VMI SLIDE

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Ventilação mecânica invasiva
Estágio Supervisionado 8º Semestre Matutino
Alunas: Fabienne Dias; Luziane Mascarenhas; Yonne Castro.
Prof.: Maria Carolina; Guilherme Pacheco; Fabrício Costa.
25/08/2017
O ar chega aos pulmões através das fossas nasais ou da boca → faringe → laringe → traqueia → brônquios → alvéolos, onde ocorre as trocas gasosas.
Fisiologia Respiratória
Fonte: Google imagens
PRESTO, B.L.V.; PRESTO, L.D.N., 2009.
Fonte: Google imagens
Fisiologia Respiratória
A respiração é um processo complexo que compreende, de forma simplificada, a captação de O2 para nutrir os tecidos do corpo e a eliminação de CO2 que resulta do metabolismo celular.
Dividida em:
Ventilação: que é a passagem do ar pelas VA.
Difusão ou troca gasosa: é a passagem de um gás do meio mais concentrado para o meio menos concentrado; do O2 e CO2 pela barreira alveolocapilar, em sentidos opostos.
Perfusão: é a passagem do sangue pelos vasos sanguíneos, carreando O2 para nutrir os tecidos e eliminando o CO2 proveniente do ciclo tecidual.
PRESTO, B.L.V.; PRESTO, L.D.N., 2009.
Pressões Pulmonares
 O ar se move das zonas de > pressão para as zonas de < pressão. 
 Portanto, para que o ar se movimente para o interior dos pulmões na inspiração, é necessário que seja criada uma diferença de pressão entre o ar ambiente (pressão atmosférica) e o ar dos pulmões (pressão pulmonar). 
 O mesmo mecanismo ocorre na expiração.
PRESTO; PRESTO, 2009.
Fonte: Google imagens
PRESTO; PRESTO, 2009.
 Pressão atmosférica (Patm): 0 cmH20 (21% de O2)
 Pressão pleural (Ppl): -5 a -8 cmH2O
 Pressão alveolar (Palv): -1 a +1 cmH2O
 Pressão transpulmonar (Pp): +5 cmH2O. É a Palv menos a Ppl.
Fonte: Google imagens
VMI
Suporte ventilatório invasivo para o tratamento de pacientes com IR aguda ou crônica.
Principal objetivo: substitui ou auxiliar a função ventilatória do paciente por meio de pressão positiva, quando há presença de distúrbios que comprometam a ventilação ou as trocas gasosas;
Através de tubo oro ou nasotraqueal ou cânula de traqueostomia.
Fonte: Google imagens
PRESTO, B.L.V.; PRESTO, L.D.N., 2009.
CARVALHO, C.R.R.; FERREIRA, J.C.; COSTA, E.L.V. , 2015.
Indicação
 Parada respiratória, parada cardíaca;
 Falência de musculatura respiratória; 
 Rebaixamento do nível de consciência;
 Pacientes incapazes de manter as VA pérvias; 
 Insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada;
 Instabilidade hemodinâmica;
 Fadiga muscular, com uso de musculatura acessória;
 Pacientes com trauma torácico grave;
 Quando não há sucesso na VNI ou quando a VNI não é indicada. 
CARVALHO, C.R.R.; FERREIRA, J.C.; COSTA, E.L.V., 2015.
Diretrizes Brasileira de Ventilação Mecânica, 2013.
PRESTO, B.L.V.; PRESTO, L.D.N., 2009.
Recomendações Brasileiras de VM 2013. Parte 2. 
Objetivos Fisiológicosda VM:
Objetivos Clínicosda VM:
Melhorar/Mantera troca gasosa
Revertera hipoxemia
Manter a ventilação alveolar
Revertera acidose
Manter aoxigenação arterial
Aliviar o esforço respiratório
Manter o volume pulmonar
Prevenir ou reverter atelectasias
Conseguiruma CRF adequada
Reverter a fadiga dos músculos respiratórios
Conseguiruma adequada insuflação pulmonar ao final da INSP.
Permitir a sedação,anestesia ou uso de bloqueadores neuromusculares
Reduziro trabalho respiratório
Diminuiro consumo de O2sistêmico ou miocárdico
Descargados músculos respiratórios.
Reduzir a pressão intracraniana
Estabilizar a parede torácica.
JERRE, et al 2007; SARMENTO, 2010; NET, A.; BENITO, S., 2002.
Complicações da VMI
 Barotrauma:
 Volutrauma: 
 Toxicidade do Oxigênio:
 Complicações Cardiovasculares: 
 Complicações Infecciosas: 
 Complicações Renais: 
 Complicações Gastrintestinais: 
 Efeitos Neuropsicológicos: 
 
(SARMENTO, 2010; NET; BENITO, 2002). 
CICLO RESPIRATÓRIO DURANTE A VENTILAÇÃO MECÂNICA (VM)
Fonte: Google imagens
Ciclo Ventilatório Mecânico
	Na VM os gases penetrarão nas VA por meio de pressão positiva, ou seja, o gás será empurrado para o interior dos pulmões.
	Fase Inspiratória: o ventilador pode auxiliar o paciente durante a fase inspiratória ou promovê-la de forma completa.
 Disparo; 
 Ciclagem;
 Limite.
	Fase Expiratória: o ventilador permite a saída dos gases pulmonares.
PRESTO, B.L.V.; PRESTO, L.D.N., 2009.
NET, A.; BENITO, S., 2002.
Fase Inspiratória
PRESTO, B.L.V.; PRESTO, L.D.N., 2009.
NET, A.; BENITO, S., 2002.
 Disparo do VM: mudança da fase EXPIRATÓRIA para fase INSPIRATÓRIA (início da inspiração). Desencadeado Ventilador ou pelo paciente (quando realizar um esforço).
Disparopor TEMPO
Disparo por PRESSÃO
Disparo por FLUXO
Ventiladorinicia inspiração (tempo)
Ventiladorinicia inspiração (sensibilidade do ventilador mecânico)
Ventiladorinicia inspiração (sensibilidade ao fluxo)
Número de disparo: FR
Sensibilidade: aferidaemcmH2O
Sensibilidade:aferida em L/mim
Modo:Controlado
Paciente promove diferença de pressão,superar a sensibilidadee ocorre o disparo
Aparelho detecta variação de fluxo desencadeada pelo paciente noinício da inspiração
Ttot= Ti + Te
Modos:Assistidos e Espontâneos
Modos:Assistidos e Espontâneos
 Ciclagem do VM: mudança da fase inspiratória para a fase expiratória (final da inspiração). Quem define é o fisioterapeuta.
Fase Inspiratória
VOLUME
Esse tipo de ventilação não permite um controle direto sobre as pressões geradas em vias aéreas.
PRESSÃO
O final da fase inspiratória é determinado pelo valor de pressão alcançado nas vias aéreas.
TEMPO
Período de tempo pré-fixado e ajustável no ventilador.
Dependerá do tempo inspiratório e da pressão predeterminados, da impedância e da FR.
FLUXO
Permiti ao paciente exercer um controle efetivo sobre o tempo e o pico de fluxo inspiratório, e, ainda, sobre o seu volume corrente.
PRESTO, B.L.V.; DAMÁZIO, PRESTO, L.D.N., 2009.
Fase Expiratória
	A fase expiratória da VM compreende o esvaziamento dos pulmões, semelhante a expiração fisiológica. 
	A medida que ocorre o esvaziamento pulmonar, a pressão atmosférica e a pressão das vias aéreas tendem a se igualar, fazendo com que o fluxo decresça de forma gradativa.
PRESTO, B.L.V.; PRESTO, L.D.N., 2009.
Limite: variável que vai controlar a amplitude do fluxo aéreo durante a entrega do volume corrente. 
Fase Inspiratória
A ventilação é o resultado da interação das variáveis:
Volume: quantidade de ar que foi ofertada às vias aéreas.
		Volume = Fluxo x Tempo
 Fluxo: é a quantidade de ar que passa pelas vias aéreas por unidade de tempo.
Fluxo = Volume/Tempo
 Pressão: representa a interação entre o fluxo de ar e as propriedades elásticas e resistivas do pulmão e da caixa torácica (relação entre fluxo e a impedância).
		Pressão = Fluxo x Impedância 
PRESTO, B.L.V.; PRESTO, L.D.N., 2009.
MODOS VENTILATÓRIOS
	Os modos ventilatórios vão determinar de que forma o paciente será assistido durante a VM: 
Controlado: cada ciclo é disparado, ciclado e limitado pelo ventilador mecânico (VM). Paciente não participa.
Assistido: cada ciclo é disparado pelo paciente e o VM cicla e limita.
De Suporte: paciente determina o início e o fim das fases ventilatórias. 
Espontâneo: paciente realiza todo o ciclo ventilatório livremente.
PRESTO, B.L.V.; PRESTO, L.D.N., 2009.
MODALIDADES VENTILATÓRIAS
	As modalidades ventilatórias são a combinação dos modos ventilatórios, tipos de disparo, ciclagem e limite da ventilação mecânica.
 Ventilação Assistida/Controlada a volume (VCV): ciclagem a volume;
 Ventilação Assistida/Controlada a pressão (PCV): ciclagem a tempo;
 Pressão de Suporte Ventilatório (PSV).
Diretrizes Brasileira de Ventilação Mecânica, 2013.
PRESTO, B.L.V.; PRESTO, L.D.N., 2009.
Ventilação Assistida/Controlada a volume (VCV)
 Ciclagem a volume, limite a fluxo;
 Quando se almeje manter Volume Minuto mais estável;
 A pressão nas vias aéreas é variável e consequente à mecânica ventilatória do paciente;
 Sincronia entre o paciente e o ventilador;
 Ventilador programado
para permitir que o próprio paciente dispare caso ele apresente algum esforço;
 É fornecido ao paciente uma frequência respiratória mínima caso ele não dispare;
 Disparo (início da inspiração) ocorre de acordo com a frequência pré-estabelecida.
Diretrizes Brasileira de Ventilação Mecânica, 2013.
Parâmetros Ventilatórios – A/C a volume:
 f: 12-16 rpm (em caso de doenças obstrutivas começar com FR mais baixa(< 12) e de doenças restritivas pode-se utilizar FR mais elevadas (> 20 rpm)).
 FiO2: 21 a 100% (FiO2 necessária para manter SaO2 entre 93 a 97%). No SARA leve/moderado/grave, 	FiO2 > 92%. FiO2 (ideal) = PaO2 (ideal) x FiO2 (atual) / PaO2 (da gasometria).
 VT: 6-8 ml/Kg (usar VT 6 ml/kg/peso predito inicialmente): 
 	Homem: 50 + 0,91 x (altura em cm – 152,4)
	Mulher: 45,5 + 0,91 x (altura em cm – 152,4)
 Fluxo: 40 a 60 L/min (velocidade com que o ar entra (> Ti, < será o fluxo; < Ti, > será o fluxo)
 Sensibilidade: -2 cmH2O (valor seguro)
 PEEP: iniciar com 3-5 cmH2O (pressão positiva expiratória final, que garante os alvéolos ficarem abertos). 
Diretrizes Brasileira de Ventilação Mecânica, 2013.
PRESTO, B.L.V.; PRESTO, L.D.N., 2009.
 Ventilação Assistida/Controlada a pressão (PCV)
 Ciclagem a tempo, limitada a pressão;
 Pode-se utilizar em situação de comprometimento da mecânica do Sistema Respiratório, pois permite o controle mais adequado das pressões em vias aéreas e alveolares. 
 Mantém a pressão limitada durante toda fase inspiratória.
 O tempo inspiratório é fixo em segundos pelo cuidador.
 O fluxo é livre e desacelerado.
 Pode-se, ainda, acelerar ou desacelerar a velocidade do fluxo inspiratório (rampa, rise time ou slope).
 
Diretrizes Brasileira de Ventilação Mecânica, 2013.
 Parâmetros Ventilatórios – A/C a pressão:
 f: 12-16 rpm 
 FiO2: 21 a 100% 
Sensibilidade: -2 cmH2O
 PEEP: 5-10 cmH2O
 Pi (sensibilidade): 10 a 20 cmH2O
 Ti: 0,8 A 1,2 segundos. 
Diretrizes Brasileira de Ventilação Mecânica, 2013.
 Pressão de Suporte (PS)
 É considerado o modo preferencial durante a ventilação assistida ou espontânea;
 Deve ser iniciado o mais precoce possível, conforme quadro do paciente;
 É disparado exclusivamente pelo paciente, a pressão ou a fluxo.;
 Caracteriza-se por pressão limitada durante toda fase inspiratória;
 Ciclado quando o fluxo inspiratório cai a 25 % do Pico de fluxo inspiratório.
Diretrizes Brasileira de Ventilação Mecânica, 2013.
PRESTO, B.L.V.; PRESTO, L.D.N., 2009.
Parâmetros da Modalidade de Suporte:
 PS: 15-7 cmH2O 
 PEEP: 5-8 cmH2O 
 FiO2: < 40%
 Sensibilidade: -2 cmH2O
 Desmame Ventilatório
 O paciente precisa apresentar:
 Reversão do quadro;
 Nível de consciência suficiente para manutenção do drive ventilatório ;
 Hemodinâmica estável;
 Boa gasometria;
 Capacidade de eliminar secreções;
 E permanecer por 30 a 120 minutos nos seguintes parâmetros: 
Parâmetros:
f: < 30 rpm
FiO2: < 40%
PEEP: ≤ 5 cmH2O
PS: < possível (15 - 7 cmH2O)
PaO2: > 60 mmHg
SpO2: > 90%
PRESTO, B.L.V.; PRESTO, L.D.N., 2009.
REFERÊNCIAS
 
BARBAS, C.S.V. et al. Recomendações brasileiras de ventilação mecânica 2013. Parte 2. Rev Bras Ter Intensiva, v.26, n.3, p. 215-239, 2014.
CARVALHO, C.R.R.; FERREIRA, J.C.; COSTA, E.L.V. Ventilação mecânica: princípios e aplicação. Atheneu, 1ª ed, cap. 2, 12 e 24, 2015.
Diretrizes Brasileira de Ventilação Mecânica. Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) – comitê de ventilação mecânica e Sociedade Brasileira de Pneumologia E Tisiologia (SBPT) – comissão de terapia intensiva da SBPT, 2013. 
JERRE, George et al. Fisioterapia no paciente sob ventilação mecânica. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 33, p. 142-150, 2007.
NET, A.; BENITO, S. Ventilação mecânica, Revinter, 3ª ed, 2002.
PRESTO, B.L.V.; DAMÁZIO, PRESTO, L.D.N. Fisioterapia Respiratória. Elsevier, 4ª ed., cap.12, p.279-322, 2009.
SARMENTO, G.J.V. Fisioterapia respiratória no paciente crítico: rotinas clínicas. Manole, 3ª ed., 2010.