TRANSTORNO DE HUMOR

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TRANSTORNO DE HUMOR
	
INTRODUÇÃO:
Humor: é uma emoção ou um tom de sentimento difuso persistente, que influencia diretamente no comportamento de uma pessoa (ex: há dias que nós não acordamos bem humorados e essa falta de humor influencia no nosso comportamento) e colore a percepção de ser no mundo (ex: humor depressivo se percebe o mundo sem graça, sem sentido, etc). Além disso, o humor tem influencia sobre o sistema imunológico e o sistema orgânico. 
-HÍGIDO (sadio): em pessoas saudáveis (que não apresentam transtorno de humor) há uma grande faixa de estado de humor, ou seja, é normal haver alterações do humor, porem dentro de um faixa de normalidade. Além disso, em pessoas saudáveis há um grande repertorio de expressões afetivas (varia de acordo com demonstramos nosso humor) e essas pessoas tem a capacidade de controlar seu estado de humor e afetos (ex: tem dia que não estamos bem e vamos trabalhar, e não demonstramos esse mal humor, conseguimos controla-lo).
-TRANSTORNO DE HUMOR: no transtorno de humor esse controle do estado de humor e afeto é perdida; o paciente vai experimentar um sofrimento subjetivo de grande sofrimento (ele sente um tipo de humor que as outras pessoas não sentem. EX: na mania o paciente vai apresentar um estagio de humor muito expansivo e isso muitas vazes acaba incomodando as pessoas a sua volta e isso traz um sofrimento para o paciente.)
CLASSIFICAÇÃO:
DEPRESSÃO UNIPOLAR: há frequente mente a mudança do apetite e do peso , alterações no sono(antigamente a depressão unipolar era descrita apenas quando havia diminuição do apetite, do peso e do sono, porem hoje em dia sabe-se que na depressão unipolar pode-se haver desde a perda de apetite como o aumento da mesmo ou haver a diminuição do sono ou o aumento do mesmo, ou como pode haver desde a perda do peso como o ganho do mesmo); alteração do nível de atividade (paciente pode está mais prostrado ou mais ativo),pode haver falta de energia, sentimento de culpa, dificuldade para pensar ou tomar decisões (decisões que antes era tomada continuamente, como por exemplo uma dona de casa não conseguir mais arrumar casa, coisa que antes ela fazia a 30 anos), pensamentos recorrentes de morte e suicídio. Esse paciente não pode apresentar episódios maníacos, hipomaníacos ou misto, pois se não eles são classificado com depressão bipolar.
EPISÓDIOS MANIACOS (TBH): nesse episódio o paciente apresenta um humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável, aumento da auto-estima, redução da necessidade de sono (paciente não dorme quase nada, porem ele não sente a necessidade de dormir mais, seu rendimento continua o mesmo),distratibilidade, grande atividade física e mental (paciente bipolar que se encontra no episodio maníaco e é realizado o teste de QI nesse paciente, seu resultado pode apresentar mais elevado do que o normal, já no episódio depressivo esse teste da menor do que o normal), envolvimento excessivo em comportamento prazeroso as vezes se colocando em risco (uso de substancias psicoativas, envolvimento em acidentes por dirigir em alta velocidade).
OBS: Se um paciente chega para você com um episódio maníaco e nunca apresentou outro tipo de episódio antes, ou seja, esse episódio maníaco é o primeiro episódio dele, você não deve diagnosticar o paciente como bipolar e sim diagnosticar como MANIA e após esse diagnóstico você deve ir acompanhando o paciente, esse paciente repete esse episódios de mania, você diagnostica ele com transtorno bipolar, portanto esse diagnóstico de mania é um diagnóstico transitório que pode ter surgido após o consumo de drogas, ou é o primeiro episódio do transtorno bipolar.
EPISÓDIOS HIPOMANIACO: ele apresenta todas as características no episódio maníaco, a única diferença é que o episódio maníaco geralmente necessita de uma internação hospitalar de tão excessivo que é, e o hipomaníaco apresenta uma intensidade um pouco menor que dá para se controlar ambulatoriamente.
EPISÓDIO MISTO (TBH): há episódios maníaco e depressivo quase todos os dias, o paciente fica oscilando esses episódios quase ao mesmo tempo (ex: há um paciente extremamente agitado, eufórico, expansivo, com auto-estima elevada e ai qualquer frustação, qualquer critica que ele recebe ele vai ficar irritado, pessimista, chora por qualquer coisa. Conclui-se que o paciente que apresenta episódios mistos passa de um episódio maníaco para o depressivo de uma hora para outra).
EPISODIO DEPRRESIVO (TBH): Sintomas exatamente iguais ao da depressão unipolar. O que diferencia uma depressão da outra é a historia do paciente, o paciente bipolar além do episodio depressivo vai apresentar uma historia de episódios misto, hipomaníaco, maníaco. Só consegue diferencial pela história.
DISTIMIA: são pelo menos 2 anos consecutivos de humor deprimido, porem não são tão graves para ser diagnosticado com depressão. A distimia não responde muito bem a anti-depressivos. Ex: paciente é conhecido com paciente azedo, chato, pessimista, tudo pensa no pior, nada que a gente faça é capaz de agradar o paciente distimico, tudo ele reclama.
CICLOTIMIA: são pelo menos 2 anos consecutivos de sintomas hipomaníacos e depressivos que não se enquadram no diagnóstico de mania e depressão respectivamente. Ou seja, o paciente ele oscila o humor mais do que a normalidade, porem ele não oscila tanto a ponto de se enquadrado com quadrado de transtorno bipolar.
EPIDEMIOLOGIA:
 PREVALENCIA:
-DEPRESSÃO: varia de 5 á 17% (MÉDIA 15%). De 4 colegas seu, 1 vai ter depressão durante a vida, ou seja ¼ dos seus colegas vão ter depressão durante a vida. Entre as mulheres 25%.
-TBH: varia de 1% da população.
SEXO:
-DEPRESSÃO: mulheres são 2X acometidas do que os homens, isso provavelmente está relacionado com efeitos hormonais, por fatores estressores educacionais e sociais diferentes. 
-TBH: não há diferença entre os sexos, acomete homem e mulher igualmente. Porem homens tende apresentar mais episódios maníacos e as mulheres mais episódios maníacos.
IDADE:
-DEPRESSÃO: na mulher toda a idade que vai ter uma alteração hormonal a mulher fica mais susceptível ao surgimento da depressão e essas fase da vida de alteração hormonal geralmente é no período de menarca, pós parto e menopausa. Idade de início é entre 20 e 50 anos e a media é 30 anos, porem pode surgir em crianças, idosos.
-TBH: inicia entre os 5 e 50 anos com idade média de 30 anos.
DEPRESSÃO:
CARACTERISTICAS CLÍNICA:
Sintomas chaves: humor depressivo e perda de interesse.
Redução de energia.
Dificuldades em terminar tarefas.
Mau desempenho acadêmico, laborativa, familiar e sexual.
Alteração do sono (para mais ou para menos)
Agravamento de condições medica coexistentes (paciente clinicamente com diabetes, hipertensão estabilizado e quando esse paciente entra em depressão passa a ficas desestabilizado e você ajusta dose de medicamento, faz dieta alimentar e não consegue estabilizar para valores normais novamente).
Ansiedade abuso de drogas e queixas somáticas (dores).
DEPRESSÃO NO IDOSO: tem uma clinica um pouco diferente. Muitas vezes nós temos uma depressão no idoso, porem esse idoso não percebe sintomas depressivos, pois o idoso não percebe isso como tristeza, então deve-se fazer uma avaliação comportamental do mesmo, verificando se esse idoso ficou menos ativo que o normal, procurando isolamento, com dificuldade de memorização, dificuldade de realizar as atividade que antes ele fazia, porem a tristeza em si muitas vezes não está presente (lembrando que a tristeza pode está presente na depressão do idoso, mas é mais comum que no idoso ela não esteja presente). Queixas somáticas muito mais frequentemente. A depressão no idoso é muitas vezes confundido com demências (PSEUDO DEMENCIA), por causa da depressão o idoso apresenta uma pontuação baixa no teste do estado mental, sendo diagnosticado erroneamente com demência.
Criança e idoso a gente identifica a depressão através dos sintomas somáticos.
EXAME DO ESTADO MENTAL:
Durante a anamnese a gente identifica nesse paciente uma lentificaçãopsicomotora, postura encurvada sem movimentos espontâneos, olhar desviado para baixo sem contato visual.
HUMOR AFETO E SINTIMENTOS: humor depressivo, afeto congruente com o humor (maneira com que a pessoas está se comportando é compatível com seu estado depressivo. EX: paciente não faz muita mimica, não tem muito movimenteo, não da gargalhada, não sorri), reclusão social.
FALA: redução da taxa (quando você conversa com o paciente depressivo ele só te responde sim não e quando responde), redução do volume, tempo de latência aumentado (paciente demora escutar, assimilar e responder a sua pergunta- pode chegar até minutos), palavras isoladas (por isso devemos reformula nossa pergunta para o paciente responder sim ou não para ele responder).
PERCEPÇÃO: nós temos a depressão leve, moderada, grave e a grave ainda se subdivide em grave com sintomas psicótico e grave sem sintomas psicóticos. Na grave com sintomas psicóticos nós temos delírios e alucinações congruentes ao humor, na grave sem sintomas psicóticos há presença de ideias deliróides (ideais afastadas de a realidade porem não tão afasta como no delírio). Delírio geralmente está relacionado com o humor do paciente, portando são delírios de culpa, fracasso, pobreza, perseguição, doenças terminais. Esses delírios, principalmente o de fracasso podem levar o paciente a cometer suicídio.
PENSAMETO: ruminação sobre perda, culpa, morte, suicídio (esses pensamento vai e volta involuntariamente). Pacientes depressivos tendem a apagar as lembranças boas e a sobrevalorizar as lembranças negativas, tendem a se culpar sobre os acontecimento e se cobrar sobre o mesmo (ex: meu pai morreu por minha culpa, porque eu não levei ele no medico antes para ele fazer uma revisão, se eu tivesse levado ele no medico para fazer exames periódicos ele não teria morrido porque teriam descoberto antes dele morrer e teriam tratado ele). Bloqueio dos pensamentos durante a conversa (você está conversando sobre um assunto e para e depois não se lembra do que estava falando e de onde parou) é comum, porem na depressão acontece em uma maior numero de vezes. Pobreza de depressão (fora do quadro depressivo à pessoa consegue puxar assunto, e no quadro depressivo o paciente não tem assunto).
COGNIÇÃO: dificuldade de concentração, esquecimento e pseudodemência depressiva (muito comum no idoso).
CONTROLE DOS IMPULSOS: 2/3 dos pacientes depressivos tem ideação suicida (vontade de se suicidar) e 10 a 15% do paciente depressivos cometem o suicídio. Quando inicia o tratamento do paciente o risco de suicídio aumenta (nas primeiras semanas), pois o paciente começa a melhorar a energia e o humor demora mais a melhorar, portanto se o paciente tem ideação suicida porem não apresenta energia para realizar o ato, no inicio do tratamento essa energia vai melhorar porem essa ideação suicida continuará, fazendo com o que ele realize o suicídio (OBS: não relata ao paciente que no inicio do tratamento há a chance do mesmo cometer o suicídio e sim relatamos que com o inicio do tratamento há um risco de piora de sintomas para depois começas a melhoras. O risco de suicido no inicio do tratamento é dito apenas para a família do paciente e não para ele). Deve-se tomar cuidado com os tricíclicos, pois esse tipo de anti-depressivo em maior quantidade podem intoxicar e matar o paciente, os outros medicamento também podem causar intoxicação, mas os tricíclicos são mais letais, por isso que em paciente com risco de suicídio que necessitam de tricíclicos deve-se prescrever ele em pequenas quantidades e administrado pelo seu acompanhante (devemos dizer para o acompanhante que se esse medicamento for tomado em altas doses podem ser letais, portanto devem ser manter guardados seguramente, fora do alcance do paciente).
JULGAMENTO E INSIGHT: o julgamento e o insight do paciente depressivo é muito excessivos fazendo com que se torne difícil de convencer esse paciente que a melhora e possível, porque ele pensa de que a doença é tão grave que não há chances de melhora com o tratamento. Maioria dos paciente morrem no momento de impulso. 
FISIOPATOLOGIA:
HIPOTESE MONOAMINÉRGICA: A primeira hipótese que foi especulada em relação a fisiopatologia da depressão foi a redução da monoaminas (serotonina, noradrenalina e dopamina) principalmente a serotonina e a noradrenalina eram responsável pelos sintomas depressivos, porem essa hipótese substituída pela hipótese dos receptores, porque quando se iniciava o tratamento com antidepressivos logo nos primeiro comprimido a quantidade de monoaminas aumentavam, porem os sintomas só melhoravam após 2 a 3 semanas, então concluíram que com a diminuição da quantidade de monoaminas os receptores ficavam super expressado para compensar a diminuição da quantidade monoaminas e esse aumento na quantidade de receptores seriam os responsável pela surgimento dos sintomas. Essa hipótese dos receptores era mais aceita porque no primeiro comprimento do tratamento a quantidade de monoaminas já aumentaria, porem a quantidade de receptores ainda estariam super aumentado, e dai uma semana, 15 dias após o inicio do tratamento a quantidade de monoaminas já estaria bem elevadas e os receptores passariam a ser infra expressados. A hipótese dos receptores foi por muito tempo a hipótese mais aceita, porem hoje em dia não é mais tão aceita, pois 100% dos pacientes depressivos deveriam melhor com o uso de antidepressivo.
 HIPOTESE EPIGENÉTICA: é há mais aceita. Alteração da expressão genica influenciada por fatores ambientais, não há mutação genética. Dependendo do que eu vivenciam uma parte no meu gene é expressado e o outra parte não (uma área é continua compactada e outra consegue se descompactar). FATATORES GENÉTICO + FATORES AMBIENTAIS -----> ALTERAÇÃO NO DNA -------> AUMENTA OU DIMINUI A SINTESE DE NEUROTROFINAS (bbnf)------> redução da síntese de neurotrofinas o neurônio acaba sofrendo apoptose. 
Neurotrofinas: substancia que nutrem os neurônios.
MANIA:
CARACTERÍSTICA CLINICA:
SINTOMA CHAVE: humor elevado, expansivo ou irritável.
Se esses paciente não forem hospitalizados tendem a consumir álcool e drogas em excesso, tendem a se colocar em situações de risco financeira, sexual, físico.
São bastante desinibidos (não tem vergonha das coisas, se intrometem em tudo).
Risco de se envolverem em vicio de jogo.
Tendência de se despir em lugares públicos,
Utilizam roupas e joias brilhantes (chamar atenção).
 Combinações incomuns e extravagantes (sapato com o pé de uma cor e o outro de outra cor).
Falta de atenção e pormenores.
Atos impossível com convicção e propósito (ex: paciente acha que não há necessidade de acumular riqueza e distribui suas joias e ninguém consegue o fazer acreditar que o que está fazendo é errado). Importante lembrar que nas outras doenças como na esquizofrenia os pacientes encontram-se agitados, porem as coisas com eles fazem nessa agitação não tem um proposito, já na mania há um proposito.
OBS: o fato de a pessoa ser extravagante apenas, não diz que ela está em episódio maníaco de um transtorno bipolar, a extravagancia pode ser característico de sua personalidade, porem que o paciente tem humor elevado e extravagancia ai sim pode-se dizer que ele está em um episódio maníaco.
EXAME DO ESTADO MENTAL:
Excitados.
Tagarelas ( difícil de se manter uma conversa, a fala é continua e não tem espaço entre a fala).
Ás vezes divertidos (quando não estão irritáveis)
Hiperativos 
HUMOR AFETO E SENTIMENTOS: são bastante eufóricos, irritável, baixa tolerância á frustações, raiva e hostilidade.
FALA: intrusiva e desagradável ( se intromete nos assuntos e sai atropelando a nossa fala. Muito difícil de dialogar com o paciente), mais alta, mais rápida e difícil de ser interpretada, cheia de trocadilho, piadas e jogo de palavras no meio da fala (paciente canta no meio da fala), pode ter associações frouxas (passa de assunto para outro, esses assuntos tem ligação entre si porem essa ligação não é tão lógica. Ex: paciente está falando sobre o conteúdo da prova de psiquiatriae antes de se concluir esse assunto ele passa a falar sobre a aula), fuga de ideias (associação frouxa mais acentuada), salada de palavras e neologismo.
PERCEPÇÃO: delírios e alucinações nos casos mais graves e são congruentes com o humor. Geralmente esses delírios e alucinações estão relacionado com riqueza (acreditar que ganhou na mega-sena),capacidade extraordinária (ex: homem em episódio maníaco acha que consegue conquistar qualquer mulher) e poder.
PENSAMENTO: autoconfiança, auto-engrandecimento, fluxo incontínuo e acelerado de ideias (ex: pacientes que em episódios maníacos abrem 1,2,3 empresas devido e posteriormente com a estabilização do paciente essa empresas vão a falência).
COGNIÇÃO: dificuldade de concentração (consegue se concentrar em varias coisas ao mesmo tempo, porem tem dificuldade de se concentrar em apenas uma coisa), orientação e memoria intactas (memoria pode está até melhor que o habitual).
CONTROLE DOS IMPULSOS: tem dificuldade de controlar seus impulsos, podem chegar a ser ameaçadores e agressivos (principalmente se forem confrontados), há risco de suicídio principalmente nos episódios mistos (sintomas maníacos e depressivos- tem energia e ideações suicida).
JULGAMENTO E INSIGHT: tentem a ser muito pobres (tem muita dificuldade de ter consciência de que está doente, acham que seu estado é normal por se sentirem muito bem), podem ter condutas inapropriadas com cartões de credito, atividades sexuais e financeira.
TRANSTORNO DEPRESSIVO:
TRATAMENTO:
RESPOSTA: quando o paciente apresenta pelo menos 50% de melhora dos sintomas após o inicio do tratamento. Na resposta o paciente se encontra melhor, mas não estão bem (não houve 100% de melhora dos sintomas).
Remissão ou recuperação: melhora de 100%. Quando essa melhor essa melhora de 100 % do sintoma ainda dura poucos meses é chamado de remissão, quando essa melhora de 100% dos sintomas dura de 6 a 12 meses é chamada de recuperação.
Antigamente o objetivo do tratamento era que o paciente chegasse à resposta, hoje o objetivo do tratamento é que o paciente chega à remissão ou recuperação.
Quando o paciente chega à fase de resposta devemos aumentar a dose do medicamento ou devemos associar esse medicamento a outro medicamento, para que melhore 100% dos sintomas.
O antidepressivo tem de 2 a 3 meses para atingir o efeito máximo. Se eu introduzo antidepressivo hoje no paciente, daqui 30 dias ele vai atingir seu maior efeito, porem ate o 2º,3º mês ele ainda terá efeitos adicionais, portanto se o paciente consiga atingir o período de resposta antes desse 3 meses, e falta pouco para ele atingir a remissão, não é necessário aumentar a dose do medicamento.
RECIDIVA: retorno dos sintomas antes ou nos primeiros meses da remissão.
RECORRÊNCIA: retorno dos sintomas após a recuperação.
Quando o paciente apresenta uma recidiva considera como sendo o mesmo transtorno depressivo, é o mesmo episódio, ele ia melhorar só que piorou de novo.
Quando paciente apresenta uma recorrência considera-se que seja um novo transtorno depressivo.
Quando o paciente apresenta o primeiro episódio depressivo, após o paciente atingir a remissão (logo que atinge 100% de melhora) você mantem o tratamento pelo tempo que for maior, ou 6 meses ou o tempo dos sintomas. Ex: paciente que chega em um consultório com 2 meses de sintomas depressivos, iniciou-se o tratamento e atingiu a remissão, após atingir a remissão você mantem o tratamento por 6 meses, agora um paciente que chega com 8 meses de sintomas depressivos, após atingir a remissão, com o inicio do tratamento, deve-se manter o tratamento por 8 meses.
Quando o paciente apresenta o segundo episódio depressivo você dobra o tempo de tratamento. Ex: Paciente revê um episódio depressivo, e após a recuperação teve outro episódio depressivo, ou seja, o paciente teve uma recorrência (2ºepisódio), se no primeiro episódio eu mantive o tratamento após atingir a fase de remissão por 6 meses agora na recorrência eu vou manter o tratamento após atingir a fase de recorrência por 1 ano e se eu mantive o tratamento por 1 ano agora eu vou manter por 2 anos.
Quando o intervalo entre os episódios for menor que 2 anos e meio, deve-se manter um tratamento profilático por 5 anos seguidos.
Tratamento profilático por 5 anos tbm é indicado de acordo com a gravidade dos sintomas.
Locais onde o período de inverno onde não se tem sol, há uma baixa de vitamina D e propicia o surgimento da depressão, então esses pacientes durante o inverno inicia tratamento profilático e ao fim do inverno encerra o tratamento.
ANTIDEPRESSIVO NÃO CAUSA DEPENDÊNCIA.
SINTOMAS DEPRESSIVOS SÃO MUITO MAIS PREJUDICAIS DO QUE O MEDICAMENTO.
Não há tempo máximo do tratamento e sim tempo mínimo.
Sertralina é o melhor antidepressivo para tratar gravida, se possível evitar apenas no 1º trimestre apenas se a paciente estiver bem, se não estiver controlada dar medicação mesmo no 1ºtrimestre (sintomas depressivos são mais prejudiciais que o próprio remédio). Pacientes podem nascer com peso abaixo da media.
Ausência dos sintomas positivos (falta de interesse, prazer) tratar-se melhor com IRND (inibidor da recaptação de noradrenalina e dopamina)= BUPROPIONA.
Paciente com aumento dos sintomas negativos (suicídios, aumento de ansiedade, agressividade, irritabilidade) trata-se melhor com INRS (inibidor da receptação de recaptação de serotonina)- fluoxetina (prosac), escitalopram, citalopram, sertralina, paroxetina,fluvoxamina.
Os IRSN (inibidor de receptação de serotonina e noradrenalina)- venlafaxina, desvenlafaxina e duloxetina e miloxitran. Trata-se tanto a ausência de sintomas positivos quanto o aumento dos sintomas negativos. 
Bupropiona, há baixo efeito dopaminérgico, por isso que geralmente ele é usado associado com outros medicamentos.
Não faz sentido em associar 2 antidepressivos da mesma classe, ex: fluoxetina com sertralina.
 Bupropiona reverte os efeitos sexuais dos inibidores serotoninérgico.
OBS: importante lembrar que o tempo de tratamento se inicia a partir do momento que o paciente atinge a remissão, ou seja, a partir do momento que o paciente atinge melhor de 100% dos sintomas.
O paciente que não foi bem tratado pode virar distimico e o distimico não responde bem a antidepressivo. O mal tratamento é uma das causas da distimia.
Benzodiazepínicos não é tratamento de depressão, benzodiazepínico é coadjuvante no tratamento de depressão (geralmente se usa o paciente nos primeiro 15 dias de tratamento enquanto o antidepressivo não faz efeito).
CURSO E PROGNÓSTICO:
Tende a ser crônico e os paciente tendem a ter recaída (a retirada do antidepressivo antes do período de recuperação, quase sempre leva ao retorno dos sintomas) .
Vários pacientes que não recuperados, ou seja, que não fizeram o tratamento ou não atingiram a remissão, vão deixar de ter a depressão tornando-se distimicos. O paciente que não foi bem tratado pode virar distimico e o distimico não responde bem a antidepressivo. O mau tratamento é uma das causas da distimia e não a única causa da distimia.
Em geral a medida que se experimenta mais episódios depressivos, o tempo entre eles diminui e a gravidade vai aumentando.
TRATAMENTO DO TRANSTORNO BIPOLAR:
Trate-se com estabilizadores do humor: Lítio, antipsicoticos atípicos e anticonvulsivantes.
Sempre é tratado com estabilizador de humor não importa o episódio que o paciente se encontra, TODOS OS EPISÓDIO DO TRANSTORNO DE HUMOR (DEPRESSIVO, MANIACO, MISTO, HIPOMANIACO) É SEMPRE TRATADO COM ESTABILIZADOR DE HUMOR.
Geralmente a associação entre 2 estabilizadores de humor é o padrão de tratamento, essa associação pode de 2 estabilizadores da mesma classe.
Antidepressivo não é tratamento de transtorno bipolar, e sim coadjuvante. Quando o paciente está em um episódio depressivo grave usa-se o antidepressivo em dose mínima sempre associado com estabilizador de humor, para que ocorra uma melhora mais rápida. Tomar cuidado com os antidepressivos no transtorno bipolar, pois o anti-depressivo pode fazer com que o pacientetenha uma virada maníaca.
Pode usar benzodiazepínico como coadjuvante do tratamento.
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