Malária: Causas, Sintomas e Tratamento

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MALÁRIA 
Plasmodium sp. 
 
A malária é a protozoose que mais mata no mundo. 
Sinonímia: impaludismo, febre palustre, febre intermitente, febre terçã benigna, febre 
terçã maligna, febre quartã 
Popular: maleita, sezão, tremedeira, batedeira, febre 
A área endêmica mais importante da doença é a África. No Brasil, a malária é mais 
incidente na região Norte. 
O plasmódio parasita hemácias, que não apresentam peptídeos MHC. Isso faz com que 
o parasita não seja reconhecido por linfócitos. 
 
Classificação taxonômica do plasmódio: 
Reino: Protozoa 
Filo: Apicomplexa – com organela apical utilizada para invadir celulas do hospedeiro 
Família: Plasmodiidae 
Gênero: Plasmodium 
Espécie: Plasmodium sp. 
 
Somente quatro espécies parasitam o homem: 
- Plasmodium falciparum – regiões tropicais da África, Ásia e América Latina 
É a espécie mais letal, pois provoca malária cerebral. 
- Plasmodium vivax – Em todo o mundo, zonas temperadas. 
- Plasmoduim ovale – África 
- Plasmodium malarie (P. brazilium) – Em todo o mundo 
 
Transmissão 
O vetor da malária é o mosquito do gênero Anopheles. A saliva do inseto tem 
substâncias que causam imunossupressão local no hospedeiro, importante para disseminação 
do parasita. O mosquito tem como características: 
- Anofelinos são antropofílicos e endofílicos 
- Tem altas taxas de parasitismo 
 - Hábitos crepusculares ou noturnos das fêmeas que picam, injetando esporozoítos ou 
ingerindo gametócitos, que em 8 a 35 dias geram esporozoítos 
 
 
A malária ou paludismo 
o 300-500 milhões de casos com 1,5 a 2,7 milhões de óbitos em todo o mundo (Snow 
et al., Bull.World Health Organ, 77: 624-640, 1999) 
o 1 em 5 crianças morrem de malária na África 
o A malária mata uma criança a cada 30s na África 
o Causa baixo peso no neonato, anemia, epilepsia e dificuldades de aprendizado 
o Pode ser prevenida e tratada 
 
Biologia do plasmódio 
Habitat 
- Depende da fase do ciclo em que se encontram. 
- No homem: hemácias e hepatócitos. 
- Nos mosquitos anofelinos: matriz peritrófica, epitélio médio, hemolinfa e glândulas 
salivares. 
 
Nutrição e Metabolismo 
- Captam hemoglobina através do citóstoma e nutrientes do plasma. 
- Formam pigmento residual, a hemozoína. 
- Consomem grande quantidade de glicose convertendo-a quase toda em lactato. 
 
Ciclo evolutivo 
1º estágio – no fígado 
2º estágio – no sangue 
3º estágio – no mosquito 
 
O ciclo evolutivo do plasmódio envolve dois hospedeiros. Durante sua refeição, a 
fêmea do mosquito Anopheles infectada inocula esporozoítos no hospedeiro humano. Depois 
de 1h, os esporozoítos infectam hepatócitos e lá amadurecem e se tornam esquizontes, que se 
rompem e liberam merozoítos. Os merozoítos, então, invadem hemácias. Depois dessa 
replicação inicial no fígado (esquizogonia exo-eritrocítica), os parasitas realizam multiplicação 
assexuada nos eritrócitos (esquizogonia eritrocítica) e formam trofozoítos. Trofozoítos se 
tornam esquizontes, que se rompem liberando merozoítos. Alguns parasitas se diferenciam em 
gametócitos (reprodução sexuada eristrocítica). Os parasitas no sangue são os responsáveis 
pelas manifestações clínicas da doença. 
Os gametócitos masculino (microgametócito) e feminino (macrogametócito) são 
ingeridos pelo mosquito Anopheles quando eles picam o homem. A multiplicação dos parasitas 
no mosquito é chamada ciclo esporogônico. Quando no estômago do mosquito, os 
microgametas formam flagelo e penetram nos macrogametas, formando zigotos. Os zigotos se 
tornam móveis e alongados (oocinetos), invadem a parede intestinal do mosquito, onde se 
desenvolvem em oocistos. Os oocistos crescem (multiplicação esporogênica), se rompem e 
liberam esporozoítos, que migram para as glândulas salivares do mosquito. A inoculação dos 
esporozoítos em um novo hospedeiro humano perpetua o ciclo vital da malária. A primeira 
divisão dos esporozoítos é por meiose, as demais, por mitose. 
 
 
 
Formas do parasita 
Trofozoíta jovem Trofozoíta maduro Esquizonte 
Gametócito 
 
Patologia 
- Febre recorrente – produto de citocinas pró-inflamatórias IL-1 and TNFα 
A malária ou paludismo inicia como uma gripe 8-30 dias após a infecção. A febre 
apresentada pode ser acompanhada ou não de dor de cabeça, dores musculares, fraqueza, 
vômitos e diarréia (liberação de mediadores inflamatórios pode promover a peristalse). 
Há ciclos de febre típicos, tremores, sudorese. A periodicidade dos ciclos depende da 
espécie do parasita, coincidindo com a multiplicação do parasita e destruição das hemácias, 
podendo levar à anemia. 
Plasmodium falciparum – febre terçã maligna, 36-48h 
Plasmodium vivax – febre terçã benigna, 48 h 
Plasmoduim ovale – febre terçã benigna, 48 h 
Plasmodium malarie (P. brazilium) – febre quartã, 72 
- Anemia 
- Glomerulonefrite 
A resposta à malária é mediada por anticorpos (resposta humoral). Quando os 
merozoítos saem da hemácia, há formação do complexo Ag-Ac, tornando essas moléculas 
pesadas e elas se aderem ao epitélio glomerular. Lá, há exposição da cadeia pesada do 
anticorpo, que ativa o sistema complemento. Há então a liberação de substâncias citotóxicas 
que destroem as células saudáveis. Essa é uma doença auto-imune indireta. 
- Malária cerebral 
O Plasmodium falciparum induz a hemácia expressar uma molécula que promove 
agregação de hemácias entre si e no endotélio, formando um “trombo”. Assim, pode ocorrer 
obstrução do vaso, causando hipóxia e morte tecidual. A infecção pelo P. falciparum pode 
causar morte do paciente não tratado. 
 
Conseqüências clínicas 
Infecção assintomática  febre (infecção sintomática)  malária severa  morte 
Como há invasão de fígado, é comum hepatomegalia e esplenomegalia. 
 
Eritrócitos parasitados por P. falciparum 
O P. falciparum modifica a superfície dos eritrócitos parasitados, que passam a 
apresentar nódulos. Ocorre a expressão de PfEM1, que é reconhecida por uma grande 
variedade de receptores, inclusive de eritrócitos e endotélio durante o rolamento. Essa proteína 
também pode se ligar a ICAM, condroitil sulfato, CD36 – adesão estável. A adesão protege o 
parasita da destruição reservada para as células circulantes 
Processo mediado pela proteína = P. falciparum erythrocyte surface (PfEMP1) 
A formação de rosetas (agregados de hemácias e endotélio) é responsável pela 
patogenia do P. falciparum. 
O P. falciparum faz a hemácia expressar uma fosfatidilserina na camada externa da 
membrana plasmática, mimetizando uma célula apoptótica. Essa fosfatidilserina é reconhecida 
pelos macrófagos, que fagocitam a hemácia sem liberar fatores inflamatórios. 
 
Malária severa 
- Formação de rosetas 
- Adesão de hemácias infectadas vasos sangüíneos 
- Obstrução microvascular (sangue e O2 nos tecidos) 
- glicólise anaeróbica nos tecidos Roseta 
- Hipoglicemia 
- Acidose metabólica 
- Anemia severa (fagocitose de hemácias infectadas e não infectadas) 
- malária cerebral 
 
Complicações cerebrais (adesão ao cérebro – envolvimento de ICAM-1) 
- Aumento de citocinas pró-inflamatórias 
- TNFα está associado aos acessos febris 
- NO – bloqueio das sinapses perda de consciência 
- Imunossupressão 
- INF-g 
Como o Plasmodium sp. só infecta hemácias (células desprovidas de MHC) não ocorre 
ativação de células T. 
 
A gravidade da doença depende de vários fatores: 
 Fatores do parasito: 
• Espécie do parasita 
• Resistência a drogas 
• Velocidade de multiplicação 
• Citoaderência 
• Formação de rosetas 
• Poliforfismo antigênico 
• Variação antigênica 
• Pigmento malárico Fatores do hospedeiro: 
• Imunidade 
• Genética 
• Determinantes de grupos sangüineos 
• Duffy 
• Glicoforina A 
• talassemia, 
• Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase 
• Genes que codificam TNF-a 
• Idade 
• Gravidez 
 
 Fatores geográficos e sociais: 
• Acesso ao tratamento 
• Fatores econômicos e sociais 
• Estabilidade política 
• Intensidade da transmissão 
 
Adesão dos esporozoítos aos hepatócitos 
- Mosquitos injetam os esporozoitas no tecido subcutâneo ou diretamente na corrente 
sangüínea. 
- São levados diretamente ao fígado. 
- O co-receptor nos esporozoítas que media a invasão = thrombospondin-related 
adhesive protein (TRAP) ligam-se à heparina sulfato nos hepatócitos. 
- Os esporozoítos passam por vários ciclos antes de romperem os hepatócitos e 
liberarem milhares de merozoítas, que invadem as hemácias para dar início à doença. 
 
Imunidade à malária 
- Se desenvolve por exposições contínuas (seleção natural) 
- Anticorpos contra os estágios sangüíneos (bom, mas pode gerar glomerulonefrite) 
- Células citotóxicas contra o estágio hepático (hepatócitos apresentam MHC  ativa 
células citotóxicas que, para destruírem o parasita, devem destruir o hepatócito) 
- Aumenta com a idade 
 
Diagnóstico 
 Métodos simples de visualização ao microscópico 
 - esfregaço 
 - gota espessa 
 PCR – detecção de anticorpo contra o parasita 
 Imunofluorescência – detecção de hemácias infectadas 
 ELISA – detecção de anticorpos 
 - IgM – fase aguda Permite diagnosticar em 
 - IgG – fase crônica qual fase a doença está! 
 Não específicas: 
-  Hb, hto,  haptoglobina 
-  LDH, reticulocitose 
- Trombocitopenia 
- Proteinúria, hemoglobinúria, creatinina 
-  leve de transaminases 
 
Tratamento 
Produtos derivados de quinino, que atuam em várias formas infectantes. O quinino é 
utilizado para o tratamento de indivíduos infectados e para prevenção. 
Não há vacinas contra a malária!! 
 
Prevenção 
- Uso de repelentes e roupas de manga comprida 
- Uso de redes tratadas com inseticida, principalmente durante a gravidez 
- Fumacê 
- Terapia com combinação de drogas 
- Uso de DDT!