INJÚRIA RENAL AGUDA E CRONICA

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INJÚRIA RENAL AGUDA
-DEFINIÇÃO:
	_SÍNDROME URÊMICA
*Retenção de escórias
**Azotemia Pericardite, encefalopatia, gastrite, disfunção plaquetária
*Desequilíbrios hidro-eletrolítico e ácido-base
	**Hipervolemia
	**Kiper K, Mg, P, Hiper H+ (Acidose metabólica)
	**Hipo Ca, Hipo Na Macete BACANA, baixa cálcio e Sódio
*Disfunção endócrino-metabólica: Mais presente nas DRC
	** ↓ Eritropoietina: anemia / ↓ Calcitriol: Hiperparatireoidismo secundário
	**Dislipidemia, Aterogênese
	_COMO AVALIAR A FUNÇÃO RENAL?
1 – Uréia e creatinina: 
*Só altera quando TFG ≤ 50%
*Valores normais: Uréia (20 a 40mg/dL) e creatinina (<1,5 homens e <1,3 mulheres)
*Condições que também ↑ uréia: HDA, Sepse, corticoide, diuréticos
*Condições que também ↑ Cr: ↑Musculatura e rabdomiólise
*Podem tá aumentadas sem Injúria renal, assim como, podem tá diminuídas na Injúria renal
2 – Clearence de creatinina (80-150ml/min):
*Só altera quando a TFG < 70%
* Fórmula de Cockcroft-Gault ClCr: (140 - idade) x peso x 0,85 (se mulher)
					72 x creatinina
	**Superestima a TFG, é a mais cobrada em prova, porém não a mais utilizada na vida real
*MDRD e CKD-EPI
*Em Crianças existe uma fórmula especial Schwartz: TFG = K x altura (em cm)/Cr
3 – Clearence de INULINA, IOTALAMATO e CIS: São os mais fidedignos
*São métodos caros e pouco disponíveis
	_COMO SABER SE EXISTE LESÃO RENAL:
*Albuminúria ≥ 30 mg/dL 
	_ETIOLOGIA INJÚRIA RENAL AGUDA:
*Pré-renal (60-70%):
	**Causas: Hipoperfusão renal Sepse / Choque
	**Tratamento: Restaurar a volemia
*Intrínseca (25-40%):
	**Causas: Glomérulopatias, NTA, NIA
	**Tratamento: Abordar a causa
*Pós-renal (5-10%):
	**Causas: Obstrução urinária Hiperplasia prostática, nefrolitíase
	**Tratamento: Desobstruir, depois investia a causa
	_ACHADOS NO EAS QUE TE ORIENTAM NA ETIOLOGIA DA IRA:
*Eosinofilúria = NIA ou ATEROEMBOLISMO
*Cilindros
	**Hialinos = Pré-renal
	**Granuloso = NTA
	**Granulosos Eosinofílicos = NIA
	**Hemáticos = Glomerulonefrite
	**Marrons/pigmentados = Rabdomiólise
	_INDICAÇÕES DE DIÁLISE NA URGÊNCIA:
1 – Encefalopatia ou pericardite
2 – Hipervolemia Refratária
3 – Acidose metabólica (pH < 7,1) e/ou Hipercalemia (>6,5) refratárias
4 – Disfunção plaquetária c/ sangramento Grave
*O acesso venoso central é feito preferencialmente na jugular interna, pois na veia femoral aumenta as taxas de infecção e na v subclávia normalmente ocorre estenose após a retirada do cateter
*Na Oligúria (antes da diálise é preciso primeiro investigar obstrução)
	_COMO DIFERENCIAR IRA X DRC
* Disfunção endócrino + Presente na crônica
1 – Anemia: Diminuição da eritropoietina
2 – Alterações no Paratormônio e Rx
	*Hiperparatireoidismo secundário por ↓ Calcitriol + presente na fase tardia da DRC
3 – USG renal:
	*↓ Tamanho renal < 8 – 8,5 cm = crônica
	*Algumas etiologias de DRC que tem rins de tamanho normal ou aumentado:
**DM,HIV, rins policísticos, amiloidose, mieloma, Nefropatia Obstrutiva, anemia falciforme, esclerodermia
*Perda da relação córtico medular ou parenquimo-sinusal = fibrose DRC
DOENÇA RENAL CRÔNICA
_DEFINIÇÃO: Anormalidade funcional e/ou estrutural
*TFG < 60 mL alteração funcional
*Albuminúria > 30mg/dia, ter um e/ou outro Alteração estrutural
*É necessário ter um e/ou outro por tempo ≥ 3 meses
	_ETIOLOGIA:
*Mundo 1º DM, 2º HAS e 3º glomerulopatias 
*Brasil 1º HAS, 2º DM e 3º glomerulopatias
	_CLASSIFICAÇÃO:
G1 TFG ≥ 90 = Lesão renal sem Insuficiência Renal Crônica
G2 TFG ≥ 60 = DRC leve
G3a TFG ≥ 45 = DRC leve a moderada
G3b TFG ≥ 30 = DRC moderada a grave
G4 TFG ≥15 = DRC grave
G5 TFG < 15 = DRC em fase terminal
A1 Albuminúria < 30 = Normal 
A2 Albuminúria de 30 – 300 = ↑ moderado (micro)
A3 Albuminúria > 300 = ↑ grave (macro)
* Macete: Normal é > 90, desce 30, depois desce 15
	_ACHADOS CLÍNICOS IMPORTANTES:
1 – Anemia: Normocrômica Normocítica
*Causa: ↓ da Eritropoietina (EPO)
*Tratamento: Avaliar estoques de ferro antes de oferecer eritropoietina
	**Avaliar estoques de ferro: Alvo Transferrina > 20% e Ferritina > 100 ng/dl Se anormais = repor ferro IV
	**Se repor EPO Hemoglobina alvo = 10 -12g/dL HIPERTENSÂO é uma complicação do uso de EPO
*Outras causas de anemia:
	A - Carência de ferro
B - Diminuição da meia vida das hemácias: hemólise ↑Reticulócitos
C - Lesão medular: leucopenia
D - Carência de folato/B12:macrocitose
2 - Osteodistrofia renal:
A - Osteíte fibrosa cística (hiperparatireoidismo secundário) Alto turn-over ósseo
*Fisiopatologia:
↑ fosfato (devido a ↓ da TFG da DRC) ↓Calcitriol ↓Absorção de Ca ↓↓↓ Cálcio hiperplasia paratireoide ↑PTH ↑função dos osteoblastos e ↑função dos osteoclastos
*Função do Calcitriol (acelerador da absorção de Ca no intestino e “freio” da paratireoide)
*Clínica: Dor lombar + fraturas patológicas + fraqueza e prurido
*Laboratorial:
	**Pth > 450 pg/mL	**P > 6,5	**↑ fosfatase alcalina
*Alterações RX:
	**Reabsorção subperiosteal das falanges (patognomônico)	**Tumor marrom (osteclastoma)
	**Crânio em “sal e pimenta	**Coluna em “Rugger Jersey”
*Tratamento:
	1º Restrição de fósforo
	2º Quelantes de fósforo (carbonato de cálcio)
	3º Calciomimético: engana a paratireoide, pois ↓ secreção de PTH
	4º Se nada resolver: Paratireoidectomia subtotal
*No tratamento não inicia com calcitriol pq ele vai juntar o cálcio com o fosfato no sangue (fosfato de cálcio) formando “pedras”
*DRC + HIPERCALCEMIA = Hiperparatireoidismo Terciário
B – Doença óssea adinâmica (PTH < 150) Baixo turn-over ósseo
*Tratamento: Diminuir a intensidade do tratamento
3 - Doença Cardiovascular: É a principal causa de morte no DRC
A - Hipertensão
*Trata com:
**Restrição de sal
**Se Albuminúria <30 = Manter a PA 140x 90 e tratamento individualizado
**Se albuminúria >30 = manter PA < 130 x 80 e IECA ou BRA, se necessário, acrescentar Tiazídico ou furosemida se TFG < 30
B - Dislipidemia:
*Tratamento: Objetivo em diminuir HDL e triglicérideos
	**Estatina (atorvastatina para deixar LDL < 100) não precisa ajustar dose
_TRATAMENTO DA DRC:
G1 / G2 / G3ab: Evitar progressão
Cessar tabagismo, tratar HAS e DM, Restrição protéica
Tratar acidose metabólica, Se HCO3 < 20 mEq/L usar Bicarbonato de sódio VO
G4 Tudo anterior mais fazer fístula, se Cr > 4 ou ClCr < 25
G5 Terapia de substituição: Hemodiálise ou Transplante
*Obs.: Não deixar o pct chegar em estágio G4, se chegar provavelmente ele irá pra G5, quando chegar em G4 e tiver creatinina de 4 deve-se fazer a fístula para preparar a chegada em G5
*O transplante é melhor que a diálise, pois é mais barato e aumenta a sobrevida
**Indicações:
Se estiverem em hemodiálise e/ou TFG<10 no geral
Se <18 anos ou DM: TFG<15
*Rejeição pós transplantes:
**Imediata: min a horas Incompatibilidade ABO/HLA
**Precoce:1 a 12 semanas Falha da falta de imunossupressores (falta no SUS) e os que tem são nefrotóxicos
**Tardia: > 3 meses Falha do imunossupressor
*Diálise:
	**Agudo: Indicações de urgência
	**Crônico:
		***Se TFG < 10 ou ICC ou DM: TFG<15
*Tipos de hemodiálise:
** Contínua: Pct. fica 12 horas, se instabilidade hemodinâmica
**Intermitente (mais usada): O pct estável, feita ambulatorial
*Distúrbio eletrolítico mais comum na diálise em geral: Hipocalemia
	*Obs.: Diálise peritoneal: Quem não pode ir rotineiramente no centro de hemodiálise, quem não tolera a hemodiálise, sem acesso, normalmente realizada em crianças.
*Quais manifestações são revertidas com a DIÁLISE?
		**As agudas podem reverter:
**As crônicas não revertem:
	Anemia, osteodistrofia, dislipidemia, a imunossupressão (todo pct com DRC tem que ser vacinado para hepatite B em 4 doses), desnutrição, prurido