DRGE - Doença do Refluxo Gastroesofágico

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Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE)
	É a afecção crônica GI mais prevalente, manifestada por pirose e/ou regurgitação em 11,9% dos brasileiros (10-20% mundial). 4,6% da população apresentam manifestação semanal e 7%, diária. Os sintomas são causados por fluxo retrógrado de ácido e outro conteúdo gástrico para o esôfago por incompetência das estruturas de restrição mecânica na junção GE. O maior desafio é a melhor estratégia de tratamento. 
	Definição: “afecção crônica decorrente do fluxo retrógrado de parte do conteúdo gastroduodenal para o esôfago e/ou órgãos adjacentes ao mesmo, acarretando sintomas variáveis esofágicos e/ou extra-esofágicos, associados ou não a lesões teciduais”
Fisiopatologia: desequilíbrio entre os fatores de defesa e agressão
Deficiência do mecanismo anti-refluxo: EEI, diafragma crural e localização anatômica da junção GE abaixo do hiato esofágico. 
Perda da pressão entre o EEI e o estômago – diminuição contínua ou transitória do tônus do EEI (fraqueza muscular, esclerodermia, miopatias, gravidez, tabagismo, anticolinérgicos, relaxantes musculares – bloqueadores de canal de cácio, beta adrenérgicos -, lesão cirúrgica, esofagite), distensão gástrica (relaxamento do EEI por reflexo vagal), eructação.
Aumento do volume gástrico – refeições, obstrução pilórica, estase gástrica, hipersecreção ácida
Aumento do tempo de esvaziamento gástrico
Aumento da pressão gástrica – gravidez, ascite, obesidade, roupas justas
Conteúdo gástrico próximo a junção GE – decúbito, encurvamento, hérnia hiatal
Incompetência da musculatura crural diafragmática que circunda o hiato esofágico, funcionando como EEI externo
Quantidade de material regurgitado
Freqüência dos episódios
Agressividade do material refluído
Taxa de esvaziamento do esôfago – contrações peristálticas, secreção salivar (neutraliza o ácido)
Extensão do material – pode acometer esôfago cervical, ultrapassar EES, penetrar na faringe, laringe e traquéia
Resistência do tec. esofágico à agressão
Eficiência do clareamento esofágico – saliva, peristalse, hérnia hiatal e resistência da mucosa
Fatores Predisponentes – Hérnia hiatal por deslizamento, obesidade, gravidez, ascite, doenças do colágeno (Esclerodermia), intubação nasogástrica prolongada, drogas, H.pylori. 
Manifestação clínica:
Típicas
Pirose (>2x/semana; >3 meses no ultimo ano) – produzida pelo contato do material de refluxo com a mucosa ulcerada ou sensibilizada
Regurgitação ácida/material amargo
- 70% de sensibilidade e 53% de especificidade
	A severidade e a freqüência dos sintomas X Qualidade de vida ( DRGE erosiva ou não erosiva. Quando não é erosiva há infiltração da mucosa, podendo ter aspecto normal ou eritema leve. Já na doença erosiva ocorre dano à mucosa, com vermelhidão, friabilidade, sangramento, úlceras lineares superficiais e exsudatos. 
Atípicas
esofágicas: 
Dor torácica de origem não cardíaca
EQN, EDE
Globus hictericus (faringeus) – sensação de caroço na garganta e/ou sensação de bola que desce e sobe no esôfago
Manifestações de alarme: 
Disfagia – pode ser sintoma inicial (33%) ou ser persistente e sugerir estenose péptica. 
Odinofagia – dor ao engolir
Hda
pulmonares: causadas por reflexo vagal (esôfagobrônquico) e microaspiração
asma – 30-89%
tosse crônica – 20-30%
pneumonia de repetição, bronquite, bronquiectasia, fibrose pulmonar
otorrinolaringológicas:
Rouquidão – 10%
Laringite crônica – 10% (edema/eritema de aritenóide ou cricóide) 
Faringite
Pigarro
Laringoespasmo
Otite, sinusite de repetição
Diagnóstico: 
anamnese
quadro clínico: manifestações típicas, manifestações atípicas
métodos diagnósticos – quando o paciente apresenta sintomas persistentes ou complicações, ou naqueles que não há resposta a terapêutica:
documentação da lesão da mucosa
Esofagografia
Pac. c/ sintomas de alarme (disfagia)
Pac. com DRGE antes da cirurgia anti-refluxo
Após cirurgia anti-refluxo em pacientes c/ recidiva sintomática
= pouco valioso para diagnóstico
Esofagoscopia / Endoscopia digestiva alta
Deve ser realizada em TODOS os pacientes > 45 anos, c/ sintomas típicos
Pac. < 45 anos, c/ sintomas típicos, que não respondem ao teste terapêutico c/ IBP
Pac. com sintomas de alarme 
Pac. com sintomas de longa data (> 5 anos)
= Esofagite presente em 40%; baixa especificidade 
Biópsia da mucosa (normalmente 5cm acima do EEI)
documentação e quantificação do refluxo
Phmetria esofágica (24h) – avaliação do refluxo. 
Pac. q/ não respondem ao IBP
Doença não erosiva sem resposta ao tto
Manifestações atípicas da DRGE
Recorrência dos sintomas pós cirurgia anti-refluxo e na ausência de lesão da mucosa esofágica
Interpretação: 
 * nº de episódios de refluxo
 * tempo total com ph <4 em posição supina e ereta
 * duração do refluxo mais longo
 * índice de sintomas
	= melhor método disponível com reservas
definição da patologia – para decidir casos de cirurgia anti-refluxo (fundo gástrico é suturado ao redor do esôfago – fundoplicatura – elevando a pressão do EEI) por exemplo. É uma alternativa a pacientes que precisam de altas doses de IBP a longo prazo.
Motilidade esofágica - Esofagomanometria
Determinar localização precisa do eei para a instalação do eletrodo da phmetria 24 h
Avaliação pré operatória (identificar transtorno motor primário)
= método sensível para avaliar função motora
teste terapêutico
Teste Terapêutico com IBP: inibidor da bomba de prótons – durante 1 semana
- Pacientes <45 anos com sintomas típicos
- Não há consenso sobre dose ótima ou duração do tratamento com IBP
= resposta positiva não é suficiente para estabelecer com confiança o diagnóstico da DRGE 
Dinâmica:
Paciente com sintomas típicos, <45 anos:
Com sintomas de alarme ( EDA ( Phmetria:
Positivo ( Tto IBP
Sem sintomas de alarme ( Tto IBP:
Negativo ( EDA e Phmetria em tto ( Cirurgia antirefluxo
Refluxo biliar?
Paciente com sintomas atípicos + Teste terapêutico:
Positivo: manutenção 3-6 meses ( interrupção:
Remissão completa ( observação
Recidiva sintomas ( Intensificar o tto / cirurgia anti-refluxo
Negativo: Phmetria 24h:
Teste negativo ( refluxo não ácido?
Teste positivo ( intensificar tto / cirurgia anti-refluxo
Complicações:
�
Esofagite 40%
Úlceras 5%
Hemorragia 2%
Estenose Péptica 23%
Esofago de Barrett 12% 
�
Tratamento: 
 - Objetivo:
alívio dos sintomas
cicatrização das lesões mucosas
prevenção de recidivas/complicações
* Medidas comportamentais
 - Elevação da cabeceira do leito (15cm)
 - Evitar ingestão abundante principalmente de chá, café, chocolate, alimentos gordurosos, bebidas alcoólicas, cítricos e menta. Evitar ingerir grandes quantidades de líquido às refeições
 - Eliminação de fatores que aumentem a pressão intrabdominal
 - Atenção com certas drogas: teofilina, alendronato, anticolinérgicos, antagonistas de Ca, antidepressivos tricíclicos
 - Redução do peso corporal
 - Abandono do tabagismo 
* Antiácidos, Procinéticos
Antagonistas receptores H2 (cimetidina, ranitidina, nizatidina, famotidina)
Inibidores de Bomba de Prótons(IBP)
 Omeprazol 20mg Lansoprazol 30mg
 Pantoprazol 40mg Rabeprazol 20mg
 Esomeprazol 40mg
 = IBP como tto inicial e manutenção (4-8 semanas) 
 = devem ser tomados 15-30minutos antes do desjejum e pode ser mantido indefinidamente
 = pacientes refratários: podem dobrar a dose e administrá-la 2x/dia, antes das refeições. Mínimos efeitos colaterais
* Esomeprazol 40mg X Omeprazol 20mg (93,7% x 84,2%)
 8 semanas: melhora dos sintomas e cicatrização da esofagite erosiva			
 * Esomeprazol 20mg X Pantoprazol 20mg (87% x 74,9%)
 6 meses: terapia de manutenção na esofagite erosiva cicatrizada* Cirúrgico
- Pacientes que não podem ou querem continuar com tto clínico
- Esofagite de repetição em pacientes jovens
- Presença de complicações
 
 
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