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AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA – FISIOTERAPIA ISSN: 2237-2199 1 ROTEIRO DE AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA NO ADULTO N° do Pront.: _________________ Nome: __________________________________________________________________ DN: ____/____/____ Idade: _____________ Diagnóstico Clínico: _______________________________________________________ Data da Aplicação: ____/____/____ Avaliador (a): ____________________________________________________________ Supervisor Responsável: ___________________________________________________ 1. SINAIS VITAIS PA: FR: FC: Sat. O2: 2. ANAMNESE QUEIXA PRINCIPAL: AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA – FISIOTERAPIA ISSN: 2237-2199 2 2.2 HISTÓRIA DA MOLÉSTIA PREGRESSA (Neste item incluir os antecedentes pessoais e familiares se houver. Pessoais - ex: traumatismos, doenças do aparelho cardiovascular, aparelho respiratório, aparelho digestivo, aparelho gênito urinário, doenças psiquiátricas ou distúrbios de comportamento, doenças profissionais, doenças do S.N.C., doenças infecciosas, doenças hereditárias, parasitoses (neurocisticercose, doença de chagas), manifestações alérgicas, cirurgias, hábitos como fumo, álcool, alimentação, atividade física, medicamentos e tratamentos anteriores. Familiares – ex: óbitos na família, defeitos congênitos na família, consangüinidade dos pais, hipertensão, diabetes, cardiopatias e outras doenças). AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA – FISIOTERAPIA ISSN: 2237-2199 3 2.3 HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL: (Neste item relatar sintomas e sinais atuais, início e modo de instalação da doença - súbita ou progressiva, a evolução da doença, tratamento prévio e seus respectivos efeitos, atividades que agravam e/ou aliviam a doença). AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA – FISIOTERAPIA ISSN: 2237-2199 4 2.4 PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS: (Neste item listar os sinais e sintomas apresentados pelo paciente. Ex: cefaléia, distúrbio do sono, parestesia, distúrbios visuais, estado convulsivo, crises de choro e riso, paresia ou paralisia, vertigens, distúrbios dos esfíncteres, dor ( radicular, central, neurítica), sinais meningorradiculares (rigidez na nuca, sinal de Brudzinsk, sinal de Lasègue). AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA – FISIOTERAPIA ISSN: 2237-2199 5 3. INSPEÇÃO: (Assinalar os itens que foram avaliados e descrever o que foi observado no espaço abaixo). ( ) Coluna vertebral ( deformidades, desvios, gibosidades, contraturas paravertebrais) ( ) Temperatura ( ) Estado de nutrição ( ) Respiração ( ) Fácies ( expressão emocional, fácies típicas) ( ) Trofismo (volume, atrofia, hipotrofia, hipertrofia, pseudo-hipertrofia – descrever o segmento, o ponto anatômico utilizado com referencia e a medida caso tenha ocorrido a perimetria ). AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA – FISIOTERAPIA ISSN: 2237-2199 6 3.1 PADRÕES POSTURAIS: (Neste item, descrever a postura que o indivíduo adota nas diferentes posições e como permanecem os membros superiores e inferiores, o tronco, o pescoço e a cabeça. Ex: inclinação lateral de cabeça presente para o lado direito, marcar com “X” as alternativas “sim” e “D”.) Posição adotada na avaliação: Sentada ( ) Em pé ( ) Deitada: prono ( ) / supino ( ) Cabeça Postura Presença Lateralidade Sim Não D E Inclinação lateral Rotação Flexão Extensão Posição adotada na avaliação: Sentada ( ) Em pé ( ) Deitada: prono ( ) / supino ( ) Ombro Postura Presença Lateralidade Sim Não D E Rotação Interna Rotação Externa Elevação Depressão Protração Retração Posição adotada na avaliação: Sentada ( ) Em pé ( ) Deitada: prono ( ) / supino ( ) Cotovelo Postura Presença Lateralidade Sim Não D E Pronação Supinação Flexão Extensão Posição adotada na avaliação: Sentada ( ) Em pé ( ) Deitada: prono ( ) / supino ( ) Punho Postura Presença Lateralidade Sim Não D E Flexão Extensão Desvio Ulnar Desvio Radial AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA – FISIOTERAPIA ISSN: 2237-2199 7 Posição adotada na avaliação: Sentada ( ) Em pé ( ) Deitada: prono ( ) / supino ( ) Mão Postura Presença Lateralidade Sim Não Especificar os dedos D E Flexão de dedos Adução de Polegar - Posição adotada na avaliação: Sentada ( ) Em pé ( ) Deitada: prono ( ) / supino ( ) Tronco Postura Presença Lateralidade Sim Não D E Flexão lateral Escoliose Cifose Dorsal - - Posição adotada na avaliação: Sentada ( ) Em pé ( ) Deitada: prono ( ) / supino ( ) Pelve e Quadril Postura Presença Lateralidade Sim Não D E Flexão Rotação Interna Rotação Externa Adução Abdução Anteversão - - Retroversão - - Posição adotada na avaliação: Sentada ( ) Em pé ( ) Deitada: prono ( ) / supino ( ) Joelho Postura Presença Lateralidade Sim Não D E Flexão Extensão Valgo Varo AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA – FISIOTERAPIA ISSN: 2237-2199 8 Posição adotada na avaliação: Sentada ( ) Em pé ( ) Deitada: prono ( ) / supino ( ) Tornozelo e Pé Postura Presença Lateralidade Sim Não Especificar os dedos D E Plantiflexão - Dorsiflexão - Eversão - Inversão - Flexão dos dedos Extensão dos dedos AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA – FISIOTERAPIA ISSN: 2237-2199 9 4. PALPAÇÃO: (O avaliador deve palpar os músculos apresentados na tabela abaixo observando a tensão muscular.) LEGENDA: (1) Flacidez - Diminuída; (2) Normal; (3) Rigidez - Aumentada. Posição adotada na avaliação: Sentada ( ) Em pé ( ) Deitada: prono ( ) / supino ( ) Músculos Direito Esquerdo Deltóide Bíceps Tríceps Peitoral Abdominais Oblíquos Quadríceps Tríceps Sural Isquiotibiais Gastrocnêmio Obs: AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA – FISIOTERAPIA ISSN: 2237-2199 10 4.1 TÔNUS MUSCULAR (O avaliador deve testar o tônus muscular nos diferentes grupos apresentados e classificá-lo de acordo com o quadro abaixo.) Escala de Ashworth Modificada (0) Nenhum aumento no tônus muscular; (1) Leve aumento do tônus muscular, manifestado por uma tensão momentânea ou por resistência mínima, no final ADM, quando a região é movida em flexão ou extensão; (1+) Leve aumento do tônus muscular, manifestado por tensão abrupta, seguida de resistência mínima em menos da metade da ADM restante; (2) Aumento mais marcante do tônus muscular, durante a maior parte da ADM, mas a região é movida facilmente; (3) considerável aumento do tônus muscular, o movimento passivo é difícil; (4) parte afetada rígida em padrão postural Grupos Musculares Escala de Ashworth Modificada D E Flexores de Ombro Extensores de Ombro Flexores de Cotovelo Extensores de Cotovelo Flexores de Punho Extensores de Punho Flexores de QuadrilAdutores de Quadril Flexores de Joelho Dorsiflexores de Tornozelo Plantiflexores de Tornozelo Obs: Durante a realização do teste apresentou clônus? ( ) sim ( ) não Descreva (local, em que momento foi disparado): AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA – FISIOTERAPIA ISSN: 2237-2199 11 4.2 MOBILIDADE: (Neste item o avaliador deve observar a amplitude de movimento de cada articulação na movimentação ativa e passiva e representá-la nas circunferências correspondente. Cada circunferência representa um arco de movimento articular de 360 graus divido em 4 quadrantes de 90 graus cada. Preencher a área que você observou a amplitude de movimento ativo ou passiva. Ex: Abdução de Ombro - ADM completa de 180 graus, se o avaliado tem 90 graus de ADM, preencher um quadrante apenas.) ARTICULAÇÕES MOVIMENTOS ATIVA PASSIVA Ombro Flexão Abdução Adução Cotovelo Flexão Extensão Tronco Flexão Quadril Flexão AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA – FISIOTERAPIA ISSN: 2237-2199 12 Extensão Adução Abdução Rotação interna Rotação externa Joelho Extensão Flexão Tornozelo Extensão Flexão AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA – FISIOTERAPIA ISSN: 2237-2199 13 5. FORÇA MUSCULAR: (O avaliador deve testar a força muscular de diferentes grupos musculares e graduá-la segundo Kendall, 1995, como no quadro abaixo). Obs: A força muscular necessita da compreensão do paciente frente à solicitação do movimento. Realizar se possível o teste, caso não seja possível observar a movimentação espontânea. Articulações Grupos Musculares Grau de Força D E Ombro Flexão Extensão Abdução Adução Rotação Interna Rotação Externa Cotovelo Flexão Extensão Pronação Supinação Punho Flexão Extensão Desvio Ulnar Desvio Radial Tronco Flexão Extensão Rotação Quadril Flexão Extensão (0) Ausência de contração (1) Há uma leve contração porém incapaz de produzir movimento (2) Há movimento somente na ausência da gravidade (3) Consegue realizar movimento vencendo a gravidade (4) Consegue realizar movimento vencendo a gravidade e também uma resistência externa (5) Consegue realizar movimento superando uma resistência maior que o músculo bom. AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA – FISIOTERAPIA ISSN: 2237-2199 14 Adução Abdução Rotação Interna Rotação Externa Joelho Flexão Extensão Tornozelo Dorsiflexão Plantiflexão Obs: AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA – FISIOTERAPIA ISSN: 2237-2199 15 6. REFLEXOS: (Para testar os reflexos deve-se utilizar o martelo de percussão para determinar sua amplitude.) LEGENDA: (A) - Aumentado: hiperreflexia (D) - Diminuído: hiporeflexia (SR) -Sem reflexo, ausente: arreflexia (N) - Normal- normorreflexia 6.1 Reflexos Profundos Reflexos Classificação D E Estilorradial Bicipital Tricipital Patelar Aquileu 6.2 Reflexos Superficiais Reflexos Classificação D E Babinski Cutâneo Abdominal 6.3 Outros reflexos e sinais Classificação D E Sinais de automatismo medular Impulso extensor Tríplice flexão Sincinesias 6.4 Clônus (Descrever o local de sua ocorrência e como ele tem início.) D E AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA – FISIOTERAPIA ISSN: 2237-2199 16 7. SENSIBILIDADE: LEGENDA: Diminuída - hipoestesia (D) Sem reflexo, ausente - anestesia (A) Aumentada - hiperestesia (A) Não testada (NT) Obs: Nos pacientes que necessitar de uma descrição dos dermátomos comprometidos é recomendado o uso da Escala da ASIA. EXTEROCEPTIVA – SUPERFICIAL D E Tátil Pesquisado com uso de algodão. MS: Braço Antebraço Mão MI: Coxa Perna Pé Tronco: Anterior Posterior ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) MS: Braço Antebraço Mão MI: Coxa Perna Pé Tronco: Anterior Posterior ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Térmica Pesquisa-se a capacidade do paciente diferenciar temperaturas. Utiliza-se tubos de ensaio, um contendo água gelada e outro água quente. MS: Braço Antebraço Mão MI: Coxa Perna Pé Tronco: Anterior Posterior ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) MS: Braço Antebraço Mão MI: Coxa Perna Pé Tronco: Anterior Posterior ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Dolorosa Pesquisa-se utilizando uma agulha de tricô ou palito de dente. MS: Braço Antebraço Mão MI: Coxa Perna Pé Tronco: Anterior Posterior ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) MS: Braço Antebraço Mão MI: Coxa Perna Pé Tronco: Anterior Posterior ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Discriminação tátil É pesquisada através de estímulo simultâneo de dois pontos vizinhos (5 cm entre um ponto e outro). Deverá ser utilizada em áreas homólogas do corpo comparando- as nos hemicorpos. MS: Braço Antebraço Mão MI: Coxa Perna Pé Tronco: Anterior Posterior ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) MS: Braço Antebraço Mão MI: Coxa Perna Pé Tronco: Anterior Posterior ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA – FISIOTERAPIA ISSN: 2237-2199 17 PROPRIOCEPTIVA – PROFUNDA D E Cinético – postural Coloca-se passivamente um determinado segmento de membro numa dada posição e orienta-se o paciente a reprodução da atitude com o segmento homólogo. Paciente de olhos fechados. POSTURAS PARA MMSS a) Abdução de ombro com flexão de cotovelo b) Flexão de ombro com extensão de punho POSTURAS PARA MMII a)Flexão de joelho com flexão de quadril b)Dorsiflexão com inversão Barestésica – Pressão É pesquisada exercendo-se pressão progressiva, com a polpa de um dedo ou um objeto rombo, sobre a pele em pontos diferentes do corpo, devendo o paciente acusar em que ponto se exerceu maior pressão. MS: Braço Antebraço Mão MI: Coxa Perna Pé Tronco: Anterior Posterior ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) MS: Braço Antebraço Mão MI: Coxa Perna Pé Tronco: Anterior Posterior( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Estereognósica Paciente com olhos fechados, coloca-se em cada uma das mãos objetos comuns (devem ser evitados objetos que o paciente possa reconhecer através da audição ou olfato). AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA – FISIOTERAPIA ISSN: 2237-2199 18 8. MANOBRAS DEFICITÁRIAS: LEGENDA: Positivo (+) Negativo (-) MANOBRA D E Manobras dos braços estendidos Paciente na posição sentada, deve manter seus membros superiores na posição de juramento, com os dedos afastados em do outro. Teste positivo se dentro de um minuto o membro parético apresenta oscilações e tende a abaixar-se lenta e progressivamente. Manobra de Mingazzini Paciente em decúbito dorsal flete as pernas em ângulo reto sobre as coxas e estas sobre a bacia. Teste positivo se surgir oscilações e/ou queda progressiva do segmento. Manobra de Barré Paciente em decúbito ventral, com as pernas fletidas formando um ângulo reto com as coxas. Teste positivo se surgir oscilações e/ou queda imediata ou progressiva de uma ou de ambas as pernas. Prova da queda do joelho Paciente em decúbito dorsal, pernas fletidas sobre as coxas, calcanhares apoiados no tablado, pés em flexão sobre as pernas. Teste positivo se notar progressiv extensão deste segmento e os joelhos tendem a baixar-se até a posição horizontal, em 2 ou 3 minutos. Prova da queda do membro inferior em abdução Decúbito dorsal, as pernas são fletidas sobre as coxas, mantendo-se o apoio plantar bilateral sobre o leito, de tal forma que os membros inferiores formem com o tronco um ângulo reto. Teste positivo se surgir que do membro de abdução de maneira progressiva ou imediata. Prova da mão escavada Paciente em decúbito dorsal, antebraços fletidos em 90 graus sobre os braços, mãos dispostas verticalmente, no mesmo plano que os antebraços e com a face palmar voltada para dentro. Teste positivo se a mão cair bruscamente. Prova do afastamento dos dedos O paciente deverá manter as mãos abertas e separar os dedos uns dos outros, tanto quanto possível. Teste positivo se há tendência à flexão e a região palmar apresenta-se escavada. AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA – FISIOTERAPIA ISSN: 2237-2199 19 9. COORDENAÇÃO: Sinal de Romberg (Paciente em posição ereta, pés unidos e olhos fechados. Teste positivo se houver oscilações corpóreas ou queda): Prova de índex – nariz (Ordena-se ao paciente que estenda o membro superior, e em seguida, procure tocar a ponta do nariz com a ponta do indicador. Inicialmente com olhos abertos e posteriormente com olhos fechados. Teste positivo se paciente não conseguir atingir o alvo ou faz de modo imperfeito): Prova do calcanhar – joelho (Paciente em decúbito dorsal e com ambos os membros inferiors estendidos, deve tocar o seu joelho com a ponta do calcanhar do lado oposto. A prova deve ser repetida diversas vezes, com os olhos abertos e fechados.): Prova de Stewart – Holmes (Pede-se ao paciente que deve estar sentado para executar uma flexão do antebraço contra resistência oposta pelo examinador que bruscamente a relaxa. Teste positivo se o antebraço não frear o movimento): Prova da oposição do polegar c/dedos: Prova dos movimentos alternados (Ordena-se ao paciente que estenda os antebraços e mãos e efetue, com a maior velocidade possível, movimentos sucessivos de pronação e supinação. Teste positivo se o movimento de um dos lados for lento e mal executado.) AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA – FISIOTERAPIA ISSN: 2237-2199 20 10. MUDANÇA DE DECÚBITO: a) Verificar se o paciente passa para uma posição sozinho b) Permanece nessa posição sem necessitar de ajuda c) *Tempo que consegue permanecer em pé ou sentado LEGENDA: Independente (I) Dependente – com auxílio (D) Não realiza (NR) MUDANÇA CLASSIFICAÇÃO Sentado para em pé* Em pé para sentado* Sentado para deitado Decúbito dorsal para ventral Decúbito ventral para dorsal AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA – FISIOTERAPIA ISSN: 2237-2199 21 11. MARCHA (Este item será avaliado utilizando a escala Timed Get Up And Go – TUGT) Obs: AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA – FISIOTERAPIA ISSN: 2237-2199 22 12. REAÇÕES POSTURAIS (Neste item, deve ser avaliado a presença de movimentos ativos ou mudanças no tônus buscando o reajuste postural frente a um estímulo aplicado pelo avaliador). Classificação: (0) ausente (1) Presente (2) Presente incompleta 12.1 NA POSIÇÃO SENTADA (O paciente deve estar sentado com ambos os pés apoiados no chão, mãos apoiadas sobre as coxas. O avaliador deve retirar, rapidamente, um MI do chão elevando-o em tríplice flexão; a elevação dependerá da reação testada como mostra o quadro abaixo). Reação Elevação MID Elevação MIE Endireitamento Equilíbrio Proteção 12.2 NA POSIÇÃO ORTOSTÁTICA (O paciente deve estar de pé, com os braços ao longo do tronco, o avaliador aplicará uma força para deslocar o paciente. A intensidade do deslocamento dependerá da reação a ser testada como mostra o quadro abaixo). Reação Estímulo anterior Estímulo posterior Estímulo hemicorpo E Estímulo hemicorpo D Endireitamento Equilíbrio Proteção Reação de endireitamento: elevar o MI à 5-10 cm de distância do chão. Reação de equilíbrio: elevar o MI à 10-20 cm de distância do chão. Reação de proteção: elevar o MI à 25-35 cm de distância do chão. Reação de endireitamento: a força aplicada deve ser o suficiente para provocar um leve deslocamento do centro de gravidade. Reação de equilíbrio: a força deve ser um pouco mais intensa que a anterior. Reação de proteção: a força deve ser o suficiente para que o paciente precise alargar a sua base de suporte para se manter de pé. Estímulo anterior: a força deve ser aplicada na região da cicatriz umbilical. Estímulo posterior: a força deve ser aplicada na região lombar. Estímulo lateral: a força deve ser aplicada na região das cristas ilíacas, direita e depois esquerda. AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA – FISIOTERAPIA ISSN: 2237-2199 23 13. FUNÇÕES NEUROVEGETATIVAS: 13.1 Cardiopulmonar (avaliação respiratória e cardíaca): 13.2 Gênito urinária (verificação da função urinária e intestinal, distúrbio dos esfíncteres, função sexual): 13.3 Outras (sudorese, piloereção, edema, vômitos e soluços): AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA – FISIOTERAPIA ISSN: 2237-2199 24 14. EXAMES COMPLEMENTARES: ( ) RX ( ) Ressonância magnética ( ) Tomografia computadorizado ( ) Eletromiografia ( ) Documentação cinematográfica ( ) Sangue ( ) Urina ( ) Fezes ( ) Outros. Qual?_________________________________________________________ *Anexar laudos. Bibliografia: SANVITO, W. L. Propedêutica Neurológica Básica. 6. Ed. São Paulo: Atheneu, 1996. TOLOSA, A.P.M. CANELAS, H. M. Propedêutica Neurológica: temas essenciais. 2. Ed. São Paulo: Sarvier, 1969. DAVIES, P. M. Passos a seguir. São Paulo: Manole, 1996.
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