Aula 12 AVC isquemico CAMI2014

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ACIDENTE VASCULAR 
 
 CEREBRAL ISQUÊMICO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AVC 
AMIB 
Déficit neurológico com 
 
instalação súbita de causa 
 
vascular 
 
 
80% = isquêmico 
 
 
20% = hemorrágico 
 
 
Epidemiologia 
• Entre as 58 milhões de mortes 
por ano no mundo, 5,7 milhões 
são causadas por AVC. 
 
• AVC é a causa de 10% das 
mortes no mundo 
 
 
No Brasil, AVC é 
a principal causa de 
morte e a segunda 
causa de incapacidade 
permanente 
AMIB 
• Mais incapacitante do que letal 
 
• > 30% dos sobreviventes tem 
recuperação incompleta 
 
• 20% precisam de auxílio para 
realizar atividades da vida diária 
Bonita et al. Stroke 1997; 28:1898 
AVC ISQUÊMICO 
AMIB 
 
Toast Classification 
AMIB 
Fisiopatologia 
 Fluxo sanguíneo cerebral: 
50-55ml / 100 mg / min 
12-23 ml (penumbra) 
< 10-12 ml (isquemia) 
Área de penumbra 
AMIB 
 
Área de penumbra : 
 
Pode ter função 
 
restabelecida 
 
 
 
Objetivo: 
 
Recuperar a região de 
 
penumbra 
AVC é uma emergência 
 A maioria das 
 
pessoas não sabe 
 
reconhecer os sinais de 
 
sintomas de AVC. Pacientes 
 
demoram para procurar socorro ! 
 
 
 
AMIB 
Recomendação 
• Implementação de 
 programas educacionais 
 para leigos com o 
 objetivo divulgar os 
 sinas e sintomas 
 sugestivos de AVC 
AMIB 
Educação é importante 
AMIB 
 Escala de Cincinnati 
AVC na emergência 
 
Qualquer déficit 
 
neurológico de início 
 
súbito pode ser AVC 
AMIB 
Rapidez é fundamental 
AMIB 
Tratamento inicial 
 
• Suporte básico 
 de vida 
 
• A+B+C 
AMIB 
 Punção venosa periférica com dois acessos venosos separados 
 Usar apenas solução salina de manutenção 
 Colher amostras de sangue e enviar ao laboratório 
 
 
 Emergência - Perfil AVC com ou sem troponina 
 
 1. Hb, Ht 5. Glicemia 
2. Plaquetas 6. Na+, K+ 
3. TP e TTP 7. Uréia e Creatinina 
4. Tipagem sanguínea 8. Avaliação de drogas (SN) 
5. Teste de gravidez 9. Rx.tórax e ECG 
 
 
 
 
laboratório 
AMIB 
 
• Glicemia = hipoglicemia pode mimetizar AVC 
 
 
• INR > 1,7 = CI para trombólise 
 
 
•Plaquetas < 100.000 = CI para trombólise 
3 exames fundamentais ! 
Avaliação neurológica 
AMIB 
NIH Stroke Scale Training Online 
APLICAÇÃO DA ESCALA NIHSS 
100% do grupo treinado 
AMIB 
Exame de imagem 
TC simples é suficiente na maioria das vezes 
AMIB 
Excluir 
hemorragia 
 
 
 
 
Exame de imagem 
ressonância magnética 
AMIB RM com difusão = diagnóstico muito precoce de lesões isquêmicas 
TRATAMENTO 
AMIB 
Medidas Gerais 
 
 
 
Medidas Específicas 
multidisciplinar 
Medidas gerais 
1) Ventilação 
 
2) Pressão arterial (não reduzir até 220/120 mmHg) 
 
3) Reposição volêmica (evitar solução hipotônica) 
 
4) Controle da glicemia 
5) Controle da temperatura 
6) Combate a infecção 
7) Profilaxia de TVP 
8) Tratamento das crises convulsivas 
9) Nutrição 
10) Profilaxia da LAMG 
Medidas específicas 
• Aspirina 
 
• Estatinas 
 
• Trombólise 
 
• Neuroproteção 
AMIB 
Anticoagulação 
• Anticoagulação na 
 fase aguda. 
 
• Aumenta 
possibilidade e 
sangramentos 
AMIB 
Antiagregantes 
• AAS 100 mg 
 nas primeiras 48 
horas 
 
• Aguardar 24 horas se 
 usar trombolítico 
 
 
AMIB 
Estatinas 
• Reduz recorrência 
 Lancet 2002, 360: 7-22 
 NEJM 2006; 355: 549-559 
 
• Se suspenso em 
quem já usa, 
aumenta o risco de 
morte 
 
 Neurology 2007, 69: 904-910 
 
 
AMIB 
Trombólise venosa 
critérios de inclusão 
 
• Tempo < 4,5 horas 
 
 
• Ausência de evidência de sangramento 
 
AMIB 
TROMBÓLISE X TEMPO 
Symptom-to-needle time in minutes 
O
d
d
s
 R
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ti
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(c
o
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9
5
%
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u
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m
e
 
60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 
4.0 
3.5 
3.0 
2.5 
2.0 
1.5 
1.0 
0.5 
0.0 
NNT: 
3.5* 
 
NNT: 
7* 
(11)** 
NNT: 
9* 
(13)** 
NNT: 
11* 
(>30)** 
Upper 95% CI 
Mean 
Lower 95% CI 
* NNT at absolute point of time ** NNT for each 90 min interval 
 
AMIB 
 
AMIB 
Aumentam o risco 
de sangramento 
AMIB 
 
 
 Hiperglicemia 
 
 Leucoaraiose 
Controle da PA 
pós-trombólise 
AMIB 
 
 
 185 x100 mmHg 
1. Rever critérios de inclusão e exclusão 
2. Monitorização cardiovascular e oximetria de pulso 
3. rtPA IV: dose: 0.9 mg/kg (até dose máxima de 90 mg) 
 Ataque em 1 min 10% da dose; restante da dose em 60’ 
4. Observar nível de consciência e parâmetros clínicos 
TROMBÓLISE IV 
administração do rt-PA 
1. Não utilizar anti-trombóticos nas 24 hs 
2. Não realizar punção arterial ou venosa profunda nas 1as 24hs. 
3. Não passar sonda vesical até 30` após término do rtPA IV. 
4. Evitar SNG nas 1as 24 hs. 
5. Realizar CT de crânio e Hb, Htc, TP, TTPA entre 6-24 horas 
6. Monitorizar durante as 1as 24 hs 
 a cada 15 minutos por 2 horas 
 a cada 30 minutos por 4 horas 
 a cada hora por 18 horas 
8. Temperatura e glicemia, a cada 4 horas ou quando necessário 
9. Usar compressão pneumática nas 1as 24 hs. 
10. Escala do NIH a cada 6 hs nas 1as 24 hs e diariamente após. 
 
Cuidados após trombólise 
Complicações dos 
trombolíticos 
 
• Sangramento 
 
 
• Angioedema 
 
AMIB 
Sangramento 
Fatores de risco: NIHSS > 22, AVC extenso, 
> 70 anos,  PA,  glicemia, 
• Rebaixamento da consciência 
 
 
• Piora do déficit neurológico 
 
 
• Cefaléia, naúseas, vômitos 
 
 
• Aumento importante da PA 
 
AMIB 
• Na suspeita = interromper a trombólise e solicitar 
TC de crânio. Retornar imediatamente a infusão de 
trombolítico se hemorragia for descartada. 
 
• Se confirmado = crioprecipitado ou plasma + 
plaquetas, TC de controle, considerar cirurgia. 
AMIB 
Trombólise intra-arterial 
até 6 horas 
AMIB 
 A droga utilizada no estudo foi a pro-uroquinase 
 
 
 
 
Infarto 
maligno 
de ACM 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3 TRIALS = DECIMAL, DESTINY, HAMLET 
MRS = modified Rankin scale 
AMIB 
 Escala de Rankin Modificada 
 Incapacidade funcional 
AMIB 
LEMBRETE 1 
Infarto maligno da artéria cerebral média 
 
 
 
 
 
 
• Alta mortalidade 
 
 
• Craniectomia descompressiva 
 nas primeiras 48 horas 
 pode beneficiar os pacientes 
 
 
 
 
 
AMIB 
 LEMBRETE 2 
Hipoglicemia pode mimetizar AVC ! 
AMIB 
PONTOS CHAVES 
• O exame clínico e neurológico associados à métodos de 
 imagem devem ser realizados rapidamente na admissão de 
 todo o paciente com suspeita de AVC. 
 
• O tratamento trombolítico IV melhora o desfecho funcional e 
 deve ser considerado em todo paciente com menos de 4,5 
 horas de evolução. 
 
• A implementação de um programa de reabilitação precoce é 
 mandatória