DIABETES MELLITUS

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DIABETES MELLITUS
	Síndrome de etiologia múltipla, decorrente da deficiência na secreção de insulina e/ou resistência periférica a ação da insulina, sendo caracterizada por hiperglicemia crônica associada a distúrbios do metabolismo dos carboidratos, lipídios e proteínas. Acomete de 5-10% da população nos diversos países, e no Brasil estima-se 7,6%. A prevalência da DM2 tem aumentado, com proporções epidêmicas, devido a epidemia de obesidade, envelhecimento da população e prolongamento da vida dos diabéticos. 
	Associa-se a complicações crônicas: microangiopatia (cegueiras e nefropatias), macroangiopatia (AVC, insuficiência coronariana), neuropatia periférica. 
	A diabetes é classificada de acordo com a etiologia e não com o tratamento. Ela inclui 4 classes clínicas: diabetes tipo I (auto imune), diabetes tipo II (deficiência de insulina), outros tipos específicos e gestacional. 
	
Critérios diagnósticos: 
Glicemia de jejum > ou = 126mg/dl
Glicemia ao acaso > ou = 200mg/dl, com sintomas clássicos
Glicemia após 2h, durante teste de tolerância a glicose (TOTG) > ou = 200mg/dl
Outros exames:
Hemoglobina glicosilada (HbA1c) e frutosamina: sua maior utilidade está na avaliação do controle glicêmico nos últimos 2 a 3 meses e 10 a 15 dias respectivamente. 
Glicosúria
Dosagem do peptídeo C
Ac contra as células Beta: Antiilhotas (ICA), antiinsulina (IAA) e anti-GAD
Tratamento:
Educação
Mudança no estilo de vida: suspensão do fumo (estimula ateroesclerose, que também é altamente estimulada pelo diabetes), aumento da atividade física, dieta
Tratamento medicamentoso
DIABETES TIPO 1 (10-20% dos casos)
Deficiência absoluta da produção de insulina, decorrente na maioria dos casos de destruição auto-imune das células beta. Predomina em crianças, adolescentes e jovens (< 30 anos). Tende à cetose (não há insulina ocorrendo metabolização dos lipídios que formam cetoácidos). Necessita obrigatoriamente de insulina como tratamento. É um quadro agudo, iniciando-se com grande emagrecimento e cetoacidose. Ela está associada a doença de Addison e ao hipoparatireoidismo. Pode ser dividida em idiopática e auto-imune (forma rápida -crianças e adolescentes- e forma lenta –adultos)
( Forma clássica: ocorre a destruição de todo o pâncreas, abrindo com quadro agudo e sintomas clássicos.
( LADA – falência lenta e progressiva das células β, sem cetoacidose. Tem início insidioso e apresentação muito semelhante a DM2. Os auto-Ac, pp o anti GAD estão positivos e a progressão ocorre geralmente em 3 anos (até 12 anos). 
Quadro clínico (forma rápida): Poliúria, Polidipsia, Polifagia, Fraqueza, Desidratação. DM1 ( náuseas, vômitos, irritação, sonolência e dor abdominal (suspeita de cetoacidose)
Quadro clínico (forma lenta): secreção residual de insulina, sintomas inespecíficos (tonturas, astenia, câimbras, vulvovaginite de repetição, disfunção erétil, etc. 
Etiopatogenia: Fatores genéticos (antígenos, proteção, cromossomos já marcados), fatores ambientais (stress psíquico, stress infeccioso –vírus coxsackie B, sarampo, rubéola, caxumba, etc-, alimentação –leite de vaca), e marcadores imunológicos (anticorpos antiilhotas, antiinsulina, anti GAD – descarboxilase do ácido glutâmico). 
TRATAMENTO: Insulinoterapia
Origem: 
Animal: bovina, suína e mista (não se usa mais) 
Humanas: semi-sintética e por técnica de engenharia genética (DNA recombinante – larga escala)
Análogos: modificações da cadeia de aa da insulina para melhorar o tempo de ação
Pureza: <50ppm, <10ppm e <1ppm (foram melhorando de pureza)
Tempo de ação: ultra-rápida, rápida, intermediária, lenta e ultra-lenta
Local de aplicação: vias SC, EV, IM e alternativas (inalada). As de depósito (lenta, ultra lenta e NPH) devem ser administradas pela via SC, enquanto as regulares (rápidas), pelas vias SC, EV, IM e pela bomba de insulina (programada). Exubera é administrada pela via inalatória (não mais usada). 
- Quando é pela via SC, pode alterar a biodisponibilidade: local de injeção (a velocidade de absorção varia com o local da injeção: abdome > região deltóide > coxa (parte de fora) > nádega), velocidade de absorção (acelerada com o aumento do fluxo sanguíneo no local da aplicação), profundidade da injeção (insulina injetada abaixo da pele tem absorção mais rápida que na gordura subcutânea). 
Insulina Humana
	É obtida por tecnologia de DNA recombinante ou por modificação da insulina porcina. Apresenta absorção mais rápida em relação a bovina ou suína, enquanto a duração da ação é menor. A passagem para essa insulina não melhorou significativamente o controle metabólico, mas reduziu as reações de hipersensibilidade. 
Análogos da insulina
	São moléculas que diferem da insulina humana na seqüência de aminoácidos. A insulina lispro tem inversão na seqüência de aa prolina e lisina nas posições 28 e 29 das cadeias beta. O início e pico de ação são mais rápidos, mas tem duração mais curta. Isso promove a redução da hipoglicemia e melhora da HPP (hiperglicemia pós prandial – 2hs), já que ela tenta estabelecer um pico de ação o mais próximo possível do pico de HPP. Deve ser aplicada 15 minutos antes da alimentação, enquanto a regular deve ser aplicada no mínimo 30 minutos a 1 hora antes. 
Lispro e Aspart – análogos de insulina ultra-rápida
NPH e regular – são as aplicadas nos hospitais
Lentas e ultra-lentas – instáveis, de baixo uso
Glargina – análogos da insulina lenta (simula a 
Insulina basal)
Insulina basal – secretada o tempo todo
Insulina rápida – efeito pós-prandial
Insulina capilar – medida na ponta do dedo
REGIMES INSULÍNICOS (Dose inicial)
Inicial: insulina NPH – 0,2-0,5ui/kg/dia
Puberdade (aumento de hormônios hiperglicemiantes, como na gravidez): até 1,5ui/kg/dia
Período da lua de mel (geralmente ocorre no início do tratamento. É um período passageiro, em que ocorre redução dos Ac, necessitando de menor dose)
Atual
Tratamento convencional: 2 doses diárias
Múltiplas picadas: 3 ou mais vezes diárias (mesma dose diária que o tto convencional, mas dividida em várias subdoses)
Basal-Bolus: dose basal + dose bolus (rápida)
Bomba de infusão de insulina: é programada. Melhora a hipoglicemia, mas não tira a necessidade de fazer teste diário e ainda há complicações (cateter, etc). 
Futuro: implante (pâncreas artificial) e transplante (pâncreas, ilhotas e células tronco)
Tratamento convencional: 
Aplicação única diária: NPH
Aplicação dupla diária:
	- manhã: 2/3 da dose total – (2/3 NPH e 1/3 R)
	- noite: 1/3 da dose total – (1/2 NPH e ½ R) – preferencialmente antes da ceia, para evitar hipoglicemia de madrugada. A aplicação de 2 doses de NPH por dia, geralmente, é feita no tratamento do DM2. 
Tratamento intensivo:
3 injeções por dia:
	- dose manhã: 2/3 da dose total – (2/3 NPH + 1/3 R)
	- dose noturna: 1/3 da dose total – (1/2 R antes do jantar e ½ R antes da ceia)
Múltiplas doses: 3 injeções de insulina R ou Lispro (antes das refeições = 50-75% da dose) + 2 doses de insulina UL ou NPH antes de café e jantar (25-50% da dose total) – NPH preferencialmente dada antes da ceia e geralmente a dose antes do café é maior. 
Bomba de infusão contínua: 40% ritmo basal + 60% pré-prandiais
( Promove melhora das complicações microvasculares, mas sem significância macrovascular (dependem de outros fatores) e ainda promove aumento de peso. Permite maior controle glicêmico, mas há maior freqüência de eventos hipoglicêmicos. O tto tem custo maior, já que deve ser monitorado constantemente. 
Regime Ideal – perfil insulinemico próximo ao normal, com secreção basal de insulina contínua, associado a pico de insulina após a alimentação
Regime Real – leva em consideração a idade, nível sócio-economico, grau de conhecimento sobre a doença, nível intelectual e disponibilidade emocional. 
Contra indicações da terapia intensiva: antecedentes de doença arterial coronariana ou cérebro vascular (AVC) – riscode hipoglicemia, prejudicando ainda mais as áreas cerebrais já lesadas; historia de eventos hipoglicemicos graves recorrentes ou hipoglicemia protraída (não sente a hipoglicemia, pelo limiar natural já ser baixo); presença de complicações crônicas já instaladas e avançadas (nefropatia e oftalmopatia). Pode-se fazer para evitá-las, mas não quando já existem. 
Efeitos colaterais da terapia intensiva: hipoglicemia, ganho ponderal e aumento no custo do tto. 
TERAPIA FISIOLÓGICA (Esquema basal-bolus): mimetiza a secreção fisiológica da insulina, ou seja, ocorre a secreção basal (50% da dose total de insulina) e o bolus prandial (10-20% da dose total diária de insulina a cada refeição). Melhora a qualidade de vida e dá maior flexibilidade em relação ao horário das refeições. Ainda permite administrar insulina de acordo com a quantidade de carboidratos que irá ingerir. Já o tto convencional estabelece um horário de alimentação que esteja no mesmo momento do pico de ação do tipo de insulina utilizado. 
Insulina basal: Glargina (1 dose diária), Levemir (2 administrações diárias), NPH (3 doses diárias)
Insulina prandial: Aspart ou Lispro
Limitações da insulina regular: o início de ação é lento (30 a 60 minutos após a aplicação), o horário da alimentação é pouco flexível, possibilitando risco de hipoglicemia com atraso na alimentação, o controle é insuficiente da glicemia pós-prandial (pico de ação 2 a 4 hrs) e ocorre risco de hipoglicemia pós-prandial tardia (duração de 5 a 8 horas). 
Análogos de insulina ultra-rápida: (Lispro-Aspart): É conveniente a administração imediatamente antes das refeições, tem rápido início de ação, limita os picos hiperglicêmicos pós prandiais, há menor variabilidade na absorção, é de curta duração, reduz a hipoglicemia pós prandial tardia e reduz hipoglicemia noturna. 
Bombas de infusão de insulina: utilização somente de insulina ultra-rápida, que tem absorção mais segura e eficiente do que a NPH e lenta. A infusão é mais fisiológica, ocorre menos hipoglicemia, há menor requerimento de insulina, com possibilidade de programar varias doses basais e permite flexibilidade de horários e rotinas. 
Contagem de carboidratos: uma unidade de insulina rápida ou ultra-rápida cobre 5-25g de carboidratos. O pontapé inicial começa com 1u para 15g em adultos e 1u para 20g em crianças. 
Ajuste da dose de insulina prandial: uma unidade de insulina rápida reduz 50mg da glicose. A correção da hiperglicemia é feita > limite superior do alvo glicêmico. Em geral inicia-se em crianças com 0,5u para cada aumento de 50mg/dl, e em adultos com 1u para cada aumento de 50mg/dl. 
CAUSAS DE HIPERGLICEMIA MATINAL
Queda dos níveis circulantes de insulina: a dose noturna está sendo insuficiente para manter a glicemia sem aumentar durante a madrugada. Tem como tto um aumento na dose de insulina NPH noturna ou apenas trocar o horário de aplicação, de antes do jantar para antes da ceia. 
Efeito somogi: consiste na hiperglicemia de rebote, conseqüente a liberação de hormônios contra-reguladores (catecolaminas, glucagon, cortisol e GH), em resposta a hipoglicemia no meio da madrugada. O tto consiste em diminuir a dose da insulina NPH aplicada a noite, ou fornecer mais alimentos a noite. (Caso confunda com a primeira causa, e aumente-se a dose noturna, aumentará o efeito rebote. Assim, deve-se acordar de madrugada e medir a glicemia. Se ela estiver baixa de madrugada, deve-se abaixar a dose noturna. Já em casos em que a glicemia noturna está elevada, deve-se aumentar a dose noturna). 
Fenômeno do alvorecer (Dawn Phenomenon): redução fisiológica da sensibilidade tissular a insulina, entre 5 e 8 horas da manhã, decorrente dos hormônios circulantes de madrugada. Tem como tto a administração da dose de NPH antes da ceia. 
	
	22h
	3h
	7h
	Somogi
	90
	40
	300
	F. do alvorecer
	110
	110
	200
COMPLICAÇÕES DO TTO: hipoglicemia, lipodistrofia (hipo ou hipertrofia), edema insulínico, alergia insulínica, indução de anticorpos. Evitar correções muito rápidas da glicemia em pacientes muito mal controlados, por risco de piora da retino e neuropatia. 
CONTROLE AMBULATORIAL: Glicemia de jejum, glicemias pós-prandiais, hemoglobina glicada, perfil metabólico (perfil lipídico, uréia e creatinina), pressão arterial, inspeção de membros inferiores e avaliação de peso (IMC). 
PREVENÇÃO DAS COMPLICAÇÕES: 
Exame oftalmológico: o rastreamento para doença ocular inicia-se com 3 a 5 anos do diagnóstico (diabetes tipo 1) ou no momento do diagnóstico (diabetes tipo 2)
Microalbuminúria: deve-se iniciar com 5 anos do diagnóstico (tipo 1) e no momento do diagnóstico (tipo 2)
Inspeção de membros inferiores (sempre, tanto em DM1 e 2)
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Farmacodinâmica das insulinas