A5 DM

Prévia do material em texto

TERAPIA NUTRICIONAL NO 
DIABETES MELLITUS 
Profª Nathalia Scrafide 
% VET da dieta 
Década HC PTN LIP 
1900 “jejum” 
1920 20 10 70 
1950 40 20 30 
1970 45 20 35 
1980 < 60 15 a 20 <30 
1990 individual 10 a 20 <30 + < 10 saturada 
HISTÓRICO 
 
DIABETES MELLITUS 
• Síndrome de etiologia múltipla decorrente da 
falta absoluta de insulina e/ou da incapacidade 
da insulina exercer adequadamente seus 
efeitos; 
 
• Causa alterações no metabolismo dos 
carboidratos, lipídeos e proteínas; 
 
• Caracteriza-se por hiperglicemia crônica. 
OBJETIVOS 
 
- Manter ou recuperar estado nutricional em adultos; 
- Promover pleno crescimento e desenvolvimento em crianças e 
adolescentes; 
- Manter níveis de glicose sanguínea apropriados; 
- Reduzir e/ou eliminar a terapia de insulina endógeno e/ou 
hipoglicemiantes; 
- Prevenir complicações secundárias. 
 
 
NÍVEL DE ASSISTÊNCIA 
Primária Secundária Terciária 
Suscetibilidade genética Hipergilcemia Hiperglicemia 
Fatores de risco associados Sem complicações Complicações 
Uso ou não de insulina Uso de insulina 
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL 
Histórico dietético 
Avaliação da ingestão habitual e atual – macro e micro nutrientes 
Seleção de alimentos 
Horário das refeições 
Hábitos alimentares dentro e fora de casa 
Antropometria 
Histórico de peso e suas relações (PH e PA) 
IMC/ Circunferência abdominal 
Bioquímica 
Glicemia 
Hemoglobina glicosilada (reflete o nível médio de glicose nos últimos 3 meses. valor 
ref: 4,5 a 5,6%) 
Lipídios séricos 
 Função renal e cardíaca 
 
CARACTERÍSTICAS DA DIETA 
 
 
Consistência – geral e adaptada às condições específicas 
Fracionamento - 4 a 6 refeições ao dia – melhor controle glicemia e 
insulinemia. Corresponder à ação da insulina. 
 
Energia 
DM tipo 1 
Eutrofia – manutenção 
Desnutrição – recuperação 
 
DM tipo 2 
Sobrepeso e obesidade 
 de 5 a 10 kg = melhora níveis de glicemia, lipídios séricos e 
pressão arterial 
 de 250 a 500 Kcal/dia na ingestão habitual =  peso gradual e 
duradoura 
Recomendação SBD: 
20 a 25 kcal / kg – IMC > 25 kg/ m2 
25 a 30 kcal/ kg – IMC 18,5 e 24,9 kg/ m2 
30 a 35 kcal / kg – IMC < 18,5 kg/ m2 
GEB (Harris- Benedict) X FA X FI x FT 
OBS: considerar sexo, faixa etária, estado nutricional e atividade física 
Proteína 
10 a 15% do VET 
0,8 a 1,2 g de proteínas/ kg/ dia 
restrição nas nefropatias (  0,6 g/kg/dia) 
Fonte: origem mista (animal e vegetal) 
 
Lipídios 
25 - 35% VET 
< 7% saturada – manteiga, banha, creme de leite, gema de ovo, “leite de coco” 
etc. 
< 10% poliinsaturada – milho, soja, girassol 
até 20% monoinsaturada – canola, oliva 
colesterol – 200 mg 
Fonte: preferir alimentos de baixo teor gorduras e evitar preparações gordurosas 
 
Hidratos de carbono 
Seleção: 1º quantidade e 2º qualidade 
50 a 60% do VET 
5 a 10% do VET HC simples – frutose, sacarose e lactose 
Sacarose: pode ser introduzida no plano alimentar de paciente 
 “controlados” deve compor a dieta como substituto, em grama, de 
outros HC. 
Frutose e lactose: frutas e leite apresentam índice glicêmico 
apropriado, principalmente quando consumidos com outros alimentos. 
 Em 1981, Jenkins et al definiram um índice designado a descrever o 
efeito que o carboidrato do alimento produziria uma área abaixo da 
curva da glicemia  durante 2 horas depois do consumo de uma 
porção de 50 gs de carboidrato = medida do potencial glicêmico pós-
prandia do carboidrato ou índice glicêmico (IG). 
 
 
• Aumento da área sob a curva de glicemia produzida por uma 
quantidade padrão de carboidrato no alimento, referente ao 
aumento da área produzida pela mesma quantidade de carboidrato 
de uma fonte padrão, usualmente o pão branco ou glicose. 
 Preferir alimentos e preparações de baixo índice glicêmico e baixa carga 
glicêmica. 
  glicemia   insulina pós prandial   glicemia   horm contra 
 
 regulatórios 
   
intolerância à glicose  hiperinsulinemia   resistência insulina   AG 
 livres 
 (exaustão cel ) ( fome por  energia) 
 
 
Mecanismo para desenvolvimento do diabetes em indivíduos que consomem alimentos com 
alto IG: Com o passar dos anos, indivíduos que consomem dietas de alto IG podem apresentar um 
permanente aumento dos hormônios contra-regulatórios da insulina, ocasionando uma elevação dos 
ácidos graxos livres circulantes por ativação da lipase hormônio sensível. Com esse aumento da demanda 
insulínica e consequente exaustão das células beta, ocorre uma diminuição da insulinização celular e 
resistência à insulina, que pode ser exacerbada quanto maior for o IG da dieta associado a genética, 
estresse e ao sedentarismo, levando ao diabetes. 
 IG = resposta glicêmica do alimento x padrão (por ex: pão 
branco 100%) 
 
Fatores  IG = fibras, proteínas, gorduras, amido resistente  
refeições mistas. 
 
 
 CG = total de HC do alimento x IG (combinação da qualidade 
e quantidade)/100 
 
Considerar HC total – por ex: cenoura  IG e  HC total =  CG  
uso seguro. 
 
Alimentos  CG =  AG sérico pós prandial. 
 
 
 
 
OBS: Sugestão: leitura de artigos específicos sobre o tema 
Terapia nutricional enteral para o diabético 
descompensado 
 
Dietas ricas em gorduras monoinsaturadas, 
pobres em carboidratos e rica em fibras 
melhoram a resposta glicêmica e metabólica de 
pacientes diabéticos. 
Objetivo é uma dieta de  IG e  CG. 
 
Contagem de carboidratos: 
Método de terapia nutricional para DM – principalmente tipo 1 c/ doses 
múltiplas de insulina ou bomba de infusão 
 
Método 
1º Estabelecer a relação inicial de insulina/alimento = bolus de refeição 
gramas de HC das refeições ( 15 gramas de HC) x 1 UI 
50 kg = 1 UI x 15 g 
60 kg = 1 UI x 14 g depende das sensibilidade à insulina 
70 kg = 1 UI x 12 g 
2º Análise da ingestão habitual de HC (gramas) total por refeição e do dia de 
todos os alimentos = análise quantitativa. 
Recomenda-se descontar o total de fibra do alimento quando > 5 g de 
fibra/porção 
3º Definição da dosagem de insulina – médico e nutricionista 
4º Definir e orientar as substituições, por ex: 
1 maçã = ½ pão francês = 1 copo de leite  15 g de HC 
 
5º Orientar a dosagem de insulina por refeição, por ex: 
Lanche: 3 unidades de biscoito passatempo sem recheio = 15 g de HC 
 1 toddynho = 30 g de HC 
Dose de insulina = 45 gramas de HC  3 UI 
 
OBS : Sugestão leitura de artigos específicos sobre o tema. 
 
Exemplo: 
 
Obs:1 unidade de insulina (rápida ou ultra-rápida) para 15 gramas 
de carboidrato. 
 
Para 19 gramas de carboidrato, utiliza-se 1,2UI insulina. 
 
Substituição de Carboidratos (ou Lista de Equivalentes) 
 
 
 
Fibra 
20 a 35 gramas de fibra alimentar total (solúvel e insolúvel) 
solúvel -  absorção de HC e  lipídios séricos 
dieta rica em leguminosas, frutas, hortaliças e aveia 
 
Vitaminas e minerais 
RDA para idade e sexo 
Considerar necessidades especiais na vigência de patologias associadas 
Estuda-se o benefício do uso de suplementos de antioxidantes 
Cr e Mg parecem melhorar a captação de glicose – suplementar na 
deficiência. 
Eletrólitos 
Sensibilidade ao sódio ??? 
Sódio 2400 a 3000 mg/dia 
Hipertensão < 2400 mg/ dia 
Hipertensão + nefropatia - < 2000 mg/dia 
Álcool 
Máximo de 2 doses homens e 1 dose mulheres 
330 ml de cerveja (1 lata) = 150 ml de vinho = 40 ml de destilados 
álcool inibe a neoglicogênese  hipoglicemia 
ingestão associadacom alimentos = oferta de glicose 
 
Adoçantes não nutritivos 
alimentos diet industrializados: com ou sem redução de calorias - desencorajar 
o uso (principalmente no DM tipo 2 + obesidade) 
aspartame, ciclamato, sacarina, acessulfame K, stévia, sucralose – não 
calóricos. Aspartame, ciclamato e sacarina – destruídos pelo calor 
 
Adoçantes nutritivos 
frutose – calórica (4kcal/g), eleva o LDL colesterol, recomenda-se < 20% VET 
mel, xarope de milho, melaço, maltose, dextrose – não existe vantagem 
significativa quando comparados à resposta glicêmica da sacarose. 
sorbitol, manitol e xilitol – resposta glicêmica inferior à sacarose, 
apresentam 2 Kcal/g e podem ter efeito laxativo. 
 
OBS: evitar a utilização de apenas um tipo. 
 
O PLANO ALIMENTAR DO DIABÉTICO PODE E DEVE SEGUIR AS 
RECOMENDAÇÕES DO GUIA ALIMENTAR 
 PARA A POPULAÇÃO EM GERAL!!! 
PIRÂMIDE ALIMENTAR 
Exemplo: 
Em refeições mistas, basta somar as unidades de insulina propostas para 
cada alimento e aplicar. 
Para exemplificar: 1 pão francês de 50g contém 28 g de carboidratos + 1 
copo de leite com achocolatado contém 32 g de carboidratos = 60g de 
carboidratos. Se a relação insulina/carboidrato desta pessoa fosse 1U/15g ele 
deveria aplicar 4 unidades para essa refeição. 
 
Como regra geral, a relação insulina/carboidrato de adultos é de 1 unidade de 
insulina para cada 15g de carboidratos, portanto 1UI / 15g. 
Já em crianças esta relação fica em torno de 1UI / 20 a 30g CHO. Estes 
resultados podem variar muito dependendo do peso corporal, resistência a 
insulina, atividade física, uso de medicamentos e até mesmo do horário do 
dia. 
Recomendações Internacionais para o Controle Nutricional do Diabetes 
 
Instituição/Ano Macronutrientes 
(% de energia) 
Qualidade de CH 
(% de energia) 
Qualidade do 
lipídio 
Fibra da dieta Colesterol 
AEED (2000) 
Assoc. Européia para 
o Estudo do Diabetes 
45-60% carboidrato 
10-20% proteína 
25-35% lipídio 
(60-70% CH+AG 
mono) 
Baixo IG <7-105 AG sat 
< 10% AG poli 
Baixo em AG trans 
Alta em fibras < 300mg 
ACD (2000) 
Assoc. Canadense 
de Diabetes 
50-60% CH 
15% proteína 
<= 30% lipídio 
Baixo IG <= 10% AG sat 
<= 10% AG poli 
25-35g no total __ 
DA (2001) 
Diabetes Austrália 
Alta quantidade de 
CH 
< 30% lipídio 
Baixo IG < 10% AG sat Alta em fibras __ 
ADA (2002) 60-70% CH + AG 
mono 
15-20% proteína 
<= 10% de sacarose < 7- 10% AG sat 
10% AG poli 
__ < 200 – 300mg 
Diabetes UK (2003) 
Diabetes –Reino 
Unido 
45-60% CH 
<= 1g de prot/Kg/dia 
<35%lipídio 
(60-70% 
CH+AGmono) 
Baixo IG 
<= 10% de sacarose 
< 10% AG sat+trans 
10-20% AG mono 
<10% AG poli 
__ __ 
Material EXTRA 
Fita de Leitura Visual para Cetonúria (cetona na urina) 
 
Aumento da concentração de corpos cetônicos (acetoacetato, b-hidroxibutirato e 
acetona) no sangue (cetonemia) ultrapassam o limiar renal provocando o 
aparecimento na urina (cetonúria). O acúmulo destes compostos no sangue 
levam à cetoacidose (acidose metabólica) que pode ser fatal quando não 
compensada. O principal método de dosagem é a utilização do nitroprussiato 
de sódio (Reativo de Rotera) nas fitas reagentes. 
Algumas fitas de cetonas também medem a glicose . 
Os níveis de cetonas não são lidos em unidades exatas de glicose, por isso há 
um gráfico ao lado do frasco que lê de zero e traços a pequeno, moderado e 
grande. Algumas marcas mostram apenas sinais de +. 
A cetona pode aparecer na urina por diversos motivos: 
 
* Alimentação insuficiente (costuma ser chamada de cetose de jejum e 
geralmente acontece quando as refeições são muito restritas em calorias) 
* Hipoglicemia ou baixos níveis de glicose no sangue (na ausência de glicose, 
o organismo transforma gordura em glicose) 
* Hiperglicemia ou altos níveis de glicose no sangue (glicemia elevada é sinal 
de falta de insulina para o transporte da glicose até as células. O organismo 
transforma a gordura porque não consegue usar a glicose do sangue) 
* Doença 
* Falta de insulina 
* Efeito dos hormônios masculinos 
Lancetas 
A lanceta é uma espécie de agulha utilizada para furar o 
dedo que será usado para coletar o sangue para medir o 
nível de glicemia. Muitos medidores de glicemia são 
acompanhados de lancetas e um dispositivo para usá-
las. Outros possuem a lanceta dentro do próprio 
aparelho. 
A lanceta mais moderna do mercado utiliza um raio laser 
minúsculo para obter a amostra de sangue. 
 Lancetador 
Bomba de Insulina 
 
As bombas de insulina são miniaturas computadorizadas, têm o tamanho 
de um pager e podem ser usados no cinto ou no bolso do casaco. A 
bomba envia uma quantidade medida e constante de insulina através de 
um tubo plástico flexível para uma pequena agulha que fica inserida na 
pele e selada com uma fita adesiva. 
Este modo de liberar insulina chama-se infusão subcutânea contínua de 
insulina (ISCI). Ao seu comando, a bomba também pode enviar um 
reforço ao organismo, caso necessário, como logo antes das refeições 
para ajustar a glicemia que seguirá com a digestão. O equipamento apita 
se entupir, informa quando as pilhas estão com pouca carga e pode-se 
programá-la para mudar a quantidade de insulina a ser bombeada de 
acordo com o próprio metabolismo. 
Porém, elas não são totalmente seguras. Embora sejam capazes de 
alertar no caso de um entupimento, não consegue detectar um fluxo 
lento. É necessário estar sempre monitorando a glicemia. 
Tubo de infusão 
Este dispositivo reduz o número de espetadas na pele. Com uma agulha 
especial de cateter, o tubo de infusão é inserido no local da aplicação e 
pode ficar ali por até três dias. A insulina é injetada em um tubo especial 
que se fecha automaticamente após cada entrada da agulha. O risco de 
infecção é mais alto, por isso é preciso mais atenção quanto à 
esterilização. 
Injetores 
Um injetor automático aplica a agulha na pele sem dor. Alguns injetam a 
insulina automaticamente quando a agulha atravessa a pele. Outros 
exigem que se pressione o cilindro. 
O injetor automático é útil se a pessoa tem artrite ou 
outro problema que a impeça de segurar a injeção 
com firmeza. Caso tenha medo de se aplicar ou tenha 
medo de ver agulhas. 
Têm sido menos utilizados atualmente, devido às 
alterações na absorção da insulina. 
Caneta 
Estas seringas têm a mesma aparência de uma caneta de tinta. Em vez de 
uma pena, elas apresentam uma agulha descartável. E no lugar da carga 
de tinta, há uma carga de insulina. Elas são populares devido à 
conveniência e precisão de dosagem. Não é preciso se preocupar em 
encher seringas ou carregá-las quando se está distante de casa. 
 
Insulina inalada 
 
É uma insulina humana em pó, inalável e de 
ação rápida, utilizada antes das refeições. Ela é 
inalada pela boca e absorvida pelos pulmões, 
por meio de um aparelho de fácil manuseio que 
não requer eletricidade nem bateria. Este 
sistema de aerosol usa insulina de ação rápida. 
 
 
 
ESTUDO DE CASO 
 
1- E.S., sexo masculino, 45 anos, é diabético descompensado e hipertenso. Há 
2 meses está evoluindo quandro de edema em mmii, febril. 
 
Exames bioquímicos: hemoglobina 15,7 g/dL (12 – 16g/dL), hematócrito 
47% (42 – 54%), leucócitos – 8700/mm3 ( 4500 – 10.000/mm3), glicemia 
478 mg/dL (70-110 mg/dL). 
Conduta hospitalar: dieta hipossódica para DM 
Antropometria: E=1,60m , P atual= 55,5 kg 
Questões: 
a- Calcule o VET, IMC e classifique. 
b- Quais são as características da dieta (%, g/kg proteina, kcal 
macronutrientes).2- A.V., 36 anos, sexo fem. Foi diagnosticada há 8 anos como portadora de DM 
insulino dependente, sendo acompanhada no ambulatório de nutrição. Utiliza 
40 UI de insulina pela manhã e 10 UI à noite. Vem apresentando às 10 hs 
suores frios, tontura, melhorando com a ingestão de sucos, sendo 
diagnosticada com hipoglicemia. 
Antropometria: E= 1,60; P atual= 50Kg 
a- Qual refeição que a paciente não pode deixar de fazer para evitar a 
hipoglicemia? 
b- Calcule o VET e % macronutrientes. 
c- Se a paciente fizer a contagem de CH, como você orientaria?