑disponibilidade de O2 
• Se não conseguir suspender pelo menos 48 horas antes, suspender somente no dia!! 
 
(Desvia curva de dissociação 
da Hb para D) 
 
 
2. EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS 
 
Os exames pré-operatórios são válidos por 6 meses e a consulta pré-anestésica por 3 meses 
 
a. PACIENTE SEM DOENÇAS: 
 
Idade: Homem: Mulher: 
6 m - 30 anos Nenhum Ht, beta-hCG? 
30 - 40 anos Ht, ECG Ht 
40 - 64 anos Ht, ECG, Glicemia Ht, ECG 
65 - 74 anos Ht, ECG, Cr, Glicemia Ht ou Hb, ECG, Cr, Glicemia 
≥ 75 anos Hb, Ht, ECG, Cr, Glicemia, RX tórax Hb, Ht, ECG, Cr, Glicemia, RX tórax 
 
 
b. PACIENTE COM COMORBIDADES (qualquer idade): 
 
Diabetes mellitus: Ht, Hb, Cr, ECG, Na, K, Glicemia 
Doença cardiovascular: Ht, Hb, Cr, ECG, RX tórax 
Doença pulmonar: ECG, RX tórax 
Tabagismo (> 20 cigarros/dia): Ht, Hb, RX tórax 
Doença renal: Hb, Cr, Ureia, Eletrólitos 
Uso de diuréticos: Eletrólitos 
Doença hepática: TP, KTTP, TGO, TGP, Fosfatase Alcalina 
História de sangramento: Ht, Hb, TAP, KTTP, Plaquetas, Tempo de sangramento 
 
** SABISTON: Não há nenhum exame obrigatório, tem que individualizar: exames conforme o paciente e o tipo de cirurgia: 
a. Com relação ao paciente: 
Idade: Exames: 
< 45 anos Nada 
45 - 55 anos ECG para homens 
55 - 70 anos ECG + hemograma 
> 70 anos ECG + hemograma + eletrólitos + glicemia + função renal (uréia/creatinina) 
 
b. Com relação à cirurgia: 
– Hemograma, eletrólito, função renal, glicemia → Se cirurgia de grande porte 
– Coagulograma → Se neurocirurgia ou cirurgia com estimativa de perda sanguínea > 2 litros 
– Raio-X de tórax → Se cirurgia cardíaca, torácica ou oncológica 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Graus de recomendação (todos com nível de evidência C) - II Diretriz de Avaliação Perioperatória da SBCardiologia: 
** Indicações extras ou diferenças segundo ASA e SAESP 
 
1) HEMOGRAMA: 
 
I. História de anemia, doenças hematológicas e doenças hepáticas 
Suspeita clínica de anemia ou doenças crônicas associadas à anemia 
Cxs de médio e grande porte (previsão de sgto e necessidade de transfusão) 
IIa. > 40 anos 
III. Assintomático 
 
** ASA: extremos etários 
** SAESP: prematuros, < 6 meses e ≥ 75 anos, QT, CA, nefropatias, uso de anticoagulantes, > 20 anos/maço 
procedimentos vasculares 
Leucograma se doenças do SNC, leucemias e RT 
 
2) ECG: 
 
I. História / exame físico sugestivas de doença CV 
Episódio recente de dor torácica isquêmica ou considerada de alto risco no algoritmo ou pelo médico assistente 
DM 
IIa. Obesidade 
> 40 anos 
III. Assintomático + procedimento de baixo risco 
 
** SAESP: doença pulmonar, renal, tireoidiana, do SNC e RT 
 
3) RAIO X DE TÓRAX: 
 
I. História ou propedêutica de doenças cardiorrespiratórias 
IIa. Cxs de médio e grande porte (principalmente torácicas e abdominais) 
> 40 anos 
IV. Assintomático 
 
** ASA: considerar se tabagismo, IVAS recente, DPOC, doença cardíaca 
** SAESP: asma / DPOC debilitante com mudança nos sintomas ou crise há ≤ 6 meses 
tosse produtiva, ≥ 75 anos, RT, neoplasia, > 25 anos/maço 
 
4) CREATININA: 
 
I. Nefropatia 
DM 
HAS 
IC (se não houver um resultado deste exame nos últimos 12 meses) 
Insuficiência hepática 
Cxs de médio e grande porte 
IIa. > 40 anos 
III. Assintomático 
 
** SAESP: ≥ 75 anos, doenças CV, doenças do SNC, uso de diuréticos / digoxina, QT/ RT 
URÉIA também 
 
5) TAP E KPTT: 
 
I. Uso de anticoagulantes 
Insuficiência hepática 
Distúrbios de coagulação / história de sangramento 
Cirurgias de médio e grande porte 
 
 
III. Assintomático 
 
** ASA: disfunção renal 
** SAESP: leucemias, procedimentos vasculares 
 
6) ECOCARDIOGRAMA 
 
I. Suspeita de valvopatias com clínica importante 
Pré-operatório de transplante hepático 
III. Outros pacientes 
 
** SAESP: cardiopatias isquêmicas, sopros (diastólicos sempre) 
 
** Ainda conforme protocolo usado no H. Cajuru: 
 
A) ECOCARDIOGRAMA: também indicado se 
– Insuficiência cardíaca sem avaliação prévia da função ventricular 
– Operações de alto risco 
– Pré-operatório de cirurgia bariátrica 
– Obesidade grau 3 
 
B) CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO MIOCÁRDICA OU ECOCARDIO DE STRESS: 
– Pacientes com estimativa de risco intermediário de complicações + cirurgia vascular 
– Pacientes com estimativa de risco intermediário de complicações + cirurgias de risco intermediário 
– Baixa capacidade funcional + operações de risco intermediário e alto 
 
C) TESTE ERGOMÉTRICO: 
– Pacientes com estimativa de risco intermediário de complicações + cirurgia vascular. 
– Pacientes com estimativa de risco intermediário de complicações + cirurgias de risco intermediário 
 
7) URINA I: 
 
** ASA: procedimentos urológicos, sintomas do TU 
** SAESP: uso de diuréticos, procedimentos genitourológicos, DM, nefropatia, ITU recente 
 
8) GLICOSE / HbA1c: 
 
** SAESP: ≥ 75 anos, doenças do SNC, uso de esteróides 
 
9) ALBUMINA: 
 
** SAESP: ≥ 75 anos, doenças hepáticas 
 
10) TGO / FA: 
 
** SAESP: hepatopatias, exposiçãoà hepatite 
 
 
 
 
SAESP: 
** Valores “aceitáveis”: 
– Hb > 10, Ht = 29 - 57 (♂) e 27 - 54 (♀) 
– Leucócitos = 2.400 - 16.000 
– Plaquetas > 50.000 (> 100.000 se cirurgia da neuro, oftalmo, vascular) 
** ECG: 
a) Fatores de risco para anormalidades: > 65 anos, IC, hipercolesterolemia, angina, IAM, valvopatia grave 
b) Anormalidades: ↑onda Q, infra ST, Mobitz II, bloqueio mais alto, BRE, FA 
Nível de evidência B 
 
 
3. AVALIAÇÃO DO RISCO CIRÚRGICO: 
 
Avaliar o paciente e o tipo de cirurgia, e depois minimizar os riscos. Inclui a avaliação: CV, pulmonar, renal e hepática 
 
AVALIAÇÃO CARDIOLÓGICA - Considerar fortemente se: 
– Pacientes assintomáticos + um dos seguintes: 
• Fibrilação atrial permanente (para avaliar controle do ritmo cardíaco) 
• Grande densidade de arritmias ventriculares isoladas ou com formas repetitivas quando associados à doença cardíaca estrutural 
– Sintomas relacionados a taquiarritmias + um dos seguintes: 
• Síndrome de pré-excitação ventricular (WPW), sendo estas de início e término súbitos, bem definidos, associados ou não a baixo 
débito, sem propedêutica pregressa ou tratamento adequado 
• Crises de início e término súbitos, bem definidas, frequentes, de ocorrência pregressa recente, independente de cardiopatia 
estrutural 
– Sintomas relacionados a baixo débito ou quadro sincopal + um dos seguintes: 
• Cardiopatia estrutural associada a comprometimento da função sistólica VE e/ou isquemia miocárdica 
• Idoso portador de frequência cardíaca basal inferior a 50 bpm 
• BAV de baixo risco no ECG de repouso 
• Bloqueio bifascicular no ECG de repouso 
– Bloqueios: 
• BAV de alto grau: BAV segundo grau tipo II, BAV2:1, BAVT paroxístico, definitivo ou dissociação AV 
• Bloqueio trifascicular 
 
CONTRAINDICAÇÃO da operação não cardíaca: 
Situações nas quais existem informações objetivas de que o risco de complicações cardiovasculares graves, como morte cardíaca, infarto não 
fatal e acidente vascular cerebral, supera o risco de morte pela doença de base. 
 
 
1. Risco cardíaco conforme o paciente – FLUXOGRAMA PARA AVALIAÇÃO PERIOPERATÓRIA 
 
Etapa I - Excluir condições cardíacas agudas: 
 
A operação não cardíaca deve, sempre que possível, ser cancelada e reconsiderada após estabilização cardíaca se: 
– Angina instável 
– IAM 
– Choque cardiogênico 
– Edema agudo dos pulmões 
– Bradiarritmia ou taquiarritmia grave 
 
Etapa II - Estratificar o risco: 
 
a. Índice de risco cardíaco de Goldman: 
Maior risco CV: (B3 ou PVC > 12 cmH2O) > (ritmo não sinusal ou > 5 ESV/min) > emergência > estenose aórtica importante 
 
b. 3 Classes de risco CV (AHA/ACC): 
• Alto = angina instável, ICC descompensada, arritmias significativas, doença valvular grave 
• Médio = angina moderada (graus I a III), IAM prévio, IC compensada, DM, IRenal 
• Baixo = idade avançada, ECG anormal, ritmo não sinusal, AVE prévio, baixa capacidade funcional 
c. Algoritmo do American College of Physicians (ACP): 
 
20 pontos: 10 pontos: 5 pontos: 
 Suspeita de EAO crítica  IAM < 6 meses  IAM > 6 meses 
 Angina Classe IV  Angina Classe III 
  EAP na última semana  EAP alguma vez na vida 
  Cirurgia de emergência  Idade > 70 anos 
  pO2 < 60, pCO2 > 50, K
+
 < 3,0, BUN > 50, Cr > 3,0 ou Restrito ao leito 
  Ritmo não sinusal ou Ritmo sinusal com ESSV no ECG 
  > 5 ESV no ECG 
 
 
Classes de risco: 
≥ 20 pontos = ALTO risco (> 15%) 
0 a 15 pontos = Avaliar número de variáveis de Eagle e Vanzetto para discriminar os riscos baixo e intermediário: 
– Idade > 70 anos 
– História de angina 
– DM 
– Ondas Q no ECG 
– História de ICC 
– História de infarto 
– Alterações isquêmicas do ST 
– HAS com HVE importante 
 
Etapa III - Conduta: 
 
Baixo risco (ACP): Liberado 
Intermediário risco (ACP): Estado funcional de isquemia** → Se < 4 METs + (cirurgia vascular ou de médio risco): 
realizar exames de imagem de acordo com doença de base 
Alto risco (ACP): Sempre que possível, adiar a operação até estabilizar a condição cardíaca 
Se a natureza do risco for isquêmica: cateterismo 
 
** Estado funcional quanto à atividade física (equivalente metabólico - MET): 
 
1 MET 62 (A) = Consumo de oxigênio (VO2) de um homem de 40 anos, com 70 Kg em repouso é de 3,5ml/kg 
a. Excelente (> 7 MET) = Pratica futebol, natação, tênis, corrida de curtas distâncias 
b. Moderada (4 a 7 METs) = Caminhada com velocidade de 6,4 Km/h 
c. Ruim (< 4 METs) = Pouca atividade, caminhadas curtas (2 quadras) com velocidade máxima de 4,8 Km/h 
 
Qualquer ato cirúrgico anestésico vai demandar do coração um gasto em torno de 4 METs, logo: 
• ≥ 4 METs: Liberar para cirurgia. Não precisa estratificar o risco (pode ter DM, cx pode ser grande, etc) 
• < 4 METs: Grande risco cardiovascular. Não pode liberar logo: procurar condições de risco! 
– Paciente de risco: coronariopatia, DM, ICC, IRC, doença cerebrovascular 
– Cirurgia de risco → Todas, exceto oftalmológica, dermatológica, de mamas e herniorrafias 
** Se algum desses fatores, deve-se: 
– Administrar um beta-bloqueador ou 
– Fazer um teste não-invasivo (eco estresse, cintilografia miocárdica), para comprovar a existência ou não de cardiopatia que 
possa descompensar durante a cirurgia 
 
 
2. Risco cardíaco conforme o procedimento – Estratificação de risco cardíaco para procedimentos não cardíacos: 
 
1. Alto (Risco cardíaco ≥ 5,0%) 
– Cirurgias vasculares (aórtica, grandes vasos, vascular periférica) 
– Cirurgias de urgência ou emergência 
2. Intermediário (Risco cardíaco ≥ 1,0% e < 5,0%) 
– Endarterectomia de carótida e correção endovascular de aneurisma de aorta abdominal 
– Cirurgia de cabeça e pescoço 
– Cirurgias intraperitoneais e intratorácicas 
– Cirurgias ortopédicas 
– Cirurgias prostáticas 
3. Baixo (Risco cardíaco < 1,0%) 
– Procedimentos endoscópicos 
– Procedimentos superficiais 
– Cirurgia de catarata 
– Cirurgia de mama 
 
 
Se ≥ 2 variáveis = INTERMEDIÁRIO risco (3 - 15%) 
Se 1 variável = BAIXO risco (< 3%) 
 
 
 
4. MEDICAÇÕES DE USO CRÔNICO E DIETA: 
 
A) MEDICAÇÕES: 
 
 Manter: (inclusive no dia) 
– Anti-hipertensivos → Exceção: diuréticos = suspender no dia! Expoliam vol.: poderiam agravar o quadro de sangramento 
– Corticóide → A suspensão abrupta provoca insuficiência adrenal aguda 
** Resposta endócrino-metabólica ao trauma: resposta normal do organismo, seja ao trauma cirúrgico ou acidental, na qual se 
observa, entre outras coisas, liberação adrenal aumentada de cortisol. Quem faz uso crônico de corticóide não consegue fazer essa 
resposta. Por isso, para esses pacientes, diante do estresse cirúrgico/acidental não só deve-se manter o corticóide usado, como 
também administrar hidrocortisona EV durante a cirurgia e nas 24 - 48 horas seguintes (mimetizando a resposta) 
– Insulina → Deve ser mantida, porém, em dose mais baixa, ex: 
• NPH: fazer 
2
/3 da dose habitual na noite anterior à cirurgia + 
1
/2 da dose na manhã da cirurgia 
– BZD 
 
 Suspender: 
– Anti-agregantes plaquetários → AAS = suspender 7 - 10 dias antes. Clopidogrel = suspender 5 dias antes. 
• Modificação em 2011: em paciente que usa AAS por doença coronariana deve-se mantê-lo!!! Pois o beneficio do uso é superior ao 
risco de sangrar um pouco mais durante a cirurgia 
– Anticoagulante oral (ex: varfarina (Marevan, Coumadin) → Suspender 3 - 5 dias antes e acompanhar o RNI 
• Operar quando RNI ≤ 1,5 
– AINEs (inibidores reversíveis da cox-1: interferem na função plaquetária) → Suspender 1 - 3 dias antes 
– Hipoglicemiantes orais → Suspender no dia!!! 
** Clorpropamida, glimepirida (sulfoniluréias): suspenderpelo menos 48 horas antes (meia-vida muito longa)! 
– Tamoxifeno, raloxifeno → Suspender 1 - 4 semanas antes 
– Estrogênio → Suspender 4 semanas antes 
– Fitoterápicos: 
• Ginkgo biloba (planta medicinal) → Suspender pelo menos 36 horas antes (interfere na função plaquetária) 
• Extrato de alho, ginseng, ômega-3 → Suspender 7 dias antes 
• Kawa-kawa, echinacea, hipérico (erva de São João), confrei, chaparrol, raiz valeriana, efedra (ma huang) 
 
B) DIETA: jejum de pelo menos 
 
2 - 4 horas para líquidos claros (água, suco de fruta sem polpa, chá claro, bebidas istotônicas, refrigerantes, café) 
4 horas para leite materno 
6 horas para refeições leves (torradas e líquidos transparentes) 
8 horas para alimentos sólidos e leite 
** Preferível 8 horas de jejum absoluto se DM, obesidade ou neuropatia 
 
5. PROFILAXIAS: 
 
A) Profilaxia Antibiótica: 
 
 Evita infecção do sítio cirúrgico (ferida operatória), que geralmente se dá por germes da pele: cocos G+ (principal = S. aureus) 
 Indicada conforme o grau de contaminação de uma ferida: 
 
1. Limpa 
– Definição: não há penetração em nenhum trato corporal do paciente (respiratório, genitourinário, TGI) 
– Ex: neurocirurgia, cirurgias cardíacas cirurgias ortopédicas, herniorrafia inguinal (sem falha técnica), tireoidectomia 
– Não se faz ATB profilaxia: ↑ custo e risco de contaminação por bactérias resistentes 
– 2 exceções: 
1. Uso de corpo estranho → Ex: cirurgia de Lichtenstein (usa tela), cirurgia ortopédica com colocação de próteses 
2. Cirurgias cardíacas e neurocirurgias → Situações nas quais uma infecção seria catastrófica 
2. Limpa-contaminada (Potencialmente Contaminada) 
– Definição: penetra algum trato corporal de forma controlada = na ausência de inflamação e sem extravasar o conteúdo 
– Ex: colecistectomia por colelitíase (não por colecistite!) → VLP = tendência a não fazer ATB profilaxia 
 
 
3. Contaminada 
– Definição: penetra algum trato corporal na vigência de inflamação e extravasamento 
– Ex: colecistectomia por colecistite (na ausência de empiema de vesícula e perfuração) 
4. Infectada 
– Definição: já há óbvia contaminação e proliferação bacteriana 
– Ex: ...ite abdominal supurada 
– Conduta: não é ATB profilaxia, mas ATB terapia!!! 
 
** Conduta limpa-contaminada e contaminada: (corresponde às principais situações de ATB profilaxia) 
– ATB adequado em mais de 95% dos casos: Cefazolina (Kefazol) 30 mg/Kg EV 8/8h por 24 horas (cefalosporina de 1ª geração) 
– Se cirurgia em cólon (rico em anaeróbio e BGN), usar: metronidazol + aminoglicosídeo (gentamicina) 
** Obs: não se aplica ao resto do TGI (estômago, intestino delgado) 
– Obs: na cesárea se faz ATB profilaxia, no PN não 
– Situações em que há penetração do trato e não se faz ATB profilaxia: passagem de dreno de tórax (pois a FO vai permanecer 
aberta/contaminada o tempo inteiro), traqueostomia 
 
 Quando indicada a ATB profilaxia, infundir o ATB 30 minutos antes da incisão (na indução anestésica) 
 2ª dose (no perioperatório): após intervalo de 2x a meia-vida da droga → Cirurgia abdominal: aprox. 3 horas depois 
 Após a cirurgia: manter intervalo posológico habitual, por no máximo 24 horas 
 
 
B) Profilaxia de TVP: 
 
Para cirurgia de grande porte: enoxaparina (Clexane) 40 mg SC 1x/dia por 28 - 35 dias. Iniciar antes ou logo após a cirurgia.