MATERNO INFANTIL DIABETES GESTACIONAL pronta sem contagem de HCO4.pptx

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DIABETES GESTACIONAL: Manejo Nutricional na prática clínica.
Profª Me. Elisa Santos Magalhães Rodrigues
elisasmr@gmail.com
Universidade Federal do Maranhão
Diabetes 
Diabetes mellitus (DM) não é uma única doença, mas um grupo heterogêneo de distúrbios metabólicos que apresenta em comum a hiperglicemia, resultante de defeitos na ação da insulina, na secreção de insulina ou em ambas
SBD, 2016
Classificação de acordo com a origem:
DM Tipo I
DM Tipo II
Diabetes Moddy
Diabetes Gestacional
Diabetes 
EM CONDIÇÕES NORMAIS NO METABOLISMO DE
 CARBOIDRATOS...
DIABETES GESTACIONAL
	
“Situação em que ocorre intolerância ao açúcar durante o período gestacional.”
(Metzger, 1991)
“Algum grau de intolerância à glicose com início ou reconhecimento na gestação, podendo ou não persistir após o parto.”
(ADA,2008)
Etiologia
Características fisiopatológicas
Defeito funcional nas células β que prejudica sua capacidade de compensar a resistência insulínica da gravidez.
Entre 40 a 60% das gestantes podem desenvolver diabetes tipo II após 15 a 20 anos da gestação.
Quadro de RI gerada pela ação da elevação dos hormônios contra-insulínicos produzidos pela placente
Características fisiopatológicas
Diabetes gestacional
Ação dos hormonios contra-isulínicos na gravidez: hPL, estrogenio, progesterona, hormonio do crescimento, glucagon
RESISTENCIA À INSULINA
HIPERGLICEMIA
Complicações 
Hipoxia Fetal
Complicações
Macrossomia fetal, 
.
Complicações
DIABETES GESTACIONAL
Fatores de risco:
Idade superior a 25 anos;
Obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez;
Deposição central excessiva de gordura;
Historia familiar de diabetes em parentes de 1ºgrau;
Baixa estatura (≤1,50m);
Crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, hipertensão ou DHEG;
Antecedentes de morte fetal ou neonatal, de macrossomia ou diabetes gestacional.
DIABETES GESTACIONAL
Rastreamento e diagnostico:
SBD, 1999.
DIABETES GESTACIONAL
Rastreamento e diagnostico:
SBD, 1999.
Rastreamento Gestacional
Categoria Intermediária:
maternoinfantil2017@outlook.com
Glicemia em jejum entre 110 e 126mg/dl
(Expert Committee, 1997)
Analogia à categoria TOLERÂNCIA À GLICOSE DIMINUÍDA 
(Expert Committee, 1997; Schidmit et al, 1999)
Evidências...
Estudo Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes HAPO (2002)
Aumento da glicose materna de 1 a 2h após o TTG em relação à glicemia de jejum,mesmo não diagnosticados como DG
(ADA, 2004)
↑Intercorrências Perinatais
O estudo HAPO, demonstrou claramente que alterações metabólicas, mesmo que mínimas, se refletem negativamente e de forma contínua no bem-estar fetal e nas complicações maternas.
DIABETES GESTACIONAL
Abordagem Nutricional:
Objetivos: 
Ideal: 
Glicemia em jejum: ≤ 100mg/dl e Glicemia pós-prandial ≤ 130mg/dl
Abordagem Nutricional
A prescrição dietética depende:
 do peso pré-gravídico, 
do tipo da doença, 
do tipo e uso da insulina, 
do período gestacional, 
do resultado dos exames e condição clinica da gestante.
Recomendações Energéticas
Sobrepeso e Obesidade
30 – 35 kcal/kg x Peso ideal para a IG
24 kcal/kg x Peso ideal para a IG 
(Williams & Trahms, 1997)
Redução de 30% do VET – melhora do controle glicêmico e da velocidade de ganho de peso 
(ADA, 2006)
ou
VITOLO, 2008
Onde:
%Ad. Peso: (Peso atual/Peso ideal) x 100
Recomendações Energéticas
Estado Nutricional/Gravidez
Kcal/kg/dia
Adequado
30
120 a 150% adequação
24
>150% adequação
12 a 18
< 90% adequação
36 a 40
Cálculo do valor energético total da dieta, a partir da adequação do peso real pré-gestacional
ADA, 2000
Recomendações Energéticas
Distribuição de Macronutrientes 
A distribuição dependerá do controle metabólico: Pode-se usar um mapa glicêmico para avaliar a variação de glicemia ao longo do dia 
OBSERVAR A TOLERÂNCIA INDIVIDUAL
Distribuição de Macronutrientes 
(ADA, 2008) 
SBD, 2008
Macronutrientes
Recomendação
Carboidratos
40 a 60% do VET
Lipídios
Até30% do VET
<7% saturada
até10%poliinsaturadas
10% monoinsaturadas
Reduzir e/oueliminarTrans
Colesterol <200mg/dia
Proteínas
15a 20% do VET
Distribuição de Macronutrientes
Macronutrientes
Recomendações
Lipídios
40% (sendo saturadas< 10%)
Carboidratos
40%
Proteínas
20%
Jovanoc-Peterson, 1990
Macronutrientes
Recomendações
Lipídios
25 – 30%
Carboidratos
50- 55%
Proteínas
20%
VITOLO, 2009
Distribuição de Macronutrientes
SOUTO; ROSADO, 2010)
Os carboidratos são os principais responsáveis pelo controle glicêmico pois afetam a glicemia com maior facilidade
Distribuição Calórica
Distribuição do VET sugerida ao longo do dia: 
Refeição
Distribuição
Desjejum
10 a 15% -
Colação
5 a 10%
Almoço
20 a 30%
Merenda
10 a 15%
Jantar
20 a 30%
Ceia
5 a 10%
Exemplo: Gestante Diabética e VET de 2000kcal
Desjejum: 200 a 300kcal
Colação: 100 a 200 kcal
Almoço: 400 a 600kcal
Merenda: 200 a 300kcal
Jantar: 400 a 600kcal
Ceia: 100 a 200kcal
As variações de glicemia são mais comum pela manhã. Se a gestante costuma ter hiperglicemia se aproximar dos 10%, se costuma ter hipoglicemia, se aproximar dos 15%
Recomendações para Carboidratos:
Diabetes Gestacional
	
Restringir o uso de alimentos de alto índice glicêmico;
Preferir alimentos ricos em proteínas;
Prática de atividade Física após o desjejum;
Insulinoterapia – atentar para a modificação da dose.
Se a gestante apresentar hiperglicemia matinal, limita-se a ingestão de carboidratos neste período (<10% - 10 a 30 g):
Fibras 
Fibras solúveis:
Frutas, aveia, cevada e leguminosas
 β-glucano da aveia, psyllium e a goma-guar, 
Melhora a resposta pós-prandial da insulina e glicose, e efeito anti-hiperlipidêmico. 
Os polissacarídeos viscosos da dieta dificultam a digestão e diminuem a taxa de absorção dos carboidratos.
Ação das fibras no controle glicêmico
Fibras Dietéticas 
Fibras solúveis e insolúveis: 
 
Tanto a goma isolada da aveia assim como o farelo da aveia que contém o β-glucano têm se mostrado benéficos.
20 a 35g/dia ou 14g/1000 kcal.
β-glucano
 Redução dos níveis pós-prandiais de glicose e insulina após carga oral glicêmica em pacientes diabéticos
Edulcorantes
Atentar para o consumo alimentos DIET, com alto teor de edulcorantes.
Recomendações de Micronutrientes
ATENÇÃO PARA A OTIMIZAÇÃO NA DIETA
Diabetes Gestacional x Micronutrientes
Alguns micronutrientes como o magnésio, selênio, zinco, vitamina D e cálcio, parecem estar relacionados com a homeostase glicídica, sendo o aporte nutricional adequado destes nutrientes fundamentais para promover uma melhora da sensibilidade à insulina e resistência a glicose
Recomendações de Micronutrientes
Não há evidências sobre a posologia e os benefícios da suplementação destes micronutrientes, com exceção do Cobre que é o mais estudado no paciente diabético, recomenda-se suplementação de 200mg/dia de Cu.
Vitamina D
Foram avaliadas 400 gestantes diabéticas na Austrália (HAPO) com relação a associação entre a glicose e vitamina D. Observou-se que para cada aumento SD no soro 25 (OH) D foi relacionada a uma diminuição modesta na glicemia de jejum [0,05 mmol / l (P = 0,01)] após o ajuste para fatores de confusão
CONSIDERAR A NECESSIDADE DE SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINA D NAS GESTANTES DIABÉTICAS
Diabetes Gestacional x Micronutrientes
Indivíduos com diabetes mellitus têm sido considerados como grupo em risco de apresentar estado nutricional marginal ou deficiente em vários micronutrientes e compostos relacionados, como as vitaminas A, E, C e carotenoides. Em concordância, mulheres com diabetes gestacional também têm sido sugeridas como grupo em risco de apresentar níveis reduzidos de VA.
DVA
Ferro x Diabetes Gestacional
Evidências sugerem que o ferro participa do metabolismo na glicose. 
Além de um aumento da resistência periférica à insulina, o depósito de ferro nas células beta pancreáticas também
é capaz de diminuir a secreção de insulina.
Estudos recentes sugerem a suplementação de ferro baseado nos níveis de ferritina no inicio da gestação:
Ferritina entre 30 e 70mcg/L: Suplementação de 30 mg de ferro/dia;
>70mcg/l: nenhuma suplementação deveria ser feita 
<30mcg/l: Suplementação de 50 mg de ferro/dia.
Ácido Linolênico x Diabetes
A suplementação de w3 tem se mostrado benéfica na gestante e esta relacioanda ao crescimento fetal
200mg/dia
KAISER, 2008
Fracionamento da dieta
No mínimo 6 refeições ao dia
3 de tamanho moderado;
3 pequenos lanches
Enfatizar o consumo de um pequeno lanche antes de dormir (prevenção da Cetose noturna).
DIABETES GESTACIONAL
Recomendações:
Controlar o consumo de frutas a 2 unidades ou 300g ao dia;
Não ingerir sucos de frutas como rotina e, se ingeri-los, devem ser diluídos com água;
A quantidade de açúcar simples (glicose, frutose e sacarose) não deve ultrapassar 10% a 15% da quantidade total de carboidratos;
Respeito aos horários das refeições, inclusive aos sábados, domingos e feriados (com intervalo de 2h a 3h);
DIABETES GESTACIONAL
Recomendações:
Sempre incluir verduras e legumes nas refeições principais.
O carboidrato das refeições sempre deve vir acompanhado por proteína, lipídeo ou fibra.
Uso controlado de edulcorante.
OBS: Se, após 2 semanas de dieta os níveis glicêmicos permanecerem elevados, recomenda-se iniciar tratamento com insulina.
Obrigada