Ficha Anamnese Infantil

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ANAMNESE INFANTIL 
 
 
Nome:________________________________________________________________ 
 
Idade: _____________________ Data de nascimento: __________________________ 
Masculino ( ) Feminino ( ) Escolaridade: ___________________ 
 
Endereço: __________________________________ N° _____ Bairro _____________ 
 
Cidade: _____________________ Estado:__________ CEP:___________________ 
 
Telefones:________________________ 
 
Nome do Responsável:___________________________________________________ 
Grau de parentesco: _____________________________________________________ 
Telefone:_______________________________________________________________ 
 
 
Data: __/__/____ 
 
Nome do Terapeuta: 
_______________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________ 
 
 
1. Motivo da procura pelo atendimento terapêutico:______________________________ 
 
2. Alguma doença? Sintomas: 
Não Sim 
 
3. Momentos em que piora e/ou tem crises: 
 
Mudança de temperatura 
Briga dos pais e/ou outros familiares 
Ausência da figura materna 
Ausência da figura paterna 
Não sabe informar 
Outros: 
 
4. Está em uso de tratamento farmacológico: 
Não 
Sim – quais medicamentos? 
 
5. A criança já fez terapia holística? Já utilizou florais? 
Não 
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Sim – quando e motivo: 
_______________________________________________________________________________ 
 
6. Os pais moram juntos 
Não 
Sim 
7. A GRAVIDEZ foi planejada: 
Não 
Sim 
 
8. Como decorreu o período da gestação? 
_______________________________________________________________________________ 
 
É o primeiro filho do casal? Se não for, informe a ordem da criança diante dos irmãos (se é 
segundo, terceiro filho): 
 
9. N° de IRMÃOS e idades: 
_____________________________________________________________ 
Falecimento de algum irmão: 
Não 
Sim (quando, idade da criança, motivo):__________________________________________ 
Relacionamento da criança com os irmãos (investigar como é): 
1(Pouco)____2(Raro)____3(Bom)____4(Muito Bom)____5(O) 
 
12. A mãe da criança teve algum ABORTO (investigar em todas as respostas positivas): 
Não 
Sim: Naturais 
 Provocados 
 Tentou mas não obteve sucesso 
 
13. A criança faz amizades facilmente: 
Não 
Sim 
 
Prefere brincar: 
Sozinho 
Com outras crianças. Distrações preferidas: 
_______________________________________________________________________________ 
 
A criança briga muito: 
não 
Sim (investigar): 
_______________________________________________________________________________ 
 
 
14. NASCIMENTO da criança: 
Em casa 
No hospital 
 
Assistido por pediatra? 
Não 
Sim 
 
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Parto: 
Normal 
Cesariana 
Fórceps 
 
15. Há presença de (investigar em que situações específicas ocorrem e desde quando): 
Distúrbios do sono: 
Insônia 
Acorda no meio da noite 
Sonambulismo 
Bruxismo 
Fala dormindo 
Pesadelos 
Sono agitado 
Enurese: Noturna Diurna 
Chupa dedos 
Gagueja 
Tem dificuldades para falar 
Dificuldade de compreensão 
Roe unhas 
Baba enquanto dorme 
Sudorese durante o sono 
Convulsões 
Desmaios 
Cefaléia 
Um sonho que se repete: 
Estados depressivos 
Ansiedade 
Angústia 
Desesperos 
Medos 
Timidez 
Perfeccionismo 
Tensão 
Dores de estômago 
Labilidade de humor 
Estresse (físico e emocional?) 
Outros: 
 
16. RELIGIÃO da criança: 
De quem recebe orientação religiosa? 
______________________________________________________________________________ 
 
Como a criança percebe Deus na sua 
vida?__________________________________________________________________________ 
 
A criança tem o hábito de 
rezar/orar?______________________________________________________________________ 
 
17. FILIAÇÃO – RELACIONAMENTO 
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Pai: 
_______________________________________________________________________________ 
Idade: ____________ 
Grau de instrução e profissão: 
_____________________________________________________________ 
Tem trabalho: Não Sim 
Óbito: Não Sim 
 
Relacionamento da criança com o pai (investigar como é): 1(P)____2(R)____3(B)____4(MB)____5(O) 
 
Mãe: 
_______________________________________________________________________________ 
Idade: ____________ 
Grau de instrução e profissão: 
_______________________________________________________________________________ 
Tem trabalho: Não Sim 
Óbito: Não Sim 
 
Relacionamento da criança com a mãe (investigar como é):1(P)____2(R)____3(B)____4(MB)____5(O) 
 
18. Relacionamento da criança com os AVÓS (investigar presença dos avós na vida da criança e 
discriminar entre avós paternos e maternos): 1(P)____2(R)____3(B)____4(MB)____5(O) 
 
19. EM CASA 
A criança reside com: 
Os pais Mãe Pai Avó Irmãos Outros: 
 
Quantas pessoas moram 
juntas?_______________________________________________________________________ 
 
A criança quer ajudar, se interessa pelas atividades da casa: Não Sim 
 
 
20. Criança toma sol regularmente: 
Não Sim – quando?-
_____________________________________________________________________________ 
 
 
21. A criança permanece mais tempo: 
Dentro de casa No quintal 
 
22. Parentes próximos (investigar grau de parentesco, patologia, como foi realizado tratamento 
etc.): 
Problemas respiratórios 
Alergias 
“Nervoso” 
Débil mental 
Alcoolista 
Usuário de drogas 
Fumante 
Suicídio 
Homicídio 
Outros: 
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23. Como a mãe percebe a criança (qualidades e defeitos que atribui à criança): 
 
24. Como a mãe percebe a si mesma (qualidade e defeitos que atribui a si mesma): 
 
25. Como a criança ocupa o seu tempo (descrever um dia comum na vida da criança): 
 
26. Acontecimentos importantes na vida da criança: 
 
27. História sexual (investigar se necessário, caso haja suspeita de abuso): 
 
28. TRAUMAS (situações traumáticas na vida da criança):________________________________ 
 
29. PERSPECTIVAS (ideais, objetivos e desejos da criança): 
 
30. Outras queixas e/ou informações: _______________________________________________ 
31. Procedimentos terapêuticos a serem adotados: 
 
Somente Terapia Floral para a criança 
Terapia Floral para a criança e para a mãe 
Floral para a criança + Indicação de acompanhamento médico ou psicológico 
Terapia Reiki para criança 
Terapia Reiki para criança e para a mãe 
Terapia Reiki para a criança + Indicação de acompanhamento médico ou psicológico 
Outras técnicas terapêuticas-Descritas abaixo: 
_______________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________ 
 
32. Início do atendimento / acompanhamento terapêutico: __/__/_ __ 
Fim do atendimento / acompanhamento terapêutico: __/__/___ 
 
33. Alta terapêutica: __/__/___ 
 
34. Se necessário acrescentar observações 
 
______________________________________ 
Assinatura do Terapeuta Holístico 
________________________________________ 
Este é um modelo, a partir do qual poderão adaptar à realidade dos seus utentes e à sua necessidade. 
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