HEPATITE B

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HEPATITE B
Epidemiologia: 
>350 milhões de casos mundias de infecção crônica HBV
>300.000 casos/ano de CHC relacionados ao HBV
Transmissão:
Parenteral 
Risco de infecção após acidente percutâneo: HIV (0,3%), HCV (2-8%), HBV (30%)
Presença do HBsAg em quase todos os líquidos corporais, pp sêmen e saliva (dos 3 vírus A, B e C, é o de mais fácil transmissão quando há contato com líquidos corpóreos). A ingestão oral é via ineficiente de exposição. 
Risco em profissionais de saúde expostos ao sangue, indivíduos que necessitam transfusões repetidas (pp hemoderivados), presidiários, usuários de drogas, inseminação artificial, transplantes de órgãos, tatuagens, exército, residentes ou funcionários de instituições para retardo mental etc. 
Sexual
Conjugues de pessoas agudamente infectadas, indivíduos sexualmente promíscuos (pp homossexuais masculinos). 
Perinatal
Mãe portadoras do HBV (HBsAg), mães com hepatite B aguda no 3º trimestre ou pós parto imediato. A probabilidade não se relaciona com o aleitamento materno, mas correlaciona-se com HBeAg: 90% das mães HBeAg+ e 15-20% das mães anti-HBe+ transmitem infecção para o filho. A transmissão ocorre mais no parto e pouco durante a gestação. 
Regiões de alta prevalência = transmissão perinatal
Regiões de baixa ou intermediária prevalência = transmissão sexual ou parenteral
Risco de cronificação é relacionado à idade à época de infecção, e à sintomatologia: 
Quanto mais novo e assintomático, maior a chance de cronificação da doença
Quanto mais velho ao se contaminar e mais sintomático, menor as chances de cronificação. 
Antígenos e genes do HBV: 
HBsAg: antígeno de superfície (gene S) – ptn do envoltório na superfície externa do vírion e outras estruturas externas. 
HBcAg: antígeno do cerne (gene C/região cerne) – organizado em partículas do núcleocapsídeo (partícula central do virion). Não é sinalizador nem secretado. Sua forma desnuda não circula no soro. 
HBeAg: antígeno e (gene C/região pré-cerne) – ptn solúvel e não particulada do nucleocapsídeo, de sinalização, se ligando ao REL e sendo secretado na circulação. Marcador facilmente detectável da replicação e infecciosidade.
Gene P – codifica DNA polimerase
HBxAg: ptn não particulada (gene X) que efetua liberação de Ca no citosol, estimulando transcrição reversa e replicação do DNA. 
Marcadores sorológicos:
Evolução para a cura
HBsAg – primeiro marcador: precede elevação de aminotransferases séricas, sintomas clínicos, detectável pela fase sintomática (ictérica) e posteriormente. Após desaparecer, aparece o anti-HBs
Anti-HBs – detectável após desaparecimento do HBsAg (mesmo que haja janela ou lacuna imunológica, período em que nenhum dos dois aparece), permanecendo indefinidamente >> anticorpo protetor
HBcAg – NÃO detectável rotineiramente. 
Anti-HBc – detectável após poucas semanas do aparecimento de HBsAg, precedendo anti-HBs. Pode evidenciar infecção atual ou recente no período da janela. Persiste indefinidamente. 
Anti-HBc IgM – predomina nos 6 primeiros meses (inf. aguda recente ou atual)
Anti-HBc IgG – predomina após 6 meses (reparação ou inf. crônica)
HBeAg – aparece no início e transitoriamente, concomitante ou pouco depois do HBsAg. Coincide com altos níveis de replicação viral. Torna-se indetectável depois das elevações máximas das aminotransferases e antes do desaparecimento do HBsAg. 
Anti-HBe – após o desaparecimento de HBe-Ag
>> Marcadores de replicação pouco úteis na infecção aguda, mas valiosos nas prolongadas. 
Evolução para cronicidade 
HBsAg – permanece detectável pós-6meses, indefinidamente
Anti-HBs – abaixo dos níveis detectáveis
Anti-HBc – principalmente da classe IgG. Permanece indefinidamente
Anti-HBc IgM – aumenta e depois cai por volta dos 6 meses. 
HBeAg – marcador qualitativo. Após fase relativamente não replicativa torna-se negativo 
Anti-HBe - após fase relativamente não replicativa torna-se positivo, coincidindo com elevação das ALT (eliminação imune dos hepatócitos infectados). 
QUADRO CLÍNICO
AGUDA
PI: 30-180dias
Forma assintomática ou subclínica – típica em neonatos e crianças
Forma sintomática – mais comum em adolescentes e adultos. Caracterizada por astenia, mialgia, artralgia, náuseas, vômitos, febre baixa > sucedidos pela icterícia. Após o aparecimento desta, os sintomas prodrômicos tendem a diminuir. É comum haver perda de peso, fígado aumentado (doloroso, desconforto no quadrante superior direito). Duração da fase pós-ictérica dura de 2-12 semanas (maiores por HBV e HCV). 
<10% dos pacientes apresentam a síndrome do tipo doença do soro (pré-ictérica / poliartrite, urticária, erupções máculo-papulares, hematúria, proteinúria e vasculite). 
CRÔNICA
Forma assintomática é a mais comum
Forma sintomática 	– fadiga, náuseas, dor no HCD, anorexia, mialgia, artralgia. 
- Hepatopatia descompensada: coagulopatia, hipoalbuminemia, hemorragia digestiva, ascite, encefalopatia hepática
- Sinais ao exame físico de cirrose dscompensada: telangiectasias, icterícia, ascite, edema periférico, ginecomastia, alt. pêlos. 
Manifestações extra-hepáticas – artrite, dermatite, glomerulonefrite, poliarterite nodosa, crioglobulinemia mista, polimialgia reumática
MARCADORES SOROLÓGICOS
QUANDO TRATAR?
Portador inativo – só acompanha
Manifestação extra-hepática e pré ou pós-transplante – trata obrigatóriamente
OBJETIVOS DO TTO
Resposta virológica – negativação do HBV-DNA (PCR) e do HBeAg
Resposta bioquimica – normalização das aminotransferases
Resposta histológica – diminuição da atividade em pelo menos 2 pontos, sem piora da fibrose
Resposta completa = todos os critérios e perda do HBsAg
TRATAMENTOS DISPONÍVEIS
Interferon alfa: anti-viral e imunomodulador (induz melhor resposta imune)
Interferon peguilado
Dose
IFN alfa: 5MU/dia ou 10MU – 3x/semana
PegIFN alfa 2ª 180mcg 1x/semana
Vantagens
Tempo determinado de tto (sabe que vai acabar – preferencial em jovens)
IFN alfa = 16-24 semanas
PegIFN alfa 2ª = 48 semanas
Não causa resistência, podendo voltar a usar posteriormente
Desvantagens
Administração parenteral
Contra-indicações: cirrose hepática descompensada (proibida – causa hepatite aguda > morte), doença psiquiátrica, auto-imune, plaqueotopenia, neutropenia imunodepressão
Efeitos colaterais (é o que dá mais EC): influenza-like, neutropenia, trombocitopenia, alteração de comportamento, fenômenos auto-imunes, flares (30-40%) – aumento da TGA e TGP
Lamivudina: inibidor da enzima transcriptase reversa
Dose – 100-150mg 1x/dia
Vantagens
Administração oral
Boa tolerabilidade
Baixo custo
Melhora histológica
Segura na cirrose descompensada e pós-transplante hepático
Desvantagens
Tempo indeterminado de tto
Maior taxa de resistência viral dentre todas as drogas - (80%) perde seu efeito em 1 ano. Se for HIV + 100% perde efeito em 1 ano. (Pode adotar em idosos). 
Adefovir dipivoxil: inibidor da DNA polimerase
Dose – 10mg 1x/dia
Vantagens
Administração oral
Boa tolerabilidade
Seguro na cirrose descompensada e pós-transplante hepático
Eficaz na resistência à Lamivudina (tentativa de resgate – se não responder, acompanha)
Desvantagens
Tempo indeterminado de tto
Alto custo
Nefrotoxicidade
Entecavir: inibidor da transcriptase reversa
Dose – 0,5mg 1x/dia (naive) e 1,0mg 1x/dia (resistência)
Vantagens
Administração oral
Boa tolerabilidade
Menor taxa de resistência
Eficaz se resiste à Lamivudina e/ou Adefovir
Desvantagens
Tempo indeterminado de tto
Alto custo
Não aprovado em cirrose descompensada e pós-transplante
Tenofovir: inibidor da transcriptase reversa
Usado apenas em co-infecção com HIV
PROFILAXIA
Imunização passiva (HBIG)
RN de mães HBsAg+
Exposição acidental percutânea ou permucosa
Contato sexual com portador HBV
Pós-transplante de portador HBVContactantes de portadores HBV
Imunização ativa (vacina)
Padrão: 0-1-6 meses. Controle: Se anti-HBs < 10mUI/mL – Toma outra dose (realiza exame sorológico após 2 meses da última dose para medir a reação). Se não positivar após 5 doses: dificilmente vai positivar. 
Imunocomprometidos/ hemodialisados: 4 doses
Alto risco de contaminação (considerar vacina):
Profissionais da área de saúde
Pacientes e funcionários de clínicas psiquiátricas
Presidiários
Pacientes em HD
Pacientes que requerem múltiplas transfusões de sangue/hemoderivados
Parceiros/Contactantes domiciliares de pacientes portadores do HBV
Viajantes para áreas endêmicas
Usuários de drogas ilícitas
Pacientes candidatos a transplantes
Pacientes com doenças hepáticas crônicas
Pacientes que mantêm relação sexual com o mesmo sexo
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