A3 NC obesidade

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P R O F ª . N A T H A L I A S C R A F I D E 
TERAPIA NUTRICIONAL 
NA OBESIDADE 
OBESIDADE 
 
Enfermidade crônica, que se caracteriza pelo acúmulo excessivo de gordura, de 
origem multifatorial, promovendo alterações morfológicas e fisiopatológicas que 
reduzem a qualidade e o tempo de vida. 
 
• Segundo os dados do Ministério da Saúde (2015), no Brasil 17,5% da 
população é obesa e 50,8% apresentam sobrepeso. 
 
 
 
OBESIDADE 
 
Princípios da atenção nutricional ao paciente obeso: 
 
A- avaliação do estado nutricional, para determinação do diagnóstico nutricional 
e das necessidades nutricionais; 
B- desenvolvimento do plano de ação nutricional; 
C- implementação da dietoterapia, determinada pelo cálculo da dieta e conteúdo 
de macro e micronutrientes; 
D- educação nutricional, envolvendo conceitos básicos de saúde e alimentação; 
E- avaliação da eficiência da intervenção. 
Plano de ação: 
 O objetivo da intervenção dietética é reduzir a gordura corporal para 
um nível que seja acompanhado de melhora no estado de saúde ou 
consistente com a redução dos riscos de complicações. 
 Baseia-se, também, no estabelecimento de hábitos e práticas 
relacionados à escolha dos alimentos, comportamentos alimentares e 
adequação do gasto energético (atividade física) que terão de ser incorporados 
a longo prazo para manutenção da perda de peso. 
 
DIAGNÓSTICO DA OBESIDADE 
 PESO CORPÓREO (GORDURA) 
EM RELAÇÃO AO P/E ESPERADO 
OU ÍNDICE DE MASSA CORPÓREA 
NCHS 
> 110 % = SOBREPESO 
> 120 % = OBESIDADE 
 
> p85 = RISCO 
> p90 = OBESIDADE 
> p95 = SUPER OBESIDADE 
 
IMC 
P75 – P85 = RISCO PARA OBESIDADE 
P85 – P90 = SOBREPESO 
P90 – P95 = OBESIDADE 
> P95 = OBESIDADE SEVERA 
 
ADULTOS CRIANÇAS 
IMC 
18,5 – 24,99 = NORMAL 
25,00 – 29,99 = PRÉ OBESO 
30,00 – 34,99 = OBESIDADE GRAU I 
35,0 – 39,99 = OBESIDADE GRAU II 
40,0 = OBESIDADE GRAU III 
 (OMS,98) 
 
INDIVIDUAL 
POPULACIONAL 
 Must et al, 1991; Frisancho, 1993, Burr e Phillips, 1984 
SEXO 
 
RISCO ALTO 
 
RISCO MUITO 
ALTO 
 
 MASCULINO 
 
 94 cm 
 
 102 cm 
 
FEMININO 
 
 80 cm 
 
 88 cm 
 
SEXO 
 
RELAÇÃO 
 
RISCO 
 
MASCULINO 
 
0,90 – 0,95 
0,96 – 1,0 
 1,0 
 
Baixo 
Moderado 
Alto 
 
FEMININO 
 
0,80 – 0,85 
0,86 – 0,90 
0,90 
 
Baixo 
Moderado 
Alto 
 
OBESIDADE x RISCO DE CO-MORBIDADES 
CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL – OMS, 1997 
RELAÇÃO CINTURA-QUADRIL – LOHMAN, 1988 
TRATAMENTO DA OBESIDADE 
FATORES FISIOLÓGICOS 
METABÓLICOS 
GENÉTICOS 
 
 INGESTÃO 
ENERGÉTICA 
 
 ATIVIDADE 
FÍSICA 
 
OBESIDADE 
SOBREPESO 
 IMC >25 kg/m2 
  % GORDURA CORPORAL 
DISTRIBUIÇÃO ANDRÓIDE 
 (troncular ou central = maçã= relacionada a 
Risco cardiovascular) 
 SÍNDROME-X: HIPERTENSÃO 
  INSULINA 
 HIPERGLICEMIA 
 HIPERLIPEMIA 
• MODIFICAÇÃO ESTILO DE VIDA 
• ATIVIDADE FÍSICA 
• APOIO PSICOLÓGICO 
• DROGAS 
• CIRURGIAS 
EDUCAÇÃO NUTRICIONAL 
SELEÇÃO ADEQUADA DE ALIMENTOS 
TRATAMENTO CLÍNICO TRATAMENTO NUTRICIONAL 
TRATAMENTO NUTRICIONAL 
• Perda “imediata” de 5 a 10% do peso inicial = melhora das co-morbidades = melhora 
controle glicêmico, reduz PA, reduz níveis de colesterol e triglicéride sanguíneos. 
• Definir o peso ideal, desejável, meta ou ainda apropriado = estética e/ou  risco de doenças 
 IMC (retirada gradativa da faixa de risco nutricional) x A2 = peso apropriado e realista 
• Cálculo das necessidades energéticas = mínimo recomendável = 1200 Kcal/dia 
 NET = GEB (Harris-Benedict) x FA - leve ou moderada = 1,3 e intensa = 1,5 
 NET = GEB (OMS) x FA 
 NET = 20 a 25 Kcal x Peso apropriado -  Kcal de acordo com atividade física 
 NET = Consumo energético habitual – 500 a 1000 Kcal 
 
• Promover perda gradual de peso = manutenção do equilíbrio a longo prazo 
 
 0,5 a 1,5 Kg / semana   500 Kcal/ dia = 0,5 Kg por semana 
 . Homens reduzem o peso mais rapidamente do que as mulheres de 
tamanhos similares em razão da massa magra e taxa metabólica basal maiores. 
 
• Perdas aceleradas de peso = perda de massa magra – metabolicamente ativa 
  
 Efeito platô =  consumo alimentar =  gasto energético  fisiológico 
 . Qualquer perda de peso, rápida ou lenta, resulta na perda extra de músculo 
que se desenvolveu para sustentar o tecido adiposo. Como essa massa magra 
extra contribuiu para uma taxa metabólica aumentada, a taxa metabólica basal 
diminui conforme a massa magra é perdida. 
 
• Orientar e evitar o ciclo de peso = efeito iô-iô = risco de co-morbidades. 
 
 A cada volta do ciclo, leva-se mais tempo para perder a mesma quantidade 
de peso e, ao contrário, menos tempo para recuperá-lo. 
 As razões não são claras – podem ser metabólicas ou comportamentais. 
 
 DIETA RESTRITA EM CALORIAS 
 
Restrição energética moderada e gradual 
Adequada distribuição de macro 
PTN 10 a 15% -  VB 
HC 50 a 60% -  HC simples - adoçantes 
LIP 25 a 30% -  AG polisat e  AG sat 
Vitaminas e minerais = IDR p/ idade 
Fibras – 20 a 30 g/ dia 
Máximo de 6 g sal / dia 
2 litros água / dia 
Evitar ou  ingestão de álcool 
Fracionada e variada 
Lista de substitutos = equivalência nutricional 
Baseada na alimentação habitual 
Resultados a longo prazo 
EDUCAÇÃO NUTRICIONAL 
DIETA DE VALOR CALÓRICO MUITO BAIXO 
 
Recomendada p/ obesos graves - IMC >32 
Fornecem < 800 Kcal /dia 
Hiperprotéicas = 15 a 20% 
 HC e lipídios 
Suplementação de vitaminas e minerais 
Modifica a alimentação habitual 
Curta duração = 12 a 16 semanas 
Monotonia 
Complicações = falta de energia e nutrientes 
PROGRAMAS COMERCIAIS DE DIETAS 
Peso ideal 
Vigilantes do peso auto-ajuda 
Peso real 
Meta ideal 
 
DIETAS DA MODA 
SUBSTITUTOS DE REFEIÇÕES 
 
DESENCORAJAR A PRÁTICA 
ALTERNATIVAS DIETÉTICAS PARA O CONTROLE DA OBESIDADE 
PADRÃO ALIMENTAR NA OBESIDADE 
OBESIDADE 
 GORDURAS 
AÇÚCAR 
SUBESTIMA 
INGESTÃO (25%) COME 
RÁPIDO 
REFEIÇÃO 
X 
TELEVISÃO 
REPETE 
REFEIÇÃO 
COME 
ESCONDIDO 
PREFERÊNCIA 
JUNK FOOD 
ESTRATÉGIAS PARA MUDANÇAS DE COMPORTAMENTO 
 Alimentar-se apenas sentado em local tranqüilo 
 Evitar comer sozinho 
 Não colocar travessas sobre a mesa 
 Deixar a mesa logo após a refeição 
 Não fazer outras atividades durante a refeição (ler, escrever, assistir TV) 
 Comer em horários corretos e programados 
 Fracionar as refeições – evitar picos de fome e insulinemia 
 Não manter alimentos hipercalóricos nos armários e geladeira da casa 
 Fazer compras após os horários de refeições 
 Planejar lanches e refeições 
 Planejar a participação em festas, jantares, eventos etc – lanchar antes 
 Descartar sobras no lixo 
 Comer vagarosamente e saborear cada garfada 
 Abaixar o garfo a cada garfada 
 Atrasar a refeição pro 2-3 min e lanches por 10 min 
 Servir o alimento em pratos menores 
 Deixar 1-2 mordidas no prato 
 Dividir as porções na metade para que uma outra porção possa ser incluída 
 Cortar os alimentos em pequenos pedaços 
 Comer até estar agradavelmente satisfeito e não estufado 
 
 
As orientações oferecidas durante o tratamento da obesidade têm como 
objetivo situar a dietoterapia em um contexto amplo de saúde, permitindo que o 
paciente perceba a importância do tratamento para estabelecimento de um 
estilo de vidasaudável. 
 
Exemplos de tópicos de orientação nutricional: 
• Instruir o paciente a manter sua própria dieta. Utilizar para tanto receitas; 
ensinar a controlar as porções; o que consumir em festas; lanches 
hipocalóricos; e métodos de praparação de alimentos. 
• Terapia comprtamental pode ser útil para automonitorização (diários 
alimentares, peso, atividade). Comentar a respeito de opiniões leigas e palpites 
de familiares ou amigos. 
• Estimular a prática de exercícios físicos orientados. 
• Evitar a síndrome de ioiô, a qual altera a taxa de metabolismo basal, diminui a 
massa magra e aumenta a gordura corporal. 
• Comer devagar, mastigando bem os alimentos. 
• Evitar pular refeições. 
• Ressaltar que a obesidade pode ser tratada com sucesso. 
 
Este estudo demonstra que a perda de peso está atrelada ao déficit calórico e 
não a fonte de consumo (carboidratos ou gorduras). Sendo assim, dietas 
com redução no consumo de CHO conhecidas como low carb não são mais 
eficientes do que as com consumo reduzido de gorduras (low fat). 
 
Objetivo: Determinar o efeito de uma dieta saudável com baixo teor de gordura 
(HLF) versus uma dieta saudável com baixo teor de carboidratos (HLC) sobre a 
mudança de peso e se o padrão de genótipo ou a secreção de insulina estão 
relacionados aos efeitos dietéticos na perda de peso. 
Desenho do estudo: o ensaio clínico randomizado incluiu 609 adultos entre 18 
e 50 anos sem diabetes com índice de massa corporal entre 28 e 40. Os 
participantes foram randomizados para a dieta HLF ou HLC de 12 meses. O 
estudo também testou se 3 padrões de resposta ao genótipo de polimorfismo de 
um único nucleotídeo ou secreção de insulina (concentração sanguínea de 
insulina 30 minutos após um teste de glicose) foram associados à perda de peso. 
OBESIDADE INFANTIL 
A obesidade infantil aumenta o risco de obesidade na maturidade. 
 
• Está ligada a anormalidades na pressão sanguínea, lipídeos, lipoproteínas e 
níveis de insulina nos adultos. 
• Além disso, aumenta a incidência de diabetes tipo 2 em crianças é paralela 
ao aumento da prevalência de obesidade. 
 
O objetivo do tratamento dietoterápico: manutenção do peso ou redução da 
velocidade do ganho de peso. Isso propicia à criança tempo para “aumentar” 
sua altura. 
CUIDADOS COM A CRIANÇA OBESA 
 MANTER O PESO (fase crescimento) - PERDA DE PESO (desaceleração) 
 TRABALHAR COM A QUALIDADE DA ALIMENATÇÃO E DEPOIS COM QUANTIDADE 
 AUTORIZE A INGESTÃO DE TODOS OS ALIMENTOS 
 ESTABELEÇA HORÁRIOS P/ REFEIÇÕES 
 ENSINE A COMER DEVAGAR 
 NÃO DEIXE COMER ASSISTINDO TV 
 DIMINUA POUCO A POUCO A QUANTIDADE DE ALIMENTOS 
 NAS REFEIÇÕES OFEREÇA 1 COPO DE SUCO, NO MÁXIMO (água à vontade) 
 SANDUÍCHES SÃO PERMITIDOS DESDE QUE COM BAIXO VALOR LIPÍDICO 
 DIMINUA A QUANTIDADE DE ALIMENTOS GORDUROSOS E FRITURAS 
 DIMINUA OU LIMITE A QUANTIDADE DE DOCES POR DIA 
 INDIVIDUALIZE AS PORÇÕES PARA AS CRIANÇAS 
 ESTIMULAR ATIVIDADE FÍSICA E REDUZIR O TEMPO NO COMPUTADOR E TV 
 
 
MEDIDAS PREVENTIVAS DA OBESIDADE INFANTIL 
 ALEITAMENTO MATERNO 
 DESMAME ADEQUADO 
 EDUCAÇÃO NUTRICIONAL FAMILIAR 
 DETERMINAR HORÁRIO PARA REFEIÇÕES 
 ESTIMULAR ATIVIDADE FÍSICA 
 ACOMPANHAMENTO DO DESENVOLVIMENTO 
Vítolo e Valverde (1998) 
EXERCÍCIOS 
 Gasto energético  consumo de O2 e 
  massa muscular 
Promove uso de gordura como “combustível” 
Mínimo 30 min/ dia – atividade moderada 
 Função cardiovascular 
 Sensibilidade à insulina 
 Densidade óssea 
 Fortalecimento muscular -  estética 
 Sensação de bem estar 
 Auto estima 
 
 
FAMACOLOGIA 
Indicação = IMC > 30 + risco co-morbidades 
• Ação SNC   apetite 
(xerostomia, obstipação, cafaléia, insônia,  PA) 
Medicamentos proibidos (am andamento) 
 Ex: anfetaminas (catecolaminérgicos) 
 fenfluramina (serotoninérgicos) 
 sibutramina (adren + serot) 
•  Absorção gordura 
(diarréia, urgência fecal, flatulência, Vit ADEK) 
Ex: orlistat 
•  Saciedade 
•  Termogênese e metabolismo 
 
 
 
APOIO PSICOLÓGICO 
 
 
Fortalecimento 
Mobilização 
Controle 
 
 
TRATAMENTO CLÍNICO DA OBESIDADE 
CIRURGIA BARIÁTRICA 
TRATAMENTO CIRÚRGICO E CUIDADO NUTRICIONAL 
CIRURGIA BARIÁTRICA E O CUIDADO NUTRICIONAL 
INDICAÇÃO = IMC > 40 OU > 35 + co-morbidades 
 
 
OBJETIVO:  a capacidade gástrica EFEITO:  30 a 40% do peso inicial 
  absorção de nutrientes 
 
 
TIPOS: estreitamento esofágico 
 derivação jejunoileal 
 restrição gástrica - gastroplastia  + utilizada  gástrica 
 derivação gástrica  + efetiva 30 ml 
 
 
COMPLICAÇÕES: náuseas, vômitos, distensão, síndrome de Dumping (derivação) 
 deficiência de vitaminas (B6, B12 e ac fólico) minerais (Fe) 
 
Avaliação pré - operatória 
Clínica/ Cirúrgica 
Endocrinológica 
Nutricional 
Psicológica/ Psiquiátrica 
Cardiológica 
Anestésica 
Tipos de Cirurgias 
BYPASS GÁSTRICO 
 
 É o tipo de cirurgia bariátrica mais utilizado. Existem dois componentes 
para o procedimento. 
 
 Primeiro, uma pequena bolsa de estômago é criada dividindo o topo do 
estômago do resto do órgão. 
 
 Em seguida, a primeira porção do intestino delgado é dividida, e a 
extremidade inferior do intestino delgado dividido é levada para cima e 
conectada à bolsa de estômago recém-criada. 
SLEEVE 
 
 É o tipo de cirurgia bariátrica onde aproximadamente 80% do estômago 
é removido. 
 
 O estômago restante se transforma em uma bolsa tubular que se 
assemelha a uma banana. 
 
 Este procedimento funciona por vários mecanismos. 
Tipos de Cirurgias 
DUODENAL 
 
 É um procedimento com dois componentes. Em primeiro lugar, é criada uma 
bolsa de estômago tubular menor, removendo uma porção do estômago, muito 
semelhante ao Sleeve. Em seguida, uma grande porção do intestino delgado é 
anulada. 
 
 O duodeno, ou a primeira porção do intestino delgado, é dividido logo após a 
saída do estômago. 
 
 Um segmento do intestino delgado distal (última porção) é então levado e 
conectado à saída do estômago recém-criado, de modo que quando o paciente 
come, o alimento passa por uma bolsa de estômago tubular recém-criada e 
esvazia diretamente no último segmento do intestino delgado. 
Tipos de Cirurgias 
Tipos de Cirurgias 
TRATAMENTO CIRÚRGICO (Cirurgia bariátrica) E O CUIDADO NUTRICIONAL 
1º Fase: D. líquidos claros – PO – max 500 kcal 
2º Fase: D. líq. completa - 15-30 dias – 800 Kcal 
3º Fase: D. pastosa – 30-45 dias – 1200 Kcal 
4º Fase: D. branda /geral - 3º mês PO – 1500 Kcal 
Fracionada = 8 ref/dia 
 
Início - 50 ml a cada ½ hora até 200 ml / ref 
Final – 1 c sopa p/ cada componente do prato 
 ½ fruta ou ¼ a ½ copo / ref 
 
Água – hidratação durante todo o dia 
Suplementos de vitaminas, minerais, proteínas 
Distribuição adequada de nutrientes 
 
Para  volume  respeitar a tolerância 
Mastigar bem e comer devagar 
Não deitar após 
Não consumir sacarose ou doces 
Evitar preparações gordurosas 
Avaliar e registrar as intolerâncias 
Preferência para: alimentos cozidos 
 carnes moídas 
 sucos de fruta 
Evitar bagaço, pele, semente, membrana 
Evitar alimentos com  caloria 
Evitar bebida alcoólica e gaseificadas 
TERAPIA NUTRICIONAL 
OBJETIVO: 
 
 Adequar a consistência da 
dieta: cicatrizaçãoe 
esvaziamento gástrico; 
 
 Garantia da qualidade 
alimentar no que tange aos 
micronutrientes e proteínas. 
 TER COMO METAS: 
 
 Reforçar que a perda de peso é 
possível quando o balanço 
energético é negativo; 
 
 Identificar erros e transtornos 
alimentares; 
 
 Promover perda de peso inicial; 
 
 Promover expectativas reais de 
perda de peso. 
 
SUPLEMENTAÇÃO 
Iniciar a suplementação assim que a dieta deixar de ser 
líquida restrita: 
 
• Polivitamínico-mineral  1 comp/ 1x ao dia (macerado 
com água); 
• Complexo B; 
• Vitamina A e D; 
• Fibra solúvel  até 4 colheres de sobremesa rasa ao dia; 
• B12 intramuscular (deve ser prescrita pelo Médico). 
 
Síndrome de Dumping – resposta fisiológica complexa à presença de 
quantidades maiores que o habitual de alimentos sólidos e líquidos na porção 
proximal do intestino delgado. Ocorre como resultado da perda de regulação 
normal do esvaziamento gástrico e das respostas gastrointestinais e sistêmicas 
a uma refeição. 
Pode ocorrer: plenitude abdominal e náusea dentro de 10 a 20 min do consumo 
de uma refeição; frequência cardíaca aumentada, fraqueza, transpiração e a 
necessidade de sentar-se ou deitar-se; de 20 min a mais de 1 hora após a 
refeição, inchaço abdominal, flatulência aumentada, cólica abdominal e diarreia; 
de 1 a 3 horas após a refeição - hipoglicemia. 
ESTUDO DE CASO 
ESTUDO DE CASO 1 
1 – Homem, 26 anos, fisicamente ativo, pratica ciclismo 3x/semana, por 
pelo menos 1h. Mede 1,75m e pesa 95kg. Trabalha como cabelereiro e fica 
em pé o dia todo. Em dias agitados, não consegue fazer um intervalo 
suficiente para almoço, portanto, frequentemente pula o almoço. Pelo 
menos 1x/semana trabalha até tarde e, quando chega em casa está muito 
cansado para preparar e consumir o jantar. Ele dispõe de 5 a 10 minutos 
entre alguns horários para consumir lanches gordurosos. 
 
A- Calcular o peso ideal e o VET. 
B- Quais orientações nutricionais você daria a ele? 
C- Quais são as características da dieta a ser orientada? 
ESTUDO DE CASO 2 
2 – Paciente, sexo masculino, peso atual de 140kg, altura 1,76m, é 
hipertenso. Fez várias tentativas para emagrecer, incluindo programas de 
mudança de estilo de vida. Seu médico indicou a redução de seu peso em 
1/3 e a gordura corporal pela metade. O paciente não obteve sucesso, 
englobando restrição calórica, exercício e modificação de estilo de vida, 
acompanhamento psicológico e envolvimento familiar. 
 
A- Na sua opinião, esse paciente tem indicação para cirurgia bariátrica? 
B- Qual é o IMC e o peso ideal mínimo, médio e máximo?