24.Infeccoes Perinatais TORCH

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*
INFECÇÕES PERINATAIS
Dra. Iândora K. T. Sclowitz
*
PATOGENIA
Congênitas
Transmissão vertical: Materno-fetal
Pré-natais ou paratais
Pré-Natais 
T: Toxoplasmose
O: Outras
R: Rubéola
C: Citomegaloviro
H: Herpes
*
INFECÇÃO PARANATAIS
Contato direto
Canal do parto
Herpes 
Estreptococo do grupo B
Hepatite B
	
*
INFECÇÃO PRÉ-NATAL
Relação concepto/gestante é feita por:
Barreira placentária
Amniótica
Duas vias de penetração dos germes 
	
*
Transplacentária
Procedentes sg mãe
Transamniótica
Geres da vagina e colo pós ruprema
*
INFECÇÕES CONGÊNITAS
Conseqüências
Ovo sem lesões:
Gravidez à termo
Aborto ou parto pré-termo – mesmo sem infecção fetal conseqüência do estado infeccioso materno
*
INFECÇÕES CONGÊNITAS
Ovo com lesão:
Infecção 2-3 semanas pós fertilização 
Implantação blastocisto
Morte embrião 
Abortamento
Não usual anomalias congênitas
*
INFECÇÕES CONGÊNITAS
Ovo com lesão:
Infecção organogênese – pós 3 semanas da fertilização 
Anomalias congênitas
Lesão: dependente do período crítico dos órgãos
*
INFECÇÕES CONGÊNITAS
Ovo com lesão:
Infecção período fetal – após 8 semanas fertilização até termo
Graves: aborto, morte fetal, parto pré-termo
Anomalias menores
Defeitos fisiológicos e funcionais
*
INFECÇÕES CONGÊNITAS
Infecção materna antes parto:
RN com infecção em estado evolutivo
Com quadro clínico agudo
*
*
DIAGNÓSTICO
Doença congênita: infecção ativa materna
Sorologia: IgM – IgG
Repetição teste em 2-3 semanas: confirma infecção ativa se ≥4 x
*
DIAGNÓSTICO
Infecção antiga ou recente?
Teste IgG avidez
*
DIAGNÓSTICO
Infecção Fetal
PCR no LA: após 7-8 semanas da infecção materna/ após 20ª sem gestação
US e Cordocentese
Gravidade
Extensão da doença
CIUR
Calcificação cerebral e hepática
Hepatoesplenomegalia
Microcefalia
Ascite
Hidropsia fetal
*
RUBÉOLA
60 a 70%: assintomáticas
Incubação 14 -21 dias
Quadro clínico:
Linfadenopatia pós-auricular
Exantema máculo-papular
Febrícula
Excreção viro:
Faringe
7 dias antes exantema
7-12 dias após exantema
*
RUBÉOLA
Infecção Materna
Infecção até 12 semanas gestação
Defeitos 85% casos
Múltiplas anormalidade
Declíneo
Pós 16-18 semanas: casos raros de surdez
*
RUBÉOLA
Diagnóstico
Diagnóstico clínico
Suspeita antes das 16 semanas: IgG/ IgM
Testar vacinadas
Mulheres grávidas com exantema:
IgG/ IgM positivo – sugestivo
Confirmar por 2ª amostra após 5-10 dias
Aumenta IgG e positiva IgM
*
RUBÉOLA
Conduta
Rubéola confirmada antes das 12 semanas gestação
Abortamento terapêutico
*
RUBÉOLA CONGÊNITA
Catarata
Defeitos cardíacos
Surdez
Linfadenopatia generalizada
Hepatoesplenomegalia
Hepatite e icterícia
Púrpura
Petéquia
Retardo mental
Estenose pulmonar
*
RUBÉOLA
Vacinação
Aos 13 meses
Reforço na idade escolar
Pós-parto: soronegativas
Anticorpos: 20 anos
Gravidez: contra-indicação absoluta para vacinação
Evitar gravidez por um mês
Sem registro de anomalias nas vacinadas
*
CITOMEGALOVIRO
Família do herpesviro
Infecção primária – imunidade – estado latente – recorrência
Infecção primária: assintomática 90% 
Sintomas: semelhante estado gripal
Febre
Mialgia
Cefaléia
Linfadenopatia cervical
*
CITOMEGALOVIRO
Diagnóstico
Gestante
Primária: soroconversão do CMV-IgG entre duas amostras
CMV-IgG +: recente ou em evolução
Avidez Baixa: infecção recente
Fetal
PCR no LA
US
*
CITOMEGALOVIRO
Diagnóstico
Infecção materna confirmada
			Teste infecção fetal
US fetal				PCR-LA
sensibilidade 30-50% 			sensibilidade 75% 	
						>20 semanas
					 	após 5-6 sem. infecção
					 	
Calcificação intracerebral
Calcificação intra-hepática
Microcefalia
*
CITOMEGALOVIRO
Gestação
Infecção materna – passagem placentária – infecção congênita
Infecção no parto
Infecção durante amamentação
Infecção fetal congênita
Após infecção materna primária: 30-50%
Infecção recorrente (reativação ou reinfecção): 1-3%
*
CITOMEGALOVIRO
Infecção congênita
Taxa de transmissão congênita
Similar em qquer época da gestação
Infecção materna 1ª até 20 sem
Pior prognóstico
Surdez e retardo mental
*
INFECÇÃO PRIMÁRIA
Transmissão intra-uterina 30-50%
feto infectado
RN sintomático
 5-10%
Seqüela 90%
RN assintomático
90-95%
Seqüela 15%
Auditiva
Intelectual
Seqüela pós infecção sintomática
Surdez 60%
Deficiência motora grave 50%
Retardo mental 50%
Coriorretinite 12%
Convulsão 10%
*
INFECÇÃO RECORRENTE
Transmissão intra-uterina 1-3%
feto infectado
RN sintomático
 <1-3%
Seqüela 80%
RN assintomático
99%
Seqüela 5-10%
Seqüela pós infecção assintomática
Surdez 10-15%
Coriorretinite 
*
CITOMEGALOVIRO
Diagnóstico neonato
Sensibilidade 90%: cultura urina-PCR
IgM
Materno passa para feto
IgG 
Não atravessa barreira
Produzido pelo feto
*
CITOMEGALOVIRO
Prevenção
Risco maior de contágio
Contato com crianças <3 anos
Excretam CMV
Freqüentadoras creches
Lavagem mãos
Uso luvas
*
CITOMEGALOVIRO
Tratamento
Não há
Abortamento
RN
Sinais neurológicos
Ganciclovir venoso
*
HERPES SIMPLES GENITAL
Herpex simplex virus (HSV)
HSV- 1
Lesões herpéticas não genitais
HSV- 2
Infecção genital
*
HERPES SIMPLES GENITAL
Infecção primária
Remissão
Recorrência
Independe de novo contágio
Infecção assintomática
Cérvice
Cervicite e úlceras cervicais
Cultura positiva
*
HSV-2
Gestação
Infecção primária
Contato genital
Gravidez e puerpério
Incidência herpes 3 x maior
Mais duradoura
*
HSV-2
Infecção intra-uterina
Via infecção: 
Transplacentária
Ascendente
Infecção primária: 
Risco de viremia maior
Febre 
Adenopatia
*
HSV-2
Infecção intra-uterina
Abortamento e morte intra-uterina
Anomalia congênita 
Microcefalia
Microftalmia
Displasia retiniana
Corioretinite
Calcificação intracerebral
Convulsão
Retardo mental
Encefalite
Vesícula cutânea
*
HSV-2
Infecção neonatal
Transmissão habitual
Paranatal: canal do parto
Ascendente: pós ruprema
Infecção ativa 
Transmissão 15%
Infecção assintomática
Transmissão desconhecida
*
HSV-2
Infecção neonatal
Doença RN
Após 3 semanas 
50% cutânea
50% generalizada
90% mortalidade
Seqüelas 
Oculares
Neurológicas
*
HSV-2
Tratamento
Lesão primária
Momento parto
>34 sem
<34 sem
Aciclovir até parto
Parto vaginal
Se 4 sem tto
Aciclovir
36 sem até parto
Parto vaginal
Cesárea
Lesão recorrente
*
VARICELA-ZOSTER
Viro relacionado com herpes simples
Infecção primária: varicela 
Catapora
Viro latente
Raízes dorsais
Reativação – herpes zoster
*
VZV
Gestação
Imunidade infância
Incidência
0,7/1000 mulheres
Infecção início gravidez:
Síndrome da varicela congênita
Infecção paranatal:
Varicela neonatal
Recorrência: não afeta feto
*
VZV
Varicela congênita
Fetos
25% infectados
Nem todos tem clínica
Maior comprometimento no 1º trimestre e periparto
2º e 3º trimestre
Proteção do feto
Pelos anticorpos mãe que passam barreira transplacentária
*
VZV
Varicela congênita
Varicela materna 
Até 20ª sem
2% embriopatia 
6-12 sem
Interrupção desenvolvimento membros
16-20 sem
Olhos e cérebro
*
VZV
Varicela congênita
Lesões cutâneas
Atrofia extremidades
SNC autônomo
Bexiga neurogênica
Refluxo gástrico grave
SNC
Microcefalia
Convulsão
Olhos
Coriorretinite 
Catarata
*
VZV
Diagnóstico Fetal
Cordocentese e biópsia vilo
DNA viral - PCR
US
Hipoplasia membros
Microcefalia
Calcificação fígado e pulmão
*
VZV
Infecção Neonatal
Mãe infectada dias antes parto
Parto: 2 dias antes/ 4 dias depois da infecção materna
20% infecção neonatal
Sem tto 50% morrem antes 24m
Parto: 5 dias após a infecção materna
Lesões baixo risco
Proteção dos anticorpos maternos IgG-VZV
*
VZV
Tratamento
Gestante susceptível: Imunoglobulina VZ
Até 10 dias exposição
Aciclovir oral
1º dia exantema
Aciclovir venoso
Pneumonite
Gestação >36 sem
Piora clínica após 6º dia
*
VZV
Tratamento
Recém-nascidos
Imunoglobulina VZ
Varicela
Aciclovir venoso
*
HEPATITE POR VIRO
Grave – 6 tipos identificados
Hepatite A
Contágio
Fecal-oral
Autolimitada 
Risco transmissão vertical: raro
Marcadores
Anti-HAV total 
Anti-HVA IgM 
*
HEPATITE POR VIRO
Hepatite B
Contágio
Parenteral
Sexual
Vertical
Materno-infantil
Perinatal
Marcadores
HBsAG + infecção crônica
HBeAG replicação viral
Anti-HBs imunidade
*
HEPATITE POR VIRO
Hepatite B
Transmissão vertical
70-90% de doença crônica no RN
Mãe em replicação viral
HBeAG +
40%
HBeAG -
85-95% transmissão vertical
Parto 
*
HEPATITE POR VIRO
Hepatite B
Rastreamento da gestante: HBsAg
Vacinação pós parto
Mãe 
RN
Mãe HBsAg +
Vacina feto
Imunoglobulina anti-hepatite B
*
HEPATITE POR VIRO
Hepatite C
Transmissão 
Parenteral 
Sexual
Vertical: rara
Cronificação 60-80%
Marcador anti-HCV
*
HEPATITE POR VIRO
Hepatite C
Prevalência 1-2% na gestação
RN: assintomáticos
Futuro RN: incerto
Crônicas
Transmissão vertical 1-3% 
Crônica-ativa
Transmissão 4-6% 
*
HEPATITE POR VIRO
Hepatite C
Diagnóstico infecção congênita
PCR
2 e 6 meses
Anti HCV 12-18 sem
Não está indicado
PC
Suspensão aleitamento
Tto RN
Peginterferon e Ribavirina
Tto gestante
Contra-indicado
*
HEPATITE POR VIRO
Hepatite D
Transmissão 
Satélite HBV
Precisa HBsAG para replicar
Mecanismo semelhante B
*
HEPATITE POR VIRO
Hepatite E
Transmissão 
Fecal-oral
Auto-limitada
Formas graves gestantes
Marcadores
Anti-HVE
Anti-HVE IgM
*
TOXOPLASMOSE
T. gondii
Protozoário intacelular
Hospedeiro intermediário
Porco, ovelha, homem
Hospedeiro definitivo
Gato doméstico
*
TOXOPLASMOSE
Três vias de transmissão
Horizontal
Ingestão oral
Alimento ou água contaminada por fezes de gato
Ingestão do cisto tecidual
Carne crua ou mal passada do hospedeiro intermediário
Vertical
Transmissão transplacentária
*
TOXOPLASMOSE
Transmissão congênita
Infecção primária antes da gestação
Não afeta concepto
Exceto imunossuprimidas
Infecção primária na gestação
Transmissão vertical
Invasão da placenta
Circulação e tecidos fetais
Abortamento
Óbito neonatal: 10%
Malformação fetal: 10-20% 
*
TOXOPLASMOSE
Transmissão congênita
Infecção pré-natal
1:100 1:1000 nascimentos
Risco transmissão intra-uterina
1º trimestre: 15%
2º trimestre: 30%
3º trimestre: 60%
Gravidade infecção
Maior 1º trimestre
17-21 semanas
*
TOXOPLASMOSE
Transmissão congênita
Tríade
Coriorretinite
Calcificação intracerebral
Hidrocefalia 
Morte do RN:10-15%
Infecção 3º trimestre
Assintomáticos
Deficiências 2ª ou 3ª década de vida 
*
TOXOPLASMOSE
Clínica
90% assintomáticos
Linfadenopatia cervical ou occipital
Indolores
4-6 semanas
Febre
Fadiga
Dor muscular
Dor garganta e cabeça
*
TOXOPLASMOSE
Diagnóstico da Infecção
Materna
IgG e IgM para toxoplasmose
Diagnóstico: soroconversão
Baixos níveis de IgM podem permanecer 
Fetal
PCR de LA
RN
Dosagem de IgM – não atravessa barreira placentária
*
Sorologia para toxoplasmose IgG/ IgM: 1ª consulta
IgG/IgM
NR
Sorologia
mensal
trimestral
Prevenção primária
IgG R
IgM NR
Imune
Soroconversão
IgG/IgM
Soropositiva
IgG/IgM
Avidez
Alta
>60
Imune
Baixa
<30
PCR de LA
Positivo
Negativo
US 1-2 mês
Positivo
Negativo
Tratamento até o parto
Aconselhamento
Abortamento
ESP
ESP
ESP
ESP
SUL+ PIR
*
TOXOPLASMOSE
Espiramicina 3g/dia:
Reduz transmissão 60%
Iniciar 3 sem após a infecção
Mulheres negativas: sorologia mensal
Pirimetamina 50 mg/dia: 
Sulfadiazina 3 g/dia: 
Ácido folínico 1,5 mg/dia – efeito quelante de folato
Tto mãe/feto
Alternar 3 semanas
*
TOXOPLASMOSE 
Prevenção
Não comer
Carnes cruas ou mal cozidas
Ao manipular carnes cruas
Não tocar mucosas de olhos e boca
Lavar bem
Frutas e verduras
Evitar contato
Gatos ou objetos contaminados com suas fezes
Usar
Luvas ao manusear terra
*
SIFILE
Doença venérea
Agente: Treponema pallidum
Mãe: Sexual - horizontal
Feto - vertical
Transpalcentário
qualquer trimestre
qualquer estágio doença materna
varia com a espiroquetemia
Genital - parto
*
SIFILE
Clínica
Primária
Média 21 dias
Inoculação – linfonodos regionais – hematogênica – organismo
Cancro duro: mácula eritematosa, plana, única, ulcerada, indolor e não infectada
Linfonodopatia inguinal
Anticorpo: até 6 semanas
*
Cancro duro
*
SIFILE
Clínica
Secundária
6 semanas à 6 meses após a 1ª
Lesões corpo: máculas, pápulas
Pés e mãos
Febre e mal-estar
Regressão 1 a 6 semanas
Latente
Sem lesão
Teste positivo
*
Secundária
*
SIFILE
Clínica
Terciária
10 a 25 anos
Lesões granulomatosas 
Resposta local imune
Sistema cardiovascular
Insuficiência aórtica
Neurológico
Demência
*
SIFILE
Diagnóstico
Mãe
História
Sorologia
Feto
Sorologia
Raio X ossos
Líquor
Função hepática
Hemograma e plaquetas
*
SIFILE
Sorologia
Teste não específico
VDRL: Veneral Disease Research Laboratory
Positiva: 1-3 sem após o cancro
VDRL >1:8 – sífilis
VDRL <1:8 – falso positivos: dça autoimune, virose
Teste específico – treponêmicos
TPI: Treponema pallidum immobilization
FTA-Abs: Fluorecent treponemal antibody absorption
*
SIFILE 
Congênita
Epidemiologia
3,5 a 4% Brasil
70 a 100% de transmissão – não tratadas
40% morte perinatal – RN infectados
Aumento número de casos nas mulheres
Infecção
Aborto
Natimorto
Morte perinatal
Prematuridade
*
SIFILE 
Congênita - Precoce
Aparecimento dos sintomas
Antes 2 anos de vida
Exantema
Hepatoesplenomegalia
3-7 sem pós-parto
Hematológica: anemia, leucopenia, leucocitose
Óssea: osteocondrite, periosteíte. Ossos longos, crânio, vértebras e costelas
Icterícea
Alteração neurológicas: meningite
*
Descamação - RN
*
SIFILE 
Congênita - Tardia
Aparecimento dos sintomas
Após 2 anos de vida
Infecção crônica
Ossos
fronte olímpica, nariz cela, maxila curta, palato arqueado
Dentes
Dentes Hutchinson
SNC
Auditiva
Surdez
*
SIFILE
Tratamento - Materno
Penicilina G Benzatina
Primária: 2,4 milhões UI IM – segunda dose em 1 sem
Latente: 2,4 milhões UI IM semanais, 3 semanas
Tardia: 7,2 milhões UI IM = latente
LCR anormal: 2 milhões UI/dia Penicilina Procaína 10 dias
*
SIFILE
Tratamento
Eritromicina: alérgicas. Não trata feto
Alérgicas: dessensibiliza e trata
Sem formas resistentes
Segunda metade gestação: risco parto pré-termo, SFA
Testagem HIV
*
SIFILE
Tratamento - RN
LCR normal: Penicilina Benzatina 50.000 UI/Kg
LCR anormal: Penicilina cristalina 50.000 UI/kg 2x dia EV 10 dias
Tardia: Penicilina cristalina 50.000 UI/Kg 2x dia EV 10 dias. Penicilina procaína 50.000 UI/Kg/dia 10 dias
*
SIFILE
Seguimento
VDRL quantitativo
Mensal até o parto
3 e 6 meses pós-parto
Considerar reinfecção se
VDRL  4 x pós tto
VDRL elevado, não  4 x em 1 ano pós tto
*
SIFILE
Seguimento
Comportamento do VDRL pós tratamento
*
ESTREPTOCOCO DO GRUPO B
Principal causa 
Infecção neonatal
Sepse neonatal
Importante causa
Infecção uterina materna
Septicemia
10-30% colonização em grávidas
*
Prevenção da Infecção
*
Prevenção da Infecção: com resultados de cultura desconhecidos no parto
*
ESTREPTOCOCO DO GRUPO B
Antibiótico
Penicilina G: IV 5 milhões
Seguido de 2,5 milhões 4/4 h até parto 
*