ANAMNESE ADULTO

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FICHA DE ANAMNESE
Data: __ / __ / ____
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO:
	
NOME COMPLETO: __________________________________________________
___________________________________________________________________
DATA DE NASCIMENTO: ____/____/________ IDADE: ______________________
SEXO: ( ) FEMININO ( ) MASCULINO
ESTADO CIVIL: ( ) Solteiro (a)	( ) Casado (a)/ Vive com companheira(o)
( ) Separado (a)/ Divorciado (a)	( ) Viúvo (a)
TELEFONE RES: _________________ TELEFONE CEL: _____________________
E-MAIL: ____________________________________________________________
ENDEREÇO: ___________________________________________ N° __________
BAIRRO: _______________________ CIDADE: __________________ UF: ______
ACOMPANHANTE/ RESPONSÁVEL: _____________________________________
DADOS SÓCIOECONÔMICOS E DEMOGRÁFICOS:
ESCOLARIDADE: ( ) Analfabeto	( ) Sabe ler e escrever	( ) Ensino fundamental ou médio	( ) Ensino superior ou mais ( ) Não sabe
PROFISSÃO: _______________________________
RENDA (R$): ( ) 1 SALÁRIO MÍNIMO ( ) 2 SALÁRIOS MÍNIMOS
( ) 3-5 SALÁRIOS MÍNIMOS ( ) NÃO SABE INFORMAR
AUXÍLIO GOVERNAMENTAL: ___________________________________________
NÉMRO DE PESSOAS QUE MORAM NO DOMICÍLIO: _______________________
MORADIA: ( ) PRÓPRIA ( ) ALUGADA
( ) LUZ ELÉTRICA ( ) ÁGUA ENCANADA ( ) SANEMATENTO
CONSULTA:
MOTIVO DA CONSULTA: ______________________________________________
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JÁ FOI EM ALGUM PROFISSIONAL DA ÁREA: _____________________________
ADERIU AO QUE FOI PROPOSTO: ( ) SIM ( ) NÃO
MOTIVO: ___________________________________________________________
PATOLOGIAS PRESENTES:
( ) DIABETES MELLITUS
( ) HIPERTENSÃO
( ) DISLIPIDEMIA
( ) AVC
( ) OBESIDADE
( ) ATEROSCLEROSE
( ) OUTROS: ________________________________________________________
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HISTÓRIA FAMILIAR:
( ) DIABETES MELLITUS
( ) HIPERTENSÃO
( ) DISLIPIDEMIA
( ) AVC
( ) OBESIDADE
( ) ATEROSCLEROSE
( ) OUTROS: ________________________________________________________
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INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES:
Tabagismo? ( ) não ( ) ex tabagista – há quantos meses/anos? ______________ ( ) sim – quantos cigarros/dia?___________
Alcoolismo? ( ) não ( ) ex alcoólico – há quantos meses/anos? ______________
( ) sim – quantas vezes por semana? _________
TEMPO DE DESCANSO E SONO: ______
FAZ ATIVIDADE FÍSICA? ( ) SIM ( ) NÃO
QUAL TIPO DE ATIVIDADE: ___________________
QUANTOS DIAS POR SEMANA: _________ TEMPO DE DURAÇÃO: ___________
ANTROPOMETRIA:
	MEDIDAS
	1º CONSULTA
	2º CONSULTA
	3º CONSULTA
	
	DATA: __/__/____
	DATA: __/__/____
	DATA: __/__/____
	ESTATURA (cm)
	
	
	
	PESO (Kg)
	
	
	
	IMC (Kg/m²)
	
	
	
	CC (cm)
	
	
	
	CQ (cm)
	
	
	
	CB (cm)
	
	
	
	DCT (mm)
	
	
	
	DCSE (mm)
	
	
	
	REL. CINTURA/ QUADRIL (cm)
	
	
	
	CMB (cm)
	
	
	
EXAME FÍSICO:
Face: ( ) Sem alteração ( ) Com alteração: ____________________________
Lábios: ( ) Sem alteração ( ) Com alteração: ___________________________
Cabelo: ( ) Sem alteração ( ) Com alteração: ___________________________
Olhos: ( ) Sem alteração ( ) Com alteração: ____________________________
Língua: ( ) Sem alteração ( ) Com alteração: ___________________________
Gengiva: ( ) Sem alteração ( ) Com alteração: __________________________
Glândulas: ( ) Sem alteração ( ) Com alteração: _________________________
Braços e pernas: ( ) Sem alteração ( ) Com alteração: ____________________
Unhas: ( ) Sem alteração ( ) Com alteração: ____________________________
Pele: ( ) Sem alteração ( ) Com alteração: _____________________________
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA:
	Exame
	Data
	Resultado
	Interpretação
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
FUNÇÃO GASTROINTESTINAL:
ROTINA DO INTESTINO: ( ) normal ( ) diarreia ( ) constipação
DESCONFORTO: ( ) pirose ( ) distensão abdominal ( ) refluxo
 ( ) flatulência 
OUTROS: ___________________________________________________________
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HORÁRIO DO DIA QUE SENTE MAIS FOME: ______________________________
MEDICAÇÃO:
	MEDICAMENTO
	DOSAGEM
	QUANT. VEZES AO DIA
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
HÁBITOS ALIMENTARES:
AVERSÕES ALIMENTARES: ________________________________________
ALERGIAS/INTOLERÂNCIAS ALIMENTARES: _____________________________
INGESTÃO HÍDRICA: ( ) até 1 litro ( ) de 1 a1,5 litros ( ) mais de 1,5 litros
( ) água ( ) suco pacote ( ) suco natural ( ) refrigerante ( ) chá ( ) leite ( ) café ( ) refrigerante diet
OUTROS: ___________________________________________________________
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HÁBITO ALIMENTAR:
( ) RECORDATÓRIO 24h ( ) RECORDATÓRIO HABITUAL
	REFEIÇÃO / HORÁRIO/ LOCAL
	ALIMENTOS /
PREPARAÇÃO
	QUANTIDADES (MED. CASEIRA)
	
(__h__min)
	
	
	
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(__h__min)
	
	
AVALIAÇÃO DO HÁBITO ALIMENTAR: 
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EVOLUÇÃO: 
	DATA/ HORA
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
FICHA DE RETORNO
ADERIU A DIETA: ( ) SIM ( ) NÃO
POR QUÊ? __________________________________________________________
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DIFICULDADE DE ADESÃO DA DIETA: ( ) SIM ( ) NÃO
MOTIVOS: __________________________________________________________
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NOVOS EXAMES:
	Exame
	Data
	Resultado
	Interpretação
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
RECORDATÓRIO 24h (RETORNO):
	REFEIÇÃO / HORÁRIO/ LOCAL
	ALIMENTOS /
PREPARAÇÃO
	QUANTIDADES (MED. CASEIRA)
	
(__h__min)
	
	
	
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(__h__min)
	
	
	
(__h__min)
	
	
	
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(__h__min)
	
	
OBSERVAÇÕES ADICIONAIS:
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