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� Fisioterapia Neurofuncional Pediátrica Paciente:____________________________________________________________________ Data de Avaliação:________________ Data de Nascimento: ___/___/___ (______idade) Sexo: M( ) F( ) Nome do responsável:___________________________________________________________ Diagnóstico Clínico:_____________________________________________________________ Diagnóstico Neufuncional_________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 1. História: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 2. Marcos do desenvolvimento, idade em que a criança: Sustentou a cabeça__________ Sustentou o tronco__________ Rolou__________ Arrasto/Engatinhou__________ Ficou de pé/ Andou_________ ( ) c/ ajuda ( ) s/ ajuda� 3. Atividade Reflexa: � Reflexo de Busca – ( ) Presente ( ) Ausente Olhos de boneca – ( ) Presente ( ) Ausente Reflexo de Moro – ( ) Presente ( ) Ausente Preensão palmar – ( ) Presente ( ) Ausente Preensão plantar – ( ) Presente ( ) Ausente Reflexo de marcha – ( ) Presente ( ) Ausente � Reflexo Cutâneo Plantar: Reflexo sucção – ( ) Presente ( ) Ausente � Sinal de Babinsk ( ) Presente ( ) Ausente Reação de Landau ( ) Presente ( ) Ausente Reflexo de Gallant ( ) Presente ( ) Ausente Reflexo Tônico Cervical Assimétrico – RTCA: ( ) Presente ( ) Ausente Reflexo Tônico Cervical Simétrico – RTCS: ( ) Presente ( ) Ausente Reflexo Tônico Labriríntico – RTL Supino: ( ) hipertonia extensora ( ) nula Prono: ( ) Aumento tônus flexor ( ) nula � 4. Desenvolvimento Motor: -Reações de Retificação: ( )Cervical ( )Corporal ( )Labiríntica ( )Nula -Reações de Extensão Protetora: ( )Frente ( )Lados ( )P/trás ( )Nula -Tônus: ( )Normal ( )Hipotonia ( )Hipertonia ( )Flutuante -Distribuição do tônus:_____________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ -Grau de incapacidade: ( )Ausente ( )Leve ( )Moderado ( )Severo -Encurtamentos e deformidades:______________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ -Faz uso de órtese ou prótese: ( )Sim ( )Não Tipo: ______________________________________ ________________________________________________________________________________ 5. Problemas Associadas: ( ) Visual ( ) Auditivo ( ) Crises Convulsivas ( ) Cardiopatias ( ) Pneumopatia ( ) Outras_______________________________________________________________________ - Uso de medicamento: ( )sim ( )não. Qual?___________________________________________ - Comunicação: ( ) Fala ( ) Gestos ( ) Olhar ( ) Sorri ( ) Outras interações _______________________________________________________________________________ - Cirurgias Realizadas:_____________________________________________________________ AVD ( alimentação , higiene, laser...):_________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 6. Padrões de Postura Movimentos - (simetria, posição da cabeça e membros, movimentos voluntários, lado dominante) Supino:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Prono:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Movimentos/locomoção:________________________________________________________________________________________________________________________________________________ OBJETIVOS DO TRATAMENTO ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ CONDUTA FISIOTERAPÊUTICA ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________ FISIOTERAPEUTA Profissional Acadêmico _________________________________ FISIOTERAPEUTA Supervisor
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