Hepatite, esteato hepatite, cirrose

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Hepatite, Esteato-hepatite, 
Cirrose.
Insuficiência hepática.
Prof. Sérgio Rocha
Caruaru, 2018
Glândula retroperitoneal que mede aproximadamente 12 a 15 cm de comprimento 
e 2,5 cm de espessura, encontra-se posteriormente à curvatura maior do estômago. 
Consiste em uma : 
Uma cabeça, 
Um corpo, 
Uma cauda.
A cabeça do pâncreas é a porção expandida do órgão, próxima da curva do 
duodeno; superiormente e à esquerda da cabeça estão o corpo do pâncreas 
central e a cauda do pâncreas afilada.
Pâncreas
Os sucos pancreáticos são secretados pelas células exócrinas em pequenos ductos que 
por fim se unem para formar dois ductos maiores, o ducto pancreático e o ducto 
acessório. 
Estes, por sua vez, levam as secreções até o intestino delgado. O ducto pancreático ou 
ducto de Wirsung é o maior dos dois ductos. Na maior parte das pessoas, o ducto 
pancreático se une ao ducto colédoco que vem do fígado e vesícula biliar e entra no 
duodeno como um ducto comum dilatado chamado ampola hepatopancreática ou 
ampola de Vater. 
A ampola se abre em uma elevação da túnica mucosa duodenal conhecida como papila 
maior do duodeno, que se situa aproximadamente 10 cm inferior ao óstio pilórico do 
estômago. A passagem do suco pancreático e biliar por meio da ampola 
hepatopancreática para o duodeno do intestino delgado é regulada por massa de 
músculo liso que circunda a ampola conhecida como músculo esfíncter da ampola 
hepatopancreática ou esfíncter de Oddi. 
O outro grande ducto do pâncreas, o ducto pancreático acessório (ducto de Santorini), 
sai do pâncreas e esvazia-se no duodeno aproximadamente 2,5 cm acima da ampola 
hepatopancreática.
O pâncreas produz diariamente de 1.200 a 1.500 mℓ de suco pancreático, um líquido claro e incolor que consiste 
principalmente em água, alguns sais, bicarbonato de sódio e várias enzimas. O bicarbonato de sódio dá ao suco 
pancreático um pH ligeiramente alcalino (7,1 a 8,2) que tampona o suco gástrico ácido no quimo, interrompe a ação 
da pepsina do estômago e cria o pH apropriado para a ação das enzimas digestórias no intestino delgado.
Amilase pancreática; 
Tripsina, Quimotripsina, Carboxipeptidase e Elastase; 
Lipase pancreática; 
Ribonuclease e Desoxirribonuclease,
Enzimas Secretadas na forma inativa e 
posteriormente ativadas no 
lúmen do duodeno pelas 
enteroquinases, enzimas da 
borda em escova encontradas 
nas células intestinais.
A Pancreatite Aguda (PA) é um processo inflamatório de aparecimento súbito 
(agudo) e de etiologia variada, geralmente acompanhado de comprometimento 
sistêmico.
Pancreatite
Conceitua-se pancreatite aguda como 
aquela caracterizada, pela possibilidade de 
restituição anátomo-patológica do pâncreas 
e recuperação clínica e bioquímica do 
paciente, se a causa da agressão à 
glândula for removida. 
O evento que dá início ao processo está relacionado a uma agressão 
direta da glândula, geralmente por deficiência na drenagem e 
escoamento do suco pancreático.
Ação Enzimática
Etiologia
A impactação de cálculos biliares é ainda a causa mais comum de pancreatite aguda
Outras causas:
Tumor Ampular, Tumor Pancreático e Ascaridíase
O mecanismo proposto consiste no refluxo de bile para o interior 
do duc to pancreát ico, de se ncade ando a au todige s tão 
pancreática. 
Alcoolismo
atuar aumentando a síntese de enzimas responsáveis pelo 
processo inflamatório, com lesão tóxica direta do etanol e 
formação de cilindros proteináceos que obstruem os dúctulos.
Hiperlipidemia acredita-se que a lipase pancreática metabolize triglicerídeos em ácidos graxos livres, nocivos ao tecido pancreático.
Hepatite viral aguda
Grupo de doenças causadas por pelo menos 5 vírus distintos e não relacionados.
Clinicamente a doença se 
caracteriza por: mal-estar, 
náuseas, falta de apetite, dor 
abdominal vaga e icterícia.
Bioquimicamente a doença se 
caracteriza por: acentoados 
n í v e i s d e b i l i r r u b i n a e 
aminotransferases
Sorologicamente a doença se 
caracteriza por: presença de 
do genoma viral no fígado e 
anticorpos aos antígenos virais 
Em geral, a hepatite viral aguda é autolimitada e regride completamente 
sem lesão hepática residual ou replicação viral.
Algumas formas de hepatite, no 
entanto, podem resultar em 
infecções persistentes com lesão 
hepática crônica.
Cirrose
As cincos causas de hepatite aguda conhecida são os vírus: 
Hepatite A (HAV), Hepatite B (HBV), Hepatite C (HCV), Hepatite D (HDV), Hepatite E (HEV)
Hepatite A (HAV) e E (HEV) - são consideradas as formas infecciosas, sendo desta forma 
disseminada grandemente pela via fecal-oral. 
Estão assacadas as condições sanitárias precárias, altamente contagiosas e ocorrendo em 
surtos 
Hepatite B (HBV), C (HCV) e D (HDV) - são consideradas as formas de hepatite sérica, 
sendo disseminadas em grande parte pelas vias parenterais e menos comumente pela exposição 
íntima ou sexual 
Não são altamente contagiosas e sim de ocorrência esporádica, raramente causando surtos. 
Podem levara a hepatite crônica, à cirrose e ao carcinoma hepatocelular.
Enquanto: 
Patogênese
Não muito bem compreendida, pois os vírus não apresentam citopaticidade elevada. 
A observação histológica da lesão sugere que respostas imunológicas, 
particularmente respostas de linfócitos TCD8+ aos antígenos virais expressos nas 
membranas celulares dos hepatócitos, possam ser os principais efetores da lesão. 
• Varia de infecção assintomática - doença grave fulminante.
• Pode ser autolimitada, regredir ou levar à infecção crônica.
• Em curso típico: Período de incubação varia de 2 a 20 semanas - vírus detectado 
no sangue, mas os níveis séricos de aminotransferases e bilirrubina estão normais.
• Fase pré-icterícia é marcada pelo início da fadiga, náuseas, falta de apetite e leve 
dor na região do quadrante superior direito. Dura em torno de 3 a 10 dias 
• O início de uma coloração escura na urina (colúria) marca o início da fase icterícia. 
Em casos de icterícia grave observa-se acolia fecal, podem surgir também anorexia 
e disgeusia.
• A duração clínica é variável indo de 1 a 3 semanas. A recuperação é manifestada 
pelo retorno do apetite, acompanhada pela normalização dos níveis séricos de 
bilirrubina e aminotransferases 
• Contudo o período de convalescência pode ser demorado até que os níveis de 
energia e vigor retornem ao normal.
Manifestações clínicas
Hepatite A
O HAV é um pequeno vírus de RNA da família dos Picornaviridae.
O vírus replica-se normalmente no fígado e é incluso no citoplasma do hepatócito. 
(HAVAg) corresponde a uma proteína do capsídeo do vírus
O vírus é secretado na bile e, em uma 
menor extensão, no soro. Altos títulos de 
HAV são visualizados nas fezes durante o 
período de incubação e fase assintomática 
inicial.
Considerada altamente contagiosa, 
disseminada pela via fecal-oral, em 
especial em condições sani tár ias 
precárias. A fonte dos casos mostram que 
a exposição direta pessoa-a-pessoa e em 
menor extensão a contaminação fecal de 
alimentos e água são as principais causas.
No curso clínico da hepatite A.
Período de incubação de 
15 a 45 dias (média de 
25 dias)
Icterícia em 70% dos 
adultos e menos frequente 
em crianças.
Os anticorpos anti-HAV 
aparecem pouco antes do 
início dos sintomas.
Invariavelmente consiste um infecção autolimitada.
Casos graves e fulminantes, podem 
ocorrer em idosos, pacientes com doença 
hepática crônica pre-existente.
Considerada a causa mais comum de 
hepatite colestática recorrente.
Vacinas seguras e efetivas contra o HAV estão disponíveis 
trata-se de antígeno inativado do vírus da hepatite A purificado em cultura de células 
Havrix e o Vaqta, ambas administradas em duas injeçÕes com intervalos de pelo 
menos 6 meses a12 meses.
Hepatite B
O HBV é um pequeno vírus de DNA envelopado de cápsula dupla, pertencente a 
família Hepadnaviridae.
Possui quatro fases de leitura abertas que codificam os antígenos de superfície do HBV. 
 O vírus infecta apenas humanos e símios superiores.
Se replica predominantemente nos hepatócitos e talvez, numa maior extensão, 
nas células tronco do pâncreas, medula óssea e baço.
Durante a infecção aguda e crônica, os pacientes portadores da hepatite 
B apresentam grandes quantidades de HBsAg no soro, a maioria da 
forma de partidas tubulares e esféricas.
HBsAg - proteína antigênica para Hepatite B
Predominantemente disseminada pela via 
parenteral ou por contato pessoal íntima. 
A maioria dos casos adultos devem-se a 
contato sexual ou parenteral.
Comum entre usuários de drogas injetáveis, 
heterossexuais com várias parceiras e entre 
homossexuais, antigamente a transfusão 
sangüínea representava risco.
Curiosamente, o DNA do HBV e o antígeno HBeAg 
começam a cair no inicio da enfermidade e podem 
ser indetectáveis no momento de pico da doença.
HBsAg torna-se indetectável e 
o antiHBs eleva-se durante a 
recuperação.
A hepatite B crônico acomete 2 a 7% dos adultos infectados pelo HBV, mais comum 
em homens e indivíduos imunossuprimidos. 
O risco de infecções crônicas também se correlacionam com a idade, ocorrendo em: 
90% dos neonatos infectados com HBV, 30% dos lactentes, mas em menos de 10% 
dos adultos.
A hepatite B é a terceira ou quarta causa 
mais comum de cirrose e causa importante 
de câncer de fígado.
A vacinação contra o HBV é recomendada 
para os neonatos e crianças. Adultos, 
especialmente os de grupos de risco também 
devem ser vacinados.
Hepatite C
O HCV é um vírus de RNA pertencente a família Flaviviridae. Originalmente identificado 
por técnicas de biologia molecular, enquanto os vírus não foram bem visualizados.
A hepatite C é disseminada predominantemente por via parenteral. Os paciente com maior 
risco são usuários de drogas injetáveis e pessoas com várias exposiçÕes parenterais. 
Exposição sexual ocorre mas não é comum.
Transmissão materno infantil ocorre em 
5% dos casos, geralmente em lactentes 
cujas mães tem altos níveis de RNA do HCV 
no soro.
Outra fonte potencial de contaminação se dá 
pela picada de agulhas contaminadas ou 
esterilização inadequada de agulhas e 
seringas reutilizadas.
Antigamente transfusão sanguínea representava risco, hoje não mais.
Estudos atuais mostram que 60% dos casos 
são atribuídos a usuários de drogas 
injetáveis e 15 a 20% dos casos por 
exposição sexual. Apenas pequena 
proporção dos casos se faz via transmissão 
materno infantil, acidentes por picadas de 
agulhas e causas desconhecidas.
Curso clínico da hepatite C
• Período de incubação de 10 a 120 dias (média de 50 dias) 
• Durante o período de incubação (1 a 2 semanas) observa-se RNA do 
HCV detectado nos ensaios de PCR. Permanecendo por um longo 
tempo no curso clínico da doença.
• O anticorpo anti-HCV surge tardiamente e pode não está presente no 
início dos sintomas e das elevações de aminotransferases.
• Se autolimitada, o RNA do HCV torna-se torna-se indetectável no soro, 
também podendo cair o anti-HCV.
• A principal complicação da hepatite C aguda é o desenvolvimento de 
hepatite Crônica. Aqui os RNA do HCV continua detectável e as 
aminotransferases também permanecem elevadas.
Atualmente: 
Não há como se previnir da hepatite C, a não ser evitar comportamentos de risco. 
A exposição acidental à picada da agulha talvez seja a questão mais frequente na 
prevenção da transmissão.
A terapia com Interferon, anti-virais ou mesmo imunoglobulinas não estão 
recomendadas nesta situação. O correto é a monitorização através dos níveis de 
aminotransferases, teste do RNA do HCV e de anti-HCV, permitindo a intervenção e 
tratamento precoce em casos de positividade para a hepatite C.
Hepatite D
Curioso notar que este vírus requer a participação do HBV pra sua replicação. O antígeno 
Delta pequeno promove a replicação do RNA do HBV. Enquanto o antígeno delta grande 
promove a incorporação e secreção viral no soro.
Se faz em dois padrões: 
Co-infecção e Superinfecção
Na Co-infecção observa-se uma ocorrência simultânea das infecções HDV e 
aguda e HBV aguda.
Na superinfecção observa-se a ocorrência da infecção por HDV em pacientes 
portadores de HBsAg.
O diagnóstico da superinfecção se dá 
observando a presença de HBsAg e anti-
HDV, mas sem demonstrar IgM anti-HBc no 
soro.
O diagnóstico da co-infecção se dá 
observando a presença de HBsAg e anti-
HDV e IgM anti-HBc no soro.
Hepatite E
O HEV é um pequeno vírus de RNA filamento único não envelopado, atualmente não 
está classificado.
O vírus e o antígeno HEV podem ser detectados no hepatócito durante a infecção 
aguda. Os mais altos níveis são detectados nas fezes durante o período de incubação.
São responsáveis pelas formas endêmicas de hepatite não-A e não -B que acomete países em 
desenvolvimento.
É transmitido por via fecal-oral, podendo ser 
rastreado ate a exposição da água 
contaminada sob condições de higiene 
precária.
Parece ser menos contagiosa que a hepatite 
A, a outra forma de hepatite infecciosa.
Não existe tratamento nem prevenção contra 
a hepatite E, Mesmo as imunoglobulinas 
parecem não ser efetivas.
Lesão reversível 
Degeneração: são lesões reversíveis cuja 
a característica é a deposição de 
substâncias no interior das células. 
1- degeneração por acúmulo de água e eletrólitos 
(hidrópica); 
2- degeneração por acúmulo de proteínas (hialina); 
3- degeneração com acúmulo de lipídeos (esteatose); 
4- degeneração com acúmulo de carboidratos (glicogenose).
Esteatose por etilismo (etanol)
Esteato-hepatite
Hepatite não-A e não-B
Uma das características da hepatite C é a 
presença de esteatose, com ou sem 
inflamação.
 Em 1989, finalmente foi descoberto o vírus da hepatite C, responsável pela grande maioria 
dessas hepatites. 
A esteatose na ausência de álcool foi 
quase sinônimo, por algum tempo, de 
hepatite C.
Mas no final da década de 90 já tínhamos testes disponíveis e 
confiáveis que deixaram claro que boa parte das esteatoses não 
tinham nenhuma relação com álcool ou com a hepatite C, e que o 
número de casos estava aumentando de modo alarmante 
coincidindo com a epidemia de obesidade, especialmente nos 
EUA.
Degeneração gordurosa (esteatose)
Chamamos de  doença hepática gordurosa não alcoólica  (DHGNA) o acúmulo de gordura no fígado (esteatose) não 
relacionada ao uso de álcool. A esteato-hepatite não-alcoólica (EHNA) é uma DHGNA onde a presença da esteatose está 
relacionada a uma inflamação no fígado. Assim, a esteatose hepática  ("fígado gorduroso") e a EHNA são apresentações 
diferentes da DHGNA, sendo que a primeira pode evoluir para a segunda. 
A cirrose de causa indefinida onde observa-se esteatose, mas não há sinais de EHNA ativa, 
também está classificada como DHGNA.
Importante lembrar que a estrato-hepatite representa lesão intermediária no 
espectro das doenças hepáticas gordurosas.
Podendo ser benigna ao desenvolvimento de cirrose
Na esteado-hepatite observa gotículas de 
gordura intracelular salpicados de células 
inflamatórias agudas e crônicas
Diferenciando da esteatose simples, 
observa-se aqui a presença de tecido fibroso 
(colágeno tipo I)
Pode evoluir para cirrose
De acordo com a hipótese dos golpes múltiplos para a patogênese da 
doença hepática a esteatose configura uma agressão inicial (primeiro 
golpe), estimulando a vulnerabilidade hepática à agressões secundárias.
Os golpes múltiplos irão se somando, 
aumentando a vulnerabilidade da célula 
hepática até que a mesma culminar em uma 
células cirrótica.
Em humanos a esteatosepode progredir rapidamente em pacientes que se 
submeteram a cirurgia do bypass jejuno-ileal, nas qual a alça cega do intestino 
promove a proliferação de bactérias e leva à má absorção.
Seja na estratos alcoólica ou não alcoólica, 
os sintomas são similares: 
mal-estar 
fraqueza 
hepatomegalia em 75% dos pacientes 
eritrema palmar 
telangiectasia arcneiforme 
ginecomastia 
ascite 
icterícia 
febre
Pacientes com esteado-hepatite alcoólica 
hospitalizado grave, 50% desenvolvem 
cirrose em 5 anos. Esteato-hepatite não 
alcoólica apresentam taxas similares de 
progressão.
Uma vez que o quadro de cirrose foi estabelecido, deve-se manter o paciente sob 
condições constantes de monitoramento para averiguar: ascite/varizes/tumores 
benignos e encefalopatia
Cirrose hepática
Consiste na fibrose do parênquima hepático, resultando em formação de nódulos.
Representa as consequências 
d e u m a r e s p o s t a d e 
c ica t r i zação de fe r idas 
sustentadas à lesão hepática 
crônica.
As manifestações clínicas variam 
d e : a s s i n t o m á t i c a s a t é 
insuficiência hepática.
4 0 % d o s p a c i e n t e s ã o 
assintomáticos . Prevalência 
de 360 por 100.000 pessoas . 
A m a i o r i a p o r d o e n ç a 
hepática alcoólica e infecções 
virais.
Independente da etiologia, a composição química é de: colágeno tipo I e III, 
proteoglicanos e glicoproteínas.
A fonte dos constituintes da cicatriz 
estabelece que a células estrelada 
do fígado é a principal produtora de 
matriz.
Cirrose
Um dos objetivos no tratamento das hepatites 
crônicas é diminuir o grau de inflamação para 
que não haja progressão da patologia à 
cirrose.
Sequelas importantes da cirrose são:
H i p e r t e n s ã o p o r t a l - 
o c a s i o n a d o p o r u m 
descompasso entre a pressão 
venosa portal e as veias 
abdominais não portais.
Hemor rag i a va r i co sa - 
hemorrag ia das va r izes 
gastroesofágicas, surge muitas 
vezes como consequência da 
hipertensão portal.
Ascite - acúmulo excessivo de 
l í q u i d o n o a b d o m e , 
frequentemente está entre os 
primeiros sinais de doença 
hepática crônica.
A insuficiência hepática aguda complicada por encefalopatia costuma ser 
fulminante, deteriorando significativamente o fígado e quase sempre levando o 
paciente à morte em poucos meses.
A insuficiência hepática é a consequência mais grave de quase todas as 
doenças crônicas no fígado. 
É a s i t u a ç ã o e m q u e a s f u n ç õ e s 
do  f ígado  geralmente encontram-se 
diminuídas, ocasionando dificuldades do 
órgão em desempenhar suas funções 
normais.
Os transplantes de fígado são 
indicados se: 
1. não houver outras formas de 
terapia satisfatória. 
2. ausência de qualquer outra 
indicação. 
3. capacidade de arcar com os 
custos financeiros do transplante 
e com os cuidados.
As indicações são para: 
1. cirrose com doença hepática em 
estágio terminal. 
2. insuficiência hepática aguda. 
3. malignidades hepáticas. 
4. doenças metabólicas associados 
ao fígado. 
5. hepatite C crônica. 
6. atresia biliar