FEOCROMOCITOMA
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FEOCROMOCITOMA


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FEOCROMOCITOMA
Biossíntese: Tirosina ( (tirosina hidroxilase) ( Dihidroxifenilalanina (DOPA) ( (dopa descarboxilase) ( Dopamina ( (dopa\u3b2 hidroxilase) ( Noradrenalina ( (feniletanolamina N-metiltransferase) ( Adrenalina (epinefrina). 
Metabolização: Norepinefrina e Adrenalina (( Ácido vanil mandélico); Dopamina (( Ácido homovanílico)
Efeitos:
Metabólicos - \u2191glicogenólise, gliconeogênese, lipólise. Inibem secreção insulínica, estimulam glucagon
Cardiovasculares \u2013 inotrópico e cronotrópico +, constricção arteriolar
Adrenalina \u2013 dilatação dos vasos sanguíneos e músculos esqueléticos. \u2193RVP ( \u2193PAD. \u2191FC + \u2193RVP ( \u2191DC
Secreção dominante de Adrenalina - \u2191PAS, taquicardia, sudorese, flushing, apreensão
Secreção dominante de Noradrenalina (maioria dos supra-renais) - \u2191PAS e PAD, \u2191vasoconstrição periférica, menos taquicardia e palpitação
Condições basais: Adrenal secreta 80-85% de adrenalina e o restante de noradrenalina (exceto no stress). 
Feocromocitoma adrenal: adrenal secreta mais noradrenalina. 
Considerações gerais:
	A medula adrenal é um tecido nervoso transformado em glândula endócrina, cujos neurônios produzem catecolaminas. Elas são produzidas pelo tecido cromafim, presente na medula adrenal, paragânglios, plexos abdominais para-aórticos (aórtico, celíaco, renal, vesical, prostático e gonadal). Os feocromocitomas podem ser: 
Medula adrenal (90%) \u2013 esporádicos, <100g, <10cm, mas podem chegar a >3kg. Nos adultos, 80% são unilaterais e solitários (geralmente direito), 10% bilaterais (nas crianças 25% e nos familiares 50%).
( Regra dos 10: 10% malignos, familiares, extra-adrenal, bilaterais e múltiplos. 10% tem <20anos. 
Extra-renais (10% no adultos e 25% nas crianças) \u2013 20-40g, <5cm. 10% no tórax, 1% na bexiga e <3% no pescoço // Paraganglioma ( podem originar-se da base do crânio até a bifurcação das artérias ilíacas, ou no órgão de Zuckerkandl (ao nível da art. mesent. inferior): localização mais comum e único paraganglioma que contém enxima feniletanolamina N-metiltransferase. 
FEOCROMOCITOMA: tumor de células cromafins, secretor de catecolaminas e neuropeptídeos diversos, cuja manifestação clínica mais comum é a hipertensão arterial. Acomete ambos os sexos, entre 30-50 anos. É causa de 1% dos hipertensos diastólicos. Importante porque é causa curável de HA. 10% são malignos, indicado por metástase ou invasão de tecidos circundantes (importante diagnóstico precoce), e podem indicar sd. genéticas (25% têm forma hereditária). Em alguns casos promove crises adrenérgicas associadas à \u2191morbimortalidade. Pode ser fatal se não diagnosticado e tratado corretamente. 
	Morfologia: encapsulado, altamente vascular, carecem de inervação, cinza-pálido ao corte, padrão histológico lobular, células formando trabéculas ou pequenos alvéolos, pitilhados por sinusóides de paredes finas, sem definição citológica de malignidade. 
	Microscopia eletrônica: vesículas com epinefrina e norepinefrina (produção predominante), mas pode produzir ACTH, fator natriurético atrial, VIP, somatostatina, etc.
	Metastático: acomete linfonodos, ossos, pulmão, fígado, cérebro, epiplon e cordão espinhal. 
	Fatores prognósticos de malignidade: grande volume, extensão local durante cirurgia, padrão aneuplóide ou tetraplóide do DNA e invasão vascular. A hiperplasia medular adrenal difusa ou nodular precede e acompanha o FC e não é detectada por screening bioquímico de dosagem de catecolaminas na urina de 24hs. 
	Patologias associadas: NEOPLASIAS ENDÓCRINAS MÚLTIPLAS (sd. Genéticas complexas com herança autossômica dominante, hiperplasia ou neoplasia de 2 ou mais glândulas endócrinas; MEN familial \u2013 parenre de 1º grau com pelo menos 1 dos 3 órgãos principais acometidos). Classificação:
Neoplasia endócrina múltipla (NEM) tipo 1 e 2, e suas variantes
( Tipo 2: CA medular de tireóide (80%), NEM 2A (9%), NEM 2B (3%), CA medular de tireóide familiar (1%)
	( NEM 2A \u2013 CA medular de tireóide (95%) + feocromocitoma (50) + hiperparatireoidismo primário (10-20)
	( NEM 2B \u2013 CA medular de tireóide (90%) + feocromocitoma (40-50) + neuromas de mucosa (100%) e ganglioneuromatose intestinal e fenótipo marfanóide (65%)
Síndrome de Von Hippel Lindau - hemanigioblastomas de retina e SNC + feocromocitoma (10-30%) + tumores (CA e cistos) renais e pancreáticos
Neofibromatose tipo 1 (mutação de gene supressor de tumor ( cistos e TU cerebrais, renais, oculares, pancreáticos e espinhais) \u2013 neurofibroma + manchas café com leite + feocromocitoma (1-5%) bilateral e extra-adrenal (frequentemente). 
Complexo de Carney 
DIAGNÓSTICO:
Clínico
Ocorre em todas as idades, mais comum entre jovens e meia idade, com ligeira predileção feminina. 
Hipertensão arterial \u2013 mais comum. Persistente (60%), paroxística ou persistente com superposição de paroxismos. Em geral severa e ocasionalmente maligna. Ausente em 10%. 
Crises paroxísticas \u2013 > 50% dos pacientes e são semelhantes em cada um. Com o tempo, aumentam em freqüência, duração e gravidade. Em hipertensão mantida coincide com maior liberação de catecolamina pelo tumor. Crise de início súbito, associada a: cefaléia, sudorese profusa (epinefrina + \u3b2 receptores), palpitações, apreensão, palidez (ou rubor), sensação de morte iminente. PA elevada, taquicardia, hipotensão ortostática (causas: as mesmas da PA normal). Dor abdominal, náuseas vômitos, constipação ( ação de neurohormônios nos receptores gastrointestinais \u3b1 e \u3b2, promovendo relaxamento do corpo da víscera, mas contração de esfíncteres. A constipação resulta do relaxamento da musculatura GI (adrenalina-\u3b22)
10% dos casos \u2013 PA normal: as catecolaminas estão altas, mas a PA normal ( diferenças individuais na sensibilidade dos vasos periféricos às catecolaminas; \u201cdown regulation\u201d: redução da sensibilidade dos receptores ao excesso de catecolaminas; vasoconstrição mantida e sudorese persistente, secundária redução de volemia, tendendo a baixar a PA; o FC pode produzir substâncias vasodilatadoras. 
( Labilidade da PA: descarga de catecolaminas, redução do volume plasmático e dano nos reflexos simpáticos
( Episódios paroxísticos de qualquer espécie: sudorese, palpitação, flushing, palidez desencadeados por emoções, trauma, cirurgia, palpitação abdominal, ingestão de alimentos com tiamina (queijos) e outros \u2013 pensar em FC
Menos freqüentes \u2013 ansiedade, nervosismo, tremores, alterações psíquicas, fraqueza, exaustão, hiperventilação, perda de peso (hipermetabolismo), constipação intestinal, arritmias, dor torácica
Modificação do quadro por secreção de produtos biologicamente ativos como: dopamina, neuropeptídeos, encefalinas, VIP, eritropoietina (policitemia), renina, ACTH (Sd. Cushing), IL-6 (febre), PTH, amina vasoativa (hipotensão postural)
Rastreamento:
Pacientes com sintomas típicos \u2013 paroxismos de HA + cefaléia, palpitação e sudorese
Jovens com crise de hipertensão (com hipotensão postural) 
História de FC familiar ou NEM (2A, 2B // Von Hippel-Lindau // Neurofibromatose)
Incidentalomas adrenais 
Hipertensão com tumor abdominal
Hipertensão lábil, resistente a tto clínico convencional e associado a perda de peso
Crises hipertensivas induzidas por anestesia, manipulação cirúrgica ou medicação. 
Hipertensão com resposta paradoxal aos beta-bloqueadores (importante pista)
Bioquímico
	Ensaio para catecolaminas e metabólitos urinários (adrenalina, noradrenalina, normetanefrinas, metanefrinas, VMS, HVA). Se a PA está flutuante, deve-se coletar a urina quando a PA estiver elevada. Para a coleta da urina 24h o paciente deve estar em repouso, sem medicação (ou checando as medicações que possam interferir nas dosagens) ou contrastes. O clearence de creatinina deve ser feito na mesma amostra para garantir a fidedignidade/suficiência da amostra. O frasco de vidro ou plástico deve conter ácido conservante e ser refrigerado após a coleta. 
	
Metanefrinas urinárias totais (metanefrina + normetanefrina) = o aumento atinge, frequentemente, 3x a faixa normal. É um