Cefaleia na Emergência

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Ester Paiva P8M1 2024/1
Cef���i� na Eme��ên�i�
Definição
Dor que acomete o segmento cefálico; grupo heterogêneo de doenças que cursam com dor recorrente.
● é a terceira causa mais comum de incapacidade em pessoas com menos de 50 anos
● é o quarto motivo mais frequente de consultas em pronto atendimento
Passo a passo
● Anamnese: sinais de alarme, característica, intensidade, tempo de dor, acontecimentos prévios como
traumas e episódios anteriores, sintomas associados, HIV, anticoagulação, aborto, trombose prévia,
tabagismo…
● Informações importantes: perda de força de um lado do corpo, dormência unilateral, soluço (indica
acometimento de Bulbo ), visão dupla, lacrimejamento, fatores de piora e melhora; alergia, patologias
prévias, histórico de trombose (perguntar se toma medicações de uso diário), aura (escotomas…).
● MOV: um acesso venoso periférico (2 seria se fosse uma crise convulsiva na qual é necessario uso de
fenitoína, AVC para trombólise, por exemplo)
● Exame físico: ectoscopia (lesões de pele), sinais meníngeos (brudzinski, rigidez de nuca, lesegue,
kernig), exame cefaliátrico (palpação de pontos gatilhos e dolorosos para avalisar se dor miofascial
associada), teste de força, exame de fundo de olho, temperatura, glasgow, TEC
● Estabilização clínica: antiemético (Ondansetrona 8 mg/2 mL – IM adulto; criança acima de 3 anos
4mg), hidratação adequada (500-1000mL correr em 1h), corrigir PA, manter temperatura >34 ≤ 37,8°C,
● Analgesia (Opióide para secundária)
● Exames complementares: TC, Angiorressonância, INR, punção lombar (exceto se CI e hipotensão
liquórica), hemograma, glicose, VHS…
● Manejo adequado.
● Orientações antes da alta (avisar sobre sinais de alarme)
Cefaleias primárias
São doenças em que a dor é gerada por uma disfunção do complexo sistema de modulação sensitiva, que
cursa com ativação do sintoma de maneira recorrente.
A forma mais comum no pronto atendimento é a enxaqueca (ou migrânea), e na população geral a cefaleia
tipo tensão. As cefaleias trigêmino-autonômicas, apesar de menos frequentes, se manifestam com dores
muito intensas e incapacitantes.
Dependem de fatores endógenos (genéticos ou neuroquímicos - 5-HT) e de fatores desencadeantes como
álcool, alimentos específicos, cafeína, ruídos altos, odores fortes, fumaça, distúrbios do sono, fadiga ,
menstruação, menopausa, atividade física extenuante, entre outros.
Tipos segundo a Sociedade Internacional de Cefaléia:
1. Enxaqueca
- Enxaqueca: na maioria das vezes unilateral e de caráter pulsátil com forte intensidade; sua
duração varia entre 3-72 horas). Diagnóstico clínico.
- As principais classes de drogas para o tratamento da crise aguda são os triptanos, os
anti-inflamatórios não hormonais, os analgésicos comuns e os bloqueadores dopaminérgicos
de preferência por via parenteral. Analgésicos + AINES EV + dexametasona.
- Estabelecer hidratação adequada.
- Orientar quanto ao tratamento de recidivas após a alta. Profilático: BB (propanolol), ADT
(amtriptilina ou duloxetina), BCC, Topiramato…
- >15 dias/mês tomando analgésicos simples ou > 3 dias seguidos ou >10 dias analgésicos
combinados pode causar abuso de analgésico.
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2. Tensional
- Cefaleia de intensidade leve a moderada; Bilateral, não pulsátil (peso, pressão, faixa), duração
de 30 minutos a sete dias).
- O tratamento do episódio agudo é feito com analgésicos comuns (dipirona, paracetamol) ou
anti-inflamatórios não hormonais (cetoprofeno, ibuprofeno, nimesulida).
3. Trigeminais autonômicas e em Salvas
- Dor unilateral intensa em região orbital, supraorbital e/ou temporal associada a disautonomia,
durando de 15 a 180 min (pico entre 2-15min))
- Entre as cefaleias trigêmino-autonômicas, a cefaleia em salvas é a mais frequente.
- Predomina na população do sexo masculino e tem pico de incidência entre a terceira e a quinta
décadas.
- Acompanhada de sintomas autonômicos ipsilaterais (hiperemia conjuntival, lacrimejamento e
ptose, congestão nasal unilateral e rubor facial)
- Tratamento: oxigênio a 100%, com fluxo de 10 a 12 L/min em máscara não reinalante por 10 a
20 minutos, e sumatriptano 6 mg via subcutânea, ou 20 mg spray nasal.
4. Outras (tosse, esforço, atividade sexual, cefaleia persistente diária, etc).
Manejo enxaqueca na emergência:
● Hidratação
● Dipirona: 2g diluir em 1 ampola de 10 ml de água destilada
● Ondansetrona: 10ml de água destilada ou em soro
● Cetoprofeno: 100mg SC diluir em 100ml de soro fisiológico
● Dexametasona: se refratário; 10ml de água destilada ou em soro (evita refratariedade da dor)
● Sumatriptano: 6-12mg VS ou 50-200mg via oral (CI se doenças cardiovasculares já que faz
vasoconstrição) OU Ergotamínicos
● Amitriptilina: 10mg antes de dormir (dá sono); 10, 25 ou 75mg
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● Clorpromazina: usado se casos refratários. 25 mg diluído em 250 de soro e depois + 500 ml de soro
pra evitar hipotensão; IV
● NÃO FAZER OPIÓIDE (pior a dor)
Cefaleia por abuso de analgésicos:
● Uso de analgésicos combinados há mais de 1 mês por 3 meses seguidos.
Tratamento profilático
Quando há presença de crises prolongadas ou refratárias ao tratamento agudo, crises com impacto funcional
importante e pacientes com mais de 3 crises no mês ou 2 na semana.
● Betabloqueadores (1 opção se não houver comorbidade por ser um antagonista; Propanolol)
● Antidepressivos (Amitriptilina ou Duloxetina, que tem mais EA iniciais)
● Anticonvulsivantes (Topiramato: EA lentidão de raciocínio)
● BCC (Nifedipino)
● Anti-inflamatórios (Ibuprofeno)
Cefaleias secundárias
Se dão quando alguma patologia detectável gera a dor entre seus sintomas.
A forma mais comum em pronto atendimento é a cefaleia por infecção das vias aéreas superiores (IVAS).
As cefaleias secundárias não traumáticas mais importantes no contexto do pronto atendimento são:
● hemorragia subaracnóidea (HSA), (podem apresentar-se com cefaleia de intensidade moderada, e
responder com melhora inicial ao uso de analgésicos comuns)
● hemorragia intraparenquimatosa cerebral (HIP),
● acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi),
● dissecção de artérias cerebrais e cervicais,
● trombose venosa cerebral (TVC),
● síndrome da vasoconstrição arterial reversível (SVAR),
● síndromes de hipotensão e hipertensão liquórica,
● cefaleia secundária a infecções das vias aéreas superiores (IVAS)
Avaliação Inicial
● sinais vitais e a garantia da estabilidade clínica
● anamnese direcionada à verificação de sinais de alarme
● exame neurológico direcionado
● estabelecer a necessidade de exames complementares
● o tratamento sintomático deve ser instaurado simultaneamente à investigação, e guiado pela
intensidade da dor e pelos outros sintomas associados
Sinais de alarme
É importante destacar a importância do padrão de instalação da cefaleia. A intensidade da dor e a resposta
ao tratamento sintomático são maus preditores de causas secundárias.
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Exame clínico
● Avalia-se o nível de consciência (orientação, presença de agitação, desatenção ou sonolência, sinais
focais, exame de pares cranianos e sinais meníngeos, exame de fundo de olho por oftalmoscopia
direta), os sinais vitais, a presença de toxemia e de lesões de pele.
● No exame físico os principais achados de risco são: alteração do nível de consciência, sinais de
toxemia, meningismo, sinais neurológicos focais e fundo de olho alterado, especialmente com
papiledema.
Exames complementares
A necessidade de investigação da cefaleia no pronto atendimento com exames complementares é
determinada pela presença de sinais de alarme.
● mudança no padrão da crise,
● cefaleia de forte intensidade e início súbito,
● infecção concomitante,
● dor desencadeada por exercício físico ou atividade sexual,
● início após os 40 anos e
● imunossupressão prévia
O primeiro exame a ser solicitado é a tomografia de crânio sem contraste.
● Infecção (meningite ou meningoencefalite): punção lombar para análise do liquor
● Trombose venosa cerebral, dissecção arterial cervical, aneurisma cerebral e síndrome da
vasoconstriçãoarterial reversível: venografia por tomografia ou ressonância magnética.
● Idosos: dosar VHS (caso alterado, devem ser submetidos à biópsia da artéria temporal - arterite de
células gigantes)
Diagnósticos diferenciais
● Início súbito HSA, aneurisma, HIP, TVC, dissecção
● Piora progressiva HSD, hipertensão intracraniana (neoplasia)
● Início após os 50 anos Arterite de células gigantes, neoplasias, glaucoma
● Sintomas sistêmicos associados Meningite, encefalite, doenças autoimunes
● Alteração neurológica focal ou do nível de consciência HSA, AVCH, dissecção, infecção, neoplasia
● Papiledema Lesão expansiva, hipertensão, meningite
● HIV e neoplasia Infecções oportunistas, metástase
● Gestação e puerpério Trombose venosa central, dissecção arterial
● Deflagrada por esforço ou manobra de Valsalva HSA, vasoconstrição arterial
● História de traumatismo craniano Hematoma subdural, hemorragia subaracnóidea, dissecção
arterial
Cef��éi�s Sec���ári��
Hemorragia subaracnóidea (HSA)
Cefaleia súbita e de forte intensidade cuja principal causa é a ruptura de um aneurisma cerebral, com
alteração de nível de consciência. Traumática ou ruptura de aneurisma (mortalidade 80%)
● Investigação inicial: Sinais meníngeos, Glasgow, TC de crânio sem contraste nas primeiras 12 horas
do início do sintoma
● Punção liquórica para excluir a presença de sangramento (acidente de punção pode gerar resultado
falso-positivo). Se positivo angiotomo, angiorressonância ou arteriografia digital.
● Avaliados da neurocirurgia e/ou radiologia intervencionista para programação do tratamento definitivo.
● Utilizar Nifedipino apenas na aneurismática.
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● Glasgow ≤ 8, aumento de pressão intracraniana, hipoxemia ou instabilidade hemodinâmica IOT
ventilação mecânica invasiva.
● Após a estabilização inicial, os pacientes devem ser transferidos para centros com experiência
neurovascular, de preferência com uma unidade neurológica, com cuidados de unidade de terapia
intensiva (UTI).
● PAS < 160 mmHg ou PAM < 110 mmHg (propanolol ou nicardipina EV); Analgesia (narcóticos);
Glicemia entre 80 a 120 mg/dL (infusão contínua de insulina, se necessário); Temperatura ≤ 37,8°C;
Hb entre 8 e 10 g/dL; PIC menor que 20 mmHg e perfusão cerebral >70%; Cabeceira elevada a 30º;
Meias compressivas; heparina (5.000 U SC três vezes por dia); Hiperventilação…
● Os pacientes em uso de anticoagulação devem receber reversão rapidamente: heparina intravenosa
sulfato de protamina; varfarina complexo protrombínico ou concentrado de complexo protrombínico
(CCP) ativado (fatores II, IX e X ).
Dissecção Arterial
Causa comum de acidentes vasculares cerebrais em jovens; tem como apresentação clínica mais comum a
dor cervical ou craniana. A evolução da dor pode ser gradual ou súbita (em thunderclap ou trovoada). É mais
comum em mulheres e pode estar relacionada a história de traumas.
● Dissecção carotídea a dor geralmente é cervical, retroorbitária e frontal. Síndrome de Horner pode
estar presente (semiptose e miose e sem anidrose).
● Dissecção vertebral a dor é comumente cervical posterior, com irradiação para região occipital e
temporal.
● Investigação: angiotomografia, angiorressonância, ressonância magnética de alta resolução.
● Devem ser submetidos a trombólise quando elegíveis.
● O tratamento da dissecção pode ser realizado com dupla antiagregação plaquetária
(AAS+Clopidogrel)
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Trombose Venosa Cerebral (Infarto venoso)
A instalação da cefaleia é geralmente gradual e progressiva no período de dias, mas apresentação súbita
em thunderclap é possível. Dor holocraniana (cabeça toda), caráter pulsátil. Pode vir associada a foto e
fonofobia, náusea e vômitos (verificar se risco como trombofilias, gestação e puerpério) e evoluir com crise
convulsiva (Diazepam IV 10-40mg sem diluir 2 tentativas, Fenitoína IV 125-500mg em 15 min, Midazolam,
Propofol). Geralmente ocorre após quadro infeccioso.
● Perda de força de um lado do corpo, dormência unilateral, visão dupla, lacrimejamento, fatores de
piora e melhora; alergia, patologias prévias, histórico de trombose (perguntar se toma medicações de
uso diário), aura (escotomas…), vertigem, diplopia e soluço (indica acometimento de Bulbo)
● É fundamental a realização do fundo de olho, pupila. Se sinais de hipertensão craniana: elevar
cabeceira e Manitol a 20% (100ml de solução contém 20g de manitol), na dose de 1,0 g/kg (frasco de
250 ou 500).
● TC de crânio com venografia de crânio: evento isquêmico (hipodenso); Angiotomografia (contraste+)
ou angiorressonância (se alergia a contraste iodado). Com TC Flair é possível avaliar trombos.
● O tratamento é feito com anticoagulação em UTI (Varfarina, Heparina…). Hidratar se vômito;
analgésico (dipirona, tramadol - opióide), corticoide, AINE…
● Enoxaparina SC 1mg/kg de 12 em 12 horas + Varfarina (se RNI/TAP entre 2-3) por 2 dias ou
Apixabana (novos anticoagulantes orais)
● CONTRAINDICADO: Tabagismo, ACO… (trombogênicos)
● Clexane: Terapêutico 1mg/kg de 12/12h; Profilaxia 1mg/kg 1x ao dia (ampola de 20, 40 e 60)
Síndrome da Vasoconstrição Cerebral Reversível
Estreitamento e dilatação multifocal de artérias cerebrais. Tipicamente se manifesta com cefaleia em trovoada
(thunderclap) e menos frequentemente com sinais focais, edema cerebral difuso, crise convulsiva e AVCi.
● Punção lombar de líquor (proteína não maior que 70 mg/dL e celularidade inferior a 20 céls./mm3 ,
com glicose normal e sem evidência de hemorragia subaracnóidea)
● As alterações arteriais se revertem espontaneamente em até 12 semanas.
● Fatores de risco mais comuns: parto e puerpério, inibidores de recaptação de serotonina, triptanos,
pseudoefedrina, ergotamina e drogas de abuso como maconha, cocaína, anfetaminas e ecstasy.
● O tratamento é de suporte.
Hipotensão Liquórica Espontânea
Cefaleia com piora em ortostase e melhora em decúbito; piora ao final do dia.
● Ressonância magnética: evidencia sinais indiretos de hipotensão liquórica
● A punção lombar diagnóstica deve ser evitada.
Ester Paiva P8M1 2024/1
● Blood-patch é considerado o tratamento de escolha: 10 a 20mL de sangue do próprio paciente é
injetado no espaço peridural para interromper o vazamento de líquor, selar o local da punção e
controlar a vasodilatação cerebral.
Hipertensão Intracraniana
Causas comuns: pseudotumor cerebri, neoplasia primária ou metastática de sistema nervoso central,
hematoma subdural (idosos + trauma/queda), hemorragia intraparenquimatosa e trombose venosa cerebral.
Padrão de piora da intensidade progressiva ao longo de dias a semanas, com intensificação na posição
supina, e pode-se notar piora pela manhã e melhora ao se levantar.
● O exame neurológico pode evidenciar alterações do nível de consciência), déficits focais progressivos
e papiledema
● Investigação: Tomografia craniana
● Punção de líquor
● Avaliar campo visual: acetazolamida, com dose inicial de 250-500 mg e dose máxima de 4 g.
● Tratamento: sedação (fentanil ou morfina); evitar elevação da PIC (manitol a 20% 1g/kg), drogas
vasoativas para evitar isquemia.