Noçoes básicas de cirurgia cardíaca

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Noções básicas de cirurgia cardíaca
Mayara Gabrielle barbosa - Fisioterapeuta
histórico
1896: primeiro caso de intervenção cirúrgica. Ludwing Rehn suturou com sucesso um ferimento cardíaco.
1810: drenagens cirúrgicas do pericárdio por Francisco Romero, na Espanha e Baron Jean Dominique Larrey, na França.
Arq Bras Cardiol. volume 66, (nº 1), 1996
É fato conhecido que no Brasil, até fins do século XIX, não eram realizados procedimentos cirúrgicos, a não ser aqueles mais simples, os quais ficavam a cargo do “barbeiro”, “barbeiro-sangrador” ou “cirurgião-barbeiro”, que praticava sangrias e escarificações, aplicava ventosas, sanguessugas e clisteres, lancetava abscessos, fazia curativos, excisava prepúcios, tratava as mordeduras de cobras, arrancava dentes, etc. A grande maioria era constituída de leigos,
incultos e de humilde classe social 3. Mesmo na Europa, a cirurgia era, de forma geral, incipiente nessa época e, em termos de abordagem cardíaca, totalmente inexistente. Em 1882, Theodor Billroth comentou que a realização de pericardiectomia equivaleria a um ato de prostituição em cirurgia
ou frivolidade cirúrgica, afirmando no ano seguinte que todo cirurgião que tentasse suturar uma ferida cardíaca deveria perder o respeito de seus colegas. Não demorou porém, para que Ludwig Rehn, em 1896, obtivesse êxito ao suturar um ferimento de ventrículo direito 4. Na verdade, foi somente há pouco mais que quatro décadas que a cirurgia cardíaca, nos moldes como a conhecemos hoje, começou a se delinear e, desde então, o progresso tem sido vertiginoso. O avanço científico do século XX desmistificou o coração como sede da alma, colocando-o em um patamar hierárquico não muito distante dos demais órgãos do corpo. Iniciou-se assim, a história da cirurgia cardíaca. 
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histórico
Em 1939, Robert E. Gross e John P. Hubbard publicaram, no Journal of the American Medical Association, a ligadura do canal arterial em uma menina de 7 anos.
Em 1944, o Dr. Alfred Blalock, em Baltimore, realizou a anastomose subclávia-pulmonar no tratamento dos casos de Tetralogia de Fallot. 
Arq Bras Cardiol. volume 66, (nº 1), 1996
Em 1939, Robert E. Gross e John P. Hubbard publicaram, no Journal of the American Medical Association, a ligadura do canal arterial em uma menina de 7 anos, medindo 7 mm de diâmetro, usando um único fio de seda número 8. Este acontecimento é considerado como o marco inicial da era moderna da cirurgia cardíaca.
 Em 1944, o Dr. Alfred Blalock, em Baltimore, realizou aquela que seria o segundo e importante marco no desenvolvimento do tratamento cirúrgico das cardiopatias: a anastomose subclávia-pulmonar no tratamento dos casos de Tetralogia de Fallot. Essa cirurgia foi tema de um filme produzido pra televisão nos EUA, aqui foi traduzido seu título para "Quase Deuses". O filme conta a história de como Vivien Thomas, que era negro e não era médico, ajudou a desenvolver o instrumental necessário para cirurgia, tendo inclusive entrado em campo a pedido de Blalock, escandalizando a sociedade e o meio médico na época.
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Cirurgia cardíaca
Nas ultimas décadas, o numero de pacientes com doenças cardiovasculares que necessitam de abordagem cirúrgica tem aumentado de forma significativa. 
Em adultos, as indicações mais comuns são as doenças valvares das artérias coronárias.
Geralmente é indicada quando há uma estimativa de melhor qualidade de vida para os pacientes. 
(Machado, 2008)
(Duarte et al, 2012).
anestesia
Avaliação pré-anestésica:
Objetivos:
Orientar e captar a confiança do paciente;
Determinar condição clínica e o risco anestésico-cirúrgico.
Anestesia Geral
Analgesia
Perda reversível da percepção
Condições satisfatórias para a cirurgia/ Extubação precoce
(Machado, 2008; Sarmento 2013)
Fotos cel
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anestesia
Avaliação pré-anestésica:
Anamnese + Exame físico + Doenças coexistentes + Exames pré-operatórios.
Drogas para terapia da doença isquêmica
(anti-hipertensivas, antiarritmicas, vasodilatadoras)
Drogas para doenças associadas*
Aspirina
Pesquisar alergia medicamentosa
ATENÇÃO
Utilizadas até a manhã do dia da cirurgia
Suspender de 5 a 7 dias antes
(Sarmento, 2013)
Vias de acesso ao coração e grandes vasos
Esternotomia Mediana
Toracotomia anterolateral D/E
Acesso à superfície do coração
Acesso intracardíaco
Instalação da CEC
Mais usada
Retração das glândulas mamárias para cima
Melhor efeito estético
(Regenga, 2012)
Vias de acesso ao coração e grandes vasos
Toracotomia anteroposterior E
Minitoracotomia
Arco aórtico distal 
e 
Aorta torácica dependente
(Regenga, 2012)
Vias de acesso ao coração e grandes vasos
Abdominal
Toracoabdominal
Aorta toracoabdominal
Aorta 
abdominal
(Regenga, 2012)
Circulação extracorpórea
Conjunto de máquinas, aparelhos, circuitos e técnicas mediante as quais se substituem temporariamente as funções do coração e dos pulmões, enquanto esses órgãos ficam excluídos da circulação.
Principal preocupação: perfusão cerebral
Permite ao cirurgião: 
Parar o coração, incisar suas paredes, examinar detalhadamente o seu interior e corrigir lesões sob visão direta.
(Machado, 2008)
1953 a primeira CEC em uma pcte CIA . Os casais John Gibbon e Mary Gibbon
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Circulação extracorpórea
Anatomia cardíaca
Câmaras cardíacas:
Átrio Direito
Ventrículo Direito
Átrio Esquerdo
Ventrículo Esquerdo
Anatomia cardíaca
v
v
Veia Cava Superior e Inferior ⇒ Átrio D ⇒ Válvula Tricúspide ⇒ Ventrículo Direito ⇒ Válvula Pulmonar ⇒ Artéria Pulmonar ⇒ PULMÃO ⇒ Veia Pulmonar ⇒Átrio Esquerdo ⇒ Válvula Mitral ⇒ Ventrículo Esquerdo ⇒ Válvula Aórtica ⇒ Aorta ⇒ PERIFERIA
Circulação extracorpórea
Reservatório
Oxigenador
Pump
O sangue venoso é desviado do coração e dos pulmões ao chegar ao AD do pct, atraves das canulas colocadas em VCS e VCI
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Circulação extracorpórea
Anticoagulação com dose elevada de heparina que prolonga o tempo de coagulação para cerca de 3 a 4 vezes o seu valor normal (administração venosa de heparina que oscila entre 2 e 4 mg/peso). Como o miocardio não é perfundido devido o clampeamento aortico, varias tecnicas são usadas para minimizar injuria isquemica (proteção miocardica atraves de soluções especiais, soluções cardioplégicas para promover a parada eletromecanica do coração e preservar o tecido miocardico). Ao final é retirado as canulas e feito protamina, substancia que reverte o efeito da heparina. Sarmento 2013. 
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Circulação extracorpórea
Complicações:
Hemorragias
Baixo débito cardíaco
Arritmias cardíacas
Insuficiência renal
Insuficiência pulmonar
Complicações neurológicas
(Sarmento, 2013)
Pag 157 e 158 Sarmento 2013
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Cirurgia cardíaca
ADULTOS
Revascularização do Miocárdio
Correções Valvares
Doenças da Aorta
Transplante Cardíaco
Congênita
CRIANÇAS
Paliativas
Corretivas
Doença
Cirurgia
ICO
Revascularização do Miocárdio
Estenose e/ou Insuficiência Valvar
Comissurotomiae/ouplastiae/ou trocas valvares (Ao, Mi,TricePulm)
Aneurisma de VE
Aneurismectomiade VE
Aneurisma de Ao
Correção de Aneurisma de Ao (ascendente ou descendente)
Bentallde Bono
Aneurisma de VE
Remodelamento Ventricular
Endoaneurismorrafiade VE
(Machado, 2008)
CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO
CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO
Indicações: 
(The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology, 2014)
Escolha depende cirurgião, caracteristicas do pcte, leito a ser revascularizado e do calibre da coronaria nativa que se vai anastomar.
A baixa batencia da safena é devido o desenvolvimento de aterosclerose decorrente de processos inflamatorios per o PO que culmina com obstrução e estenose do vaso implantado
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CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO
Enxertos/bypass (venosa e arterial): 
Veia: 
Safena (facilidade de coletá-la, de manipulá-la, > comprimento, < nº vasoespasmos, mas baixa patência
a médio e longo prazo).
Arteriais 
diâmetro compatível com coronárias
dificuldade de dissecar
alta propriedade espástica: afeta perfusão cardíaca 
(Machado, 2008)
Escolha depende cirurgião, caracteristicas do pcte, leito a ser revascularizado e do calibre da coronaria nativa que se vai anastomar.
A baixa batencia da safena é devido o desenvolvimento de aterosclerose decorrente de processos inflamatorios per o PO que culmina com obstrução e estenose do vaso implantado
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CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO
- Torácica Interna ou Mamária interna: 
Maior durabilidade que a safena e por estar próximo ao coração não precisa ser retirada por completo/ Dreno pleural devido invasão do espaço
- Radial: 
boa patência, fácil obtenção e manipulação 
- Ulnar: 
ausência da radial
- Gastroepiplóica: 
irriga parte do estomago e esta abaixo do coração. Casos de reoperação e falhas. Usa na Cx e Cd.
(Machado, 2008)
Foto cel/Maria da Gloria pag 344 e 345
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Cirurgia de revascularização do miocárdio
Irrigação do miocárdio
Irrigação do miocárdio
Tronco Coronário D:
Irriga: 
AD, VD, septo interA e 1/3 posterior do septo InterV.
 Tronco Coronário E:
Irriga: 
- Átrio E, Ventrículo E, 2/3 anteriores do septo Inter Ventricular anterior e partes do Ventrículo D.
Bypass
Cirurgias valvares
Causas mais comuns:
Má-formação congênita;
Febre Reumática;
Infecções bacterianas;
Calcificações;
Doenças isquêmicas
Insuficiência e Estenoses inicialmente são bem toleradas, devido mecanismos compensatórios.
(Machado, 2008)
anatomia valvares
(Machado, 2008)
Cirurgias valvares
Tratamento:
(Machado, 2008)
Anuloplastia
Anel da valva é fixado pela colocação de um anel de metal, pano ou tecido ao redor da valva.
Valvotomia
Folhetos valvares, cordoalha tendinea ou musculo papilar são reconstruídos.
Cirurgias valvares
Prótese Biológica
Prótese Metálica
Materiais biológicos:
-Homoenxertos: valva retiradas de cadáver
-Aloenxertos: tecidos animais, como porco e boi
Materiais artificiais como carbono, metal e/ou sintético
Não necessitam de terapia anticoagulante por tempo prolongado;
Limitações : durabilidade.
Tempo de vida longo (± 30 anos)
Duração: 8-20 anos
Terapia anticoagulante prolongada.
(Machado, 2008)
Cirurgias valvares
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ANEURISMA DE VENTRICULO ESQUERDO
Geralmente é uma complicação do IAM
Aneurisma Verdadeiro
Pseudoaneurisma 
(Machado, 2008)
Cirurgias da Aorta
Aneurisma:
Dilatação da parede da artéria (> 50% em segmento X), relacionada a pressão arterial e sua elasticidade;
Podem ocorrer em todas as porções, mais frequente na porção abdominal;
Maioria assintomática, mas 25-75% apresentam dor torácica. Outros sintomas estão relacionados a compressão de estruturas vizinhas;
Pode evoluir para ruptura.
(Sarmento, 2013)
Cirurgias da Aorta
Aneurisma:
Na Ao ascendente pode afetar Válvula Ao.
Tipos:
Constituinte da parede: verdadeiros (aterosclerose) ou falsos/ pseudo-aneurismas (traumáticos) 
Forma: fusiforme, sacular ou dissecante
Etiologia: degenerativo, micótico, congênito, pós-estenótico e inflamatório.
(Sarmento, 2013)
Cirurgias da Aorta
Correção Cirúrgica
Convencional: com interposição de enxerto.
Endovascular: com implante de endoprótese.
Enxerto Ao
(Sarmento, 2013)
Cirurgia da aorta
Dissecção:
Degeneração de fibras elásticas na túnica média devido lesões hipertensivas
Fluxo sanguíneo redirecionado do verdadeiro lúmen da Ao (em contato com camada íntima) para lúmen falso (entre camada média e adventícia).
Diagnóstico: Rx tórax ou RM
Investigar: dor intensa nas costas ou dor precordial de inicio súbito
(Sarmento, 2013)
Cirurgias da Aorta
Dissecção:
Classificação:
Aguda: dentro de 2 semanas.
Crônica: sobrevivem ao evento inicial e continuam apresentando os sintomas após 2 semanas.
Subaguda: 2 semanas-2 meses.
Localização:
DeBakey
Stanford
(Sarmento, 2013)
Cirurgias da aorta
DeBakey
Stanford
(Sarmento, 2013)
DeBakey: quanto ao local e extensão da dissecção
Tipo I - Origem na aorta ascendente, estendendo-se por toda a aorta.
Tipo II - limitada à aorta ascendente. 
Tipo III - Origem distal à artéria subclávia esquerda acometendo a aorta descendente.
Stanford: quanto ao envolvimento ou não da Ao ascendente
Tipo A - Envolvimento da aorta ascendente. 
Tipo B – Não envolve a aorta ascendente.
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Bentall de Bono
Tratamento combinado:
Valva aórtica + Doença de Aorta ascendente + reimplante de óstios coronarianos.
Em um estudo: Para utilização de válvula biológica optou-se por pacientes acima de 65 anos, sem contra-indicações ao uso de anticoagulante oral
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Transplante cardíaco
É o tratamento de escolha para pacientes com falência cardíaca em fase terminal, não responsivo à terapia medicamentosa ou a outros procedimentos cirúrgicos. 
Técnicas:
Ortotópico
Heterotópico
(Machado, 2008)
Sobrevida para mais de 80% (1º ano) e a mais de 50% (em 10 anos)
Transplante cardíaco
(Machado, 2008)
Transplante cardíaco
Complicações:
Cirurgia cardíaca 
Melhores resultados:
Seleção criteriosa do doador e receptor
Manejo pós-operatório:
Monitorização permanente do status hemodinâmico e respiratório
Prevenção e manejo precoce de complicações
imunossupressão eficiente
Prevenção de infecções
Imunossupressão
Disfunção de VD
(Machado, 2008)
OBRIGADA!!!