DENGUE - resumo

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DENGUE
A dengue é a doença mais comum transmitida por mosquitos no Brasil, com a ocorrência de mais de 50 milhões de casos anuais em todo o mundo.
Transmitida por um Arbovírus do gênero Flavivirus e da família Flaviviridae.
A transmissão da doença ocorre através da picada da fêmea do mosquito Aedes sp, sendo que, nas Américas, o Aedes aegypti é a espécie mais importante.
O sorotipo mais frequente no Brasil o é o 1.
Os sorotipos possuem semelhanças estruturais que resultam em reações sorológicas cruzadas que provocam imunidade temporária e parcial a outros sorotipos; entretanto, a infecção por um sorotipo confere imunidade por toda a vida a esse sorotipo.
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
O vírus da dengue é um RNA vírus que pode afetar diferentes tipos de células humanas e não humanas.
Sua ligação com as células é mediada pela glicoproteína E do envelope viral, sendo que esta é crítica para a infectividade. O vírus entra no hospedeiro após a picada do inseto e circula até atingir células-alvo, onde irá replicar, principalmente no sistema linfático. 
Cerca de 5 a 6 dias ocorre viremia, que causa febre, calafrios, cefaleia e mialgias. Após cerca de 6 dias da infecção, ocorre produção de anticorpos do tipo IgM e posteriormente IgG, que bloqueiam a disseminação da infecção e o alastramento desta para outros tecidos.
A imunidade a esses vírus, entretanto, nem sempre resulta em benefício, com a resposta inflamatória secundária à imunidade podendo levar à destruição tecidual. A imunidade parcial prévia, como a que ocorre na infecção anterior por outro sorotipo, pode levar à reação de hipersensibilidade com formação de imunocomplexos e ativação da via do complemento. Além disso, infecções em que o anticorpo não apresenta neutralização total da ação viral podem aumentar a captação do vírus pelos macrófagos, com piora do quadro, predispondo a fenômenos hemorrágicos.
Nos pacientes com quadro de dengue hemorrágica ocorre aumento da permeabilidade capilar sem lesão endotelial, com extravasamento de plasma para o interstício, podendo ocorrer com hemoconcentração e choque como consequência. A doença ainda é associada à supressão medular com aparecimento de leucopenia e plaquetopenia. A leucopenia, em particular, ocorre precocemente na síndrome.
QUADRO CLÍNICO
Soroconversão assintomática ou sintomática;
A grande maioria das infecções pelo vírus da dengue é sintomática, exceto em crianças com menos de 15 anos de idade que frequentemente apresentam-se pouco sintomáticas ou assintomáticas.
A febre da dengue pode acometer pessoas com qualquer idade. Entretanto, quadros graves são frequentes em crianças.
Dengue clássica: início súbito de febre alta (primeiro sintoma), mialgia, cefaleia, dor retrocular, astenia, náuseas, vômitos, que surgem após um período de incubação que varia de 3 a 10 dias.
A dor costuma ser intensa, sendo a doença também denominada “febre quebra-osso”;
O quadro febril usualmente dura de 5 a 7 dias.
A linfonodomegalia é comum e hepatomegalia dolorosa pode ocorrer.
Outros sintomas: Diarreia, sintomas respiratórios como tosse e coriza, icterícia, exantema, rash facial.
O rash pode surgir entre o segundo e o sexto dias de doença, que se inicia no tronco e se espalha para a face e as extremidades. Varia de escarlatiniforme a maculopapular e dura de 2 a 3 dias.
No final da fase febril, pode surgir rash petequial, acompanhado de intenso prurido e descamação.
Manifestações hemorrágicas: epistaxe, gengivorragia, petéquias e prova do laço positiva.
Sintomas duram de 3-7 dias, mas fase de convalescença pode durar semanas.
Dengue hemorrágica: os sintomas iniciais são semelhantes aos da dengue clássica. Entretanto, 2 a 7 dias após o início do quadro pode ocorrer defervescência da febre, seguida pelo aparecimento de sinais de falência circulatória e manifestações hemorrágicas. Um sinal inicial é a queda da pressão de pulso para valores de 20 mmHg ou menores. O choque em geral é de curta duração e pode levar ao óbito em 12 a 24 horas ou à recuperação rápida após terapia apropriada. A persistência do choque leva a acidose metabólica e CIVD, deflarando quadros hemorrágicos, principalmente no trato gastrintestinal. 
Ao atender um paciente com suspeita de dengue deve-se atentar aos sinais de alerta, que podem indicar uma provável evolução para síndrome do choque da dengue.
Na fase de recuperação, adultos podem permanecer por semanas com fadiga.
A OMS prefere classificar a dengue em severa ou não. Caso choque esteja presente, a determinação é choque hemorrágico da dengue.
EXAMES COMPLEMENTARES
Principais indicações
Classe A
Hematócrito e plaquetas:
Em pacientes com doença crônica prévia.
Idade > 65 anos.
Crianças menores que 1 ano.
Sorologia após o 6° dia de sintomas.
Alternativamente pode ser solicitado teste rápido com pesquisa de Ag NS-1 que é positivo de 1 dia antes dos sintomas ao quarto dia da apresentação.
Classe B
Hematócrito e plaquetas em todos os casos.
Sorologia após o 6° dia de sintomas.
Ou pesquisa de Ag NS-1.
Classes C e D
Hemograma (com plaquetas) e hematócrito de 6/6 horas.
Sorologiano 6° dia de sintomas.
Tipagem sanguínea.
Raio X de tórax ou abdome se suspeita de derrames cavitários.
Ou pesquisa de Ag NS-1.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Manifestações de dengue clássica: rubéola, toxoplasmose, sarampo, infecções enterovirais e outros quadros infecciosos;
Manifestações hemorrágicas: leptospirose, malária, febre amarela, febre tifoide e hepatites virais, entre outras doenças infecciosas;
Plaquetopenia e choque: Meningococcemia e choque endotóxico por inf bacteriana.
TRATAMENTO
A dengue não tem tratamento específico.
Prescrevem-se sintomáticos como analgésicos e antieméticos nos pacientes do grupo A.
Estão contraindicados os salicilatos na suspeita de dengue, por aumentarem o risco de sangramento.
O uso de antieméticos e medicações antipruriginosas pode ser realizado, embora o prurido nestes pacientes, apesar de incômodo, seja autolimitado.
Pode-se orientar hidratação oral principalmente se diarreia ou vômitos proeminentes estiverem associados.
Os pacientes com prova do laço positiva, mas sem sinais de alerta e plaquetas acima de 100.000 céls/mm3 e aumento de hematócrito menor que 10% do basal, podem ser manejados ambulatorialmente, a exemplo dos pacientes do grupo A, mas recomenda-se repetir os exames em 24-48 horas.
Os pacientes com aumento de hematócrito significativo ou com menos de 100.000 plaquetas/mm3 devem ser internados e mantidos em observação, com hidratação via oral ou parenteral se necessário.
Em caso de melhora clínica e laboratorial o paciente pode ser liberado em 24-48 horas.
Nas formas graves com hemorragia ou hipotensão o paciente deve ser hospitalizado e receber hidratação vigorosa com Ringer lactato ou soro fisiológico 0,9%.
Se houver choque refratário ou o hematócrito continuar aumentando, administração de coloide está indicada.
O uso de plasma fresco congelado, plaquetas ou crioprecipitado pode ser necessário para o controle de manifestações hemorrágicas.
No início da monitorização em pacientes em choque, o hematócrito deve ser verificado a cada 2 horas e depois a cada 4-6 horas nas primeiras 12 horas de tratamento. A dosagem de plaquetas deve ser realizada a cada 12 horas.
O reconhecimento dos sinais de alerta, associado ao diagnóstico precoce de dengue hemorrágica e à terapia de suporte adequada, leva à diminuição da mortalidade pela doença a menos de 1%.
COMPLICAÇÕES: manifestações hemorrágicas, choque, alteração de função hepática, manifestações neurológicas como encefalopatia, letargia, neuropatias periféricas e até mesmo mielite transversa.