Doenças Neurológicas

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Doenças Neurológicas
Docente: Kátia Duarte de Lima
Patologias Neurológicas:
Lesões Nervosas Periféricas
 Esclerose Lateral Amiotrófica
 Hanseníase
 Paralisia Facial 
Guillain-Barré 
Lesões Cerebelares 
Lesões do Tronco Encefálico
 
Sistema Piramidal 
Acidente Vascular Cerebral 
Fisiopatologia Cortical 
Traumatismo Cranioencefálico 
Distúrbios da Consciência 
Esclerose Múltipla 
Lesão Medular 
Avaliação do Paciente Neurológico 
 Análise e interpretação de Exames de Tomografia Computadorizada de Crânio 
 Noções Gerais de Tratamento Fisioterapêutico Aplicado ao Paciente Neurológico.
 Atuação Fisioterapêutica em Queimados.
Sistema Nervoso
O sistema nervoso é responsável pelo ajustamento do organismo ao ambiente. Sua função é perceber e identificar as condições ambientais externas, bem como as condições reinantes dentro do próprio corpo e elaborar respostas que adaptem a essas condições.
O Sistema Nervoso Periférico (SNP) é a parte do sistema nervoso que se encontra fora do sistema nervoso central (SNC), é constituído pelos gânglios nervosos (aglomerados de corpos celulares de neurônios localizados fora do sistema nervoso central) e pelos nervos (feixes de fibras nervosas envoltas por uma capa de tecido conjuntivo).
 As fibras que constituem os nervos são em geral mielínicas com neurilema.
Divisão Funcional do SNP
O sistema nervoso periférico pode ser dividido funcionalmente em dois grupos de nervos: SNP Somático ou Voluntário e SNP Autônomo, Involuntário ou Visceral:
SNP Somático ou Voluntário – possui ações voluntária ou dependente de nossa vontade, tem por função reagir a estímulos provenientes do ambiente externo.
 Ele é constituído por fibras motoras que conduzem impulsos do sistema nervoso central aos músculos esqueléticos (porém ele também possui fibras que controlam os reflexos.
 Exemplo, puxar o pé ao pisar em um prego é um reflexo controlado pelo SNS, mas que ocorre automaticamente antes que se tenha consciência do estimulo).
SNP Autônomo, Involuntário ou Visceral – comandam atividades involuntárias e tem por função regular o ambiente interno do corpo, controlando atividades do sistema digestivo, cardiovascular, excretor e endócrino. 
Ele contém fibras nervosas que conduzem impulsos do sistema nervoso central aos músculos lisos das vísceras e à musculatura do coração.
O SNP Autônomo se divide em: SNP Autônomo Simpático e SNP Autônomo Parassimpático
Eles se distinguem tanto pela estrutura quanto pela função.
 Enquanto os gânglios das vias parassimpáticas estão próximo ou mesmo dentro do órgão efetuador, os gânglios da via simpática localizam-se ao lado da medula espinal, distante do órgão efetuador.
O SNPA simpático, de modo geral, estimula ações que mobilizam energia, permitindo ao organismo responder a situações de estresse. Por exemplo, o SNPA simpático é responsável pela aceleração dos batimentos cardíacos, e pela ativação do metabolismo geral do corpo.
Já o SNPA parassimpático estimula principalmente atividades relaxantes, como a redução do ritmo cardíaco e da pressão sanguínea, entre outras.
As fibras nervosas simpáticas e parassimpáticas inervam os mesmos órgãos, mas trabalham em oposição. 
Enquanto um dos ramos estimula determinado órgão, o outro o inibe. Essa ação antagônica mantém o funcionamento equilibrado dos órgãos internos
É graças ao SNP que o cérebro e a medula espinhal recebem e enviam as informações permitindo-nos reagir às diferentes situações que têm origem no meio externo ou interno, porém os nervos periféricos são frequentemente traumatizados, resultando esmagamentos ou secções que trazem como consequência perda da sensibilidade e da motricidade no território inervado, as lesões nervosas periféricas são comuns, e não há uma fórmula facilmente disponível para o sucesso do seu tratamento, sendo que as lesões incompletas são as mais frequentes.
Sistema Nervoso Periférico
O sistema nervoso periférico é constituído pelos nervos, que são representantes dos axônios (fibras motoras) ou dos dendritos (fibras sensitivas). São as fibras nervosas dos nervos que fazem a ligação dos diversos tecidos do organismo com o sistema nervoso central (SNC). É composto pelos nervos espinhais e cranianos.
Os nervos periféricos são as estruturas responsáveis por levar e trazer informação ao cérebro. Podem ser divididos em sensitivos(trazem informação de temperatura, pressão, dor), motores (levam o comando do cérebro aos músculos) ou mistos, isto é, apresentam funções motoras e sensitivas.
Lesão Nervosa Periférica
Quando um nervo periférico é traumatizado, o paciente apresenta sintomas de paralisias dos músculos supridos por aquele determinado nervo e alterações de sensibilidade também específicas daquele determinado nervo. Por exemplo, uma lesão do nervo radial irá causar perda da capacidade de extensão dos dedos e do punho e anestesia do dorso da mão.
Lesões de nervos periféricos são comuns, mas o sucesso no tratamento irá depender de alguns fatores como: idade, a ferida propriamente dita, reparo do nervo, nível da lesão, e período transcorrido entre lesão e reparo.
Causas de Lesão
Os nervos são frequentemente acometidos por lesões traumáticas, como o esmagamento, compressão, estiramento, avulsão e secção parcial ou total, que causam interrupção da transmissão de impulsos nervosos e diminuição ou perda da sensibilidade e motricidade no território inervado.
Após a transecção completa o corpo do neurônio sofre mudanças estruturais e funcionais e o axônio passa por um processo de degeneração, seguido por uma tentativa de regeneração.
 Um cone de crescimento é formado para que os axônios cresçam em direção aos alvos, sendo guiados pelos fatores de crescimento neurotróficos.
Para que ocorra o crescimento do cone, faz-se necessária a presença de substâncias que auxiliem na sobrevivência, extensão e maturação do axônio. 
Essas substâncias são os fatores de crescimento, que agem por meio de receptores específicos. 
Embora o fator de crescimento tenha um papel importante na regeneração axonal, a interação entre membrana da célula de Schwann e o cone de crescimento se dá pelas Moléculas de Adesão Celular.
Quando se tem uma lesão periférica além da perda funcional o mapa cortical referente à área lesada sofre alterações. 
Estudos na área da reabilitação têm sido realizados para buscar uma melhor efetividade no processo de recuperação funcional e sensorial, e velocidade na regeneração axonal.
A reconstrução dos nervos periféricos apresenta características únicas, devido à maneira pela qual os nervos se regeneram: quando há uma lesão, existe uma degeneração deste na altura da lesão até o órgão inervado. 
A reconstrução do nervo portanto, que consiste na reconstituição da integridade do nervo, não leva a restituição imediata da função. 
O trajeto do nervo refeito é apenas o primeiro passo no retorno de função, uma vez que o nervo terá de crescer a partir do local da lesão até alcançar o órgão-alvo(músculos e receptores de sensibilidade). 
Este crescimento se dá numa velocidade lenta(cerca de 1 mm/dia) e é influenciado por diversos fatores como idade, intensidade do trauma, proximidade da lesão do nervo e do órgão-alvo e tabagismo.
Tipos de Lesão
De acordo com Seddon, as lesões nervosas periféricas são classificadas em:
Neuropraxia
Axonotmese
Neurotmese
Neuropraxia:
Quando há perda transitória da condutividade elétrica de determinado segmento da fibra nervosa, sem perda de continuidade e com preservação anatômica de todos os seus elementos. Geralmente resulta em perda temporária da função, que se recupera completamente após alguns dias. A sensibilidade geralmente está preservada, podendo haver apenas disestesias (sensação de alfinetadas e agulhadas que a pessoa sente quando uma de suas extremidades adormece). 
 Lesão leve com perda motora e sensitiva, sem alteração estrutural.
Axonotmese:
Há “degeneração walleriana” do axônio, com solução de continuidade e fragmentação distal da fibra.
Se for mantida a integridade da membrana axonal e principalmente das células de Schwann.
 A axonotmese resulta em interrupção imediata da condução nervosa do axônio afetado.
É comumente vista em lesões por esmagamento, estiramento ou percussão. 
Nesse tipo de lesão não ocorre perda de célula de Schwann, e a recuperação irá depender do grau de desorganização do nervo e também da distância do órgão terminal;
Neurotmese: 
Afeta todas as fibras do nervo e observa-se ausência total de respostas nos segmentos distais à lesão. 
O quadro se manifesta com paralisias periféricas, atrofias e degenerações musculares.
 A regeneração é menos bem-sucedida que um axonotmese.
 Separação completa do nervo, com desorganização do axônio causada por uma fibrose tecidual com consequente interrupção do crescimento axonal. 
 A recuperação espontânea é pobre sem intervenção cirúrgica.
Nem a neuropraxia nem a axonotmese requer intervenção cirúrgica, a menos que haja necessidade de aliviar a pressão no nervo. 
Uma neurotmese precisa de intervenção cirúrgica se houver alguma chance de recuperação.
Manifestação Clínica
A manifestação clinica nas lesões nervosas periféricas variam de acordo com o grau e o tipo da lesão, assim como dependem da área anatômica inervada pelo nervo, ou nervos afetados.
Classificação da Neuropatia Periférica
Embora o número de etiologias das Neuropatias Periféricas (NP) seja muito grande, sua apresentação clínica é mais limitada. 
Desse modo, as NP podem ser classificadas de acordo com seis parâmetros principais:
1. Velocidade de instalação: aguda (menos de uma semana); subaguda (menos de um mês); crônica (mais de um mês);
2. Tipo de fibra nervosa envolvida: motora, sensitiva, autonômica ou mista;
3. Tamanho de fibra nervosa envolvida: grossa, fina ou mista;
4. Distribuição: proximal, distal, difusa;
5. Padrão: mononeuropatia, mononeuropatia múltipla, polineuropatia e polirradiculoneurítico;
6. Patologia: degeneração axonal, desmielinização segmentar e mista;
Quanto ao padrão de envolvimento do SNP, devem-se distinguir dois grupos de NP:
O primeiro grupo denominado como polineuropatias ocorre quando as doenças causam alteração da função dos nervos periféricos de modo simétrico, distal e bilateral ou polirradiculopatia ou polirradiculoneuropatia se há envolvimento de raízes espinhais ou raízes e troncos dos nervos periféricos;
Existem diversos tipos de polineuropatias:
1. Polineuropatias Axonais Sensoriais e Motoras Agudas (Neuropatias tóxicas), e Crônicas (Diabetes);
2. Polineuropatias Axonais Predominantemente Motoras Agudas e Crônicas (Intoxicação por chumbo);
3. Polineuropatias Axonais Sensoriais Agudas (associadas à infecção por HIV) e Crônicas (Deficiência de vitamina E);
4. Polineuropatias Desmielinizantes Predominantemente Motoras Agudas (Difteria) e Motoras e Sensoriais Crônicas (Hanseníase);
A polineuropatia possui muitas causas diferentes, dentre elas, infecção, reação auto-imune, substâncias tóxica, câncer, deficiências nutricionais e os distúrbios metabólicos como a deficiência de vitamina B que afeta os nervos periféricos de todo o corpo.
O segundo grupo é denominado de mononeuropatia e compreende lesão focal de um nervo periférico, ou multineuropatias que acometem múltiplos nervos, sendo às vezes chamada de Mononeuropatia Múltipla, Neuropatia Múltipla, ou melhor, ainda de Multineuropatia. 
É de acometimento assimétrico e irregular, afeta nervos diferentes em cada segmento do corpo e ainda às vezes os mesmos nervos, mas, em fases diferentes de evolução.
Na Mononeuropatia o traumatismo é a causa mais comum. 
A lesão também pode ser causada pela pressão prolongada sobre um nervo superficial em locais onde existem proeminências ósseas como o cotovelo, a compressão durante o sono profundo pode ser suficientemente prolongada para lesar um nervo – especialmente nos indivíduos que se encontram anestesiados ou bêbados, nos indivíduos idosos confinados ao leito e naqueles paralisados.
 Os nervos também podem ser lesados durante atividades muito intensas, ou em um acidente.
 Um aparelho gessado mal feito, o uso inadequado de muletas.
Causas Principais
Distúrbios hereditários (doença de Charcot-Marie-Tooth);
Distúrbios sistêmicos metabólicos (Diabetes Melito, Deficiências Alimentares, consumo habitual de Álcool);
Tumores (Câncer, Linfoma);
Quadros infecciosos ou inflamatórios (AIDS, Hanseníase – já foi uma das principais causas de neuropatia-, Sífilis, Lupo);
Exposição a compostos tóxicos (chumbo, mercúrio);
Medicamentos (antiinfecciosos, anticâncer, anticonvulsivos);
Sinais e Sintomas
Há uma série de sinais e sintomas que podem ser: motores, sensitivos, reflexos, autonômicos e tróficos relativamente típicos da doença do nervo periférico.
Alteração da função motora: fraqueza muscular, hipotonia e atrofia muscular;
 Reflexos profundos: a perda dos reflexos profundo na NP é comum;
Alteração da Sensibilidade: tátil, térmica, dolorosa, vibratória, há parestesias freqüentes, hiperestesias, hiperpatia;
Ataxia sensitiva e tremor podem estar presentes principalmente nos membros superiores;
 Alterações Tróficas e Deformidades: atrofia por denervação, deformidades de pés, mãos e coluna;
 Alterações autonômicas: anidrose e hipotensão ortostática são as manifestações mais freqüentes;
Outras alterações são: impotência sexual, dilatação do cólon e do esôfago, falta de lágrimas e saliva, perda de movimento parcial ou total, falta parcial ou total no controle dos movimentos, perda de sensibilidade, dificuldade de respiração, úlceras de pele, baixa auto-estima, difícil cicatrização, outras deformidades.
Os sintomas variam de acordo com o grau de acometimento de cada neuropatia
 Diagnóstico
O exame físico e exames especiais como a eletroneuromiografia, exames hematológicos e bioquímicos, estudo do líquido cefalorraqueano (LCR), biópsia do nervo sural, sendo que sua causa deve ser investigada, se for um distúrbio metabólico e não uma lesão física o exame de sangue pode revelar o problema subjacente, exames de urina pode revelar uma intoxicação por metais pesados.
Segundo dados de literatura, dos casos diagnosticados de neuropatia, cerca de 25 % em média, ainda permanecem sem diagnóstico etiológico, mesmo nos centros mais sofisticados.
 Tratamento
O tratamento pode ser a cura do distúrbio (se possível) ou proporcionar uma maior independência e capacidade de cuidar de si mesmo ensinando o paciente a fazer a inspeção com espelho em caso de perda da sensibilidade, por exemplo, assim como também pode ser o controle dos sintomas.
O tratamento é multidisciplinar, incluindo a intervenção de fisioterapeutas, psicólogos, nutricionistas e terapeutas ocupacionais, entre outros.
Os exercícios podem ser utilizados para aumentar a força e o controle muscular.
 O uso de bengalas, muletas, cadeiras de rodas, aparelhos ortopédicos e talas podem melhorar a mobilidade, a capacidade para utilizar uma extremidade afetada, ou impedir deformidades.
Objetivos básicos do tratamento
Prevenir ou reduzir edema:
O paciente deve aprender como posicionar o membro, particularmente em repouso, e receber aconselhamento geral sobre a prevenção do edema. Pode haver problemas se houver outras lesões associadas que impeçam o posicionamento adequado e o movimento.
O movimento é muito importante por causa da ação do bombeamento dos músculos sobre os vasos e o movimento ativo das articulações, que estira e comprime os vasos, mantendo assim uma circulação adequada. Se isso não for possível, os movimentos passivos ajudam a manter a circulação. A massagem pode ser feita para reduzir o edema, idealmente, com o membro na posição elevada.
Manter a circulação na área afetada:
Uma desaceleração na circulação reduz o suprimento efetivo de nutrição para os tecidos e a remoção dos produtos de detritos. 
Os movimentos ativos são o melhor meio de prevenir essa desaceleração, mas os movimentos passivos e a massagem ajudam se houver paralisia.
Prevenir
contraturas:
É essencial prevenir o desenvolvimento de qualquer contratura que poderia impedir a recuperação. 
Os movimentos passivos devem ser realizados para manter a variação total de movimentos articulares e para manter o comprimento total dos músculos. 
Os movimentos passivos devem ser realizados diariamente, pois a rigidez pode se desenvolver muito rapidamente.
Manter atividade e a força dos músculos não afetados:
O paciente deve ser encorajado a usar os músculos não afetados do membro. Se isso não for possível por causa da paralisia, o terapeuta deve ser capaz de facilitar o movimento apoiando o membro ou a tala funcional, permitindo que os movimentos ocorram. 
A falta de controle muscular aumenta o risco de quedas ou outras lesões.
Manter a função:
O paciente deve ser encorajado a usar o membro o máximo possível. O uso de talas bem desenhadas e bem aplicadas (talas funcionais) pode permitir certa atividade funcional.
Estágio de recuperação:
Em um nervo misto, o programa de recuperação inclui a reeducação motora e sensorial.
Dependendo do nervo e da extensão da perda motora e sensorial, a reeducação pode ser igualmente importante, especialmente no caso da mão.
Reeducação muscular:
Durante a realização de movimentos passivos antes que a recuperação ocorra, é bom que o paciente pense sobre o movimento desde que ele não cause muita ansiedade.
Caros Colegas:
Visemos sempre com análise crítica, respaldo teórico, qual a melhor forma de oferecermos nossos serviços aos pacientes de forma que nosso foco seja sempre QUALIDADE DE VIDA, de modo geral!
CONTEM COMIGO!