SÍNDROME DO ANTICORPO ANTI

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SÍNDROME DO ANTICORPO ANTI-FOSFOLIPÍDEO (HUGHES)
	Caracteriza-se pelas alterações clinico-laboratoriais de trombose venosa, arterial ou de pequenos vasos, recorrentes, associadas à presença do anticorpo anti-fosfolipídeo (aPL). 
	Pode ser na forma primária (idiopática – anticorpos surgem sem nenhum doença subjacente) ou na secundária (em associação com outra doença auto-imune). Os anticorpos podem ser patogênicos (auto-imunes) ou não patogênicos (infecciosos). 
Fisiopatogenia:
	Qualquer classe de imunoglobulinas (IgG principalmente). Os anticorpos Antifosfolipídeos são 2: 
Anticardiolipina (aCL): pode ser IgG (relacionado a trombose venosa recorrente) ou IgM (relacionado a trombose arterial recorrente e abortos de repetição) – principal na SAF primária
Antilúpico / anticoagulante lúpico (LA): relacionado a tromboses arteriais recorrentes – presente também na SAF secundária ao LES
Os co-fatores são: β2GPI (in vitro prolonga os testes de coagulação e in vivo inibe a proteína C ( trombose), protrombina, proteína C, proteína S e anexina V. 
Risco de trombose:
	O risco de trombose é alto em pacientes aPL (+), mas muitos não desenvolvem trombose porque há necessidade de outros fatores. Porém, não há exames que detectem quais pacientes irão desenvolver a trombose e nem aonde ela irá ocorrer. 
	A ativação plaquetária não tem uma causa definida, podendo ser resultado da presença do aPL, causa ou efeito da trombose, ou da lesão vascular. Entretanto, apresenta um papel na SAF por meio da trombose arterial. 
	Já a perda fetal ocorre por trombose dos vasos placentários, por meio do deslocamento da Anexina V de seus sítios de ligação placentários pela competição com o aPL. 
TROMBOSE: Inibem ativação da PtnG por ligar-se a fosfolipídeos das células epiteliais endoteliais, não formando AMPc, essencial para a síntese de prostaciclina (antiagregante plaquetário). Assim, há permissão para agregação plaquetária e formação de trombos. Podem inibir trombomodulina, impedindo a ativação de Ptn C (anticoagulante); inibir atividade da Antitrombina III; reduzir níveis do ativador de plasminogênio; aumento de PAF; ativar plaquetas; inibir β2GPI (anticoagulante)
Trombocitopenia – interação direta com fosfatidilserina na superfície de plaquetas ativadas (destruição
PERDA FETAL: inibidor competitivo da PAP (ptn placentária anticoagulante), levando à trombose placentária. 
DIAGNÓSTICO:
	O diagnóstico exige dois elementos: quadro clínico compatível e pelo menos um exame laboratorial confirmatório. Na ausência das manifestações clínicas clássicas, exames laboratoriais positivos não confirmam o diagnóstico. Da mesma forma, achados clínicos sugestivos de SAF não são válidos sem a confirmação através de exames laboratoriais.
Critérios de Classificação:
Trombose vascular: 1 ou mais episódios de trombose arterial, venosa ou de pequenos vasos em qualquer órgão ou tecido, confirmado por Doppler ou HP, que exclua vasculite. 
Morbidade gestacional:
1 ou mais mortes de feto >10 semanas (idade gestacional), confirmado por USG ou exame do feto
1 ou mais nascimentos de feto prematuro, morfologicamente normal, com <ou = 34 semanas, em virtude de eclampsia, pré-eclampsia, ou causas de insuficiência placentária. 
3 ou mais abortamentos espontâneos <10 semanas (idade gestacional), sem anormalidades hormonais ou anatômicas maternas, e causas cromossomiais maternas ou paternas excluídas
Trombocitopenia auto-imune: contagem de plaquetas inferior a 100.000 células/mL
+ pelo menos um exame laboratorial confirmatório. Esses exames têm por objetivo detectar a presença de auto-anticorpos circulantes, incluindo:
A) Anti-lúpico (LA) – presente no plasma em 2 ou mais ocasiões com intervalo mínimo de 12 semanas, detectado de acordo com as recomendações da S.I. de Trombose e Homeostasia
B) Anti-cardiolipina (ACL – IgG ou IgM) – em títulos moderados (>40) a altos (>80), em 2 ou mais ocasiões com intervalo mínimo de 12 semanas, por teste ELISA padronizado
C) Anti-β2GPI (IgG ou IgM) – presente no plasma em 2 ou mais ocasiões com intervalo mínimo de 12 semanas, por teste ELISA padronizado
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
Trombofilia adquirida mais comum
Vasos de qualquer calibre
TVP em MMII
Sd. de Budd-Chiari - hipertensão portal com hepatomegalia causada pela obstrução venosa do sistema de drenagem do fígado
Trombose arterial ( venosa
Trombose de artéria cerebral média
Recorrência de AVE (8x) – forma mais comum de trombose arterial
Achados secundários: 
Livedo reticular – erupção purpúrica mosqueada, mais proeminente nas extremidades
Fenômeno de Raynaud
Vasculopatia livedóide (atrofia Alba de Millian)
Nefropatia (microangiopatia – trombose de veias intra-renais)
Trombocitopenia moderada (sem associação com sangramentos)
Perda fetal, pré-eclâmpsia – 3º trimestre – trombose e infarto placentário
Sd. Catastrófica - manifestação séria e comumente fatal (índice de mortalidade de aproximadamente 50%), caracterizada por oclusões vasculares múltiplas, promovendo uma síndrome aguda disseminada que se reflete por infartos em vários órgãos em período que pode variar de dias a semanas (disfunção renal, cerebrovascular, IAM, hipertensão)
EXAMES COMPLEMENTARES:
ACL ( ELISA (80% de sensibilidade)
LA ( Testes de coagulação: (mais específico)
Teste de Kaolin (KCT) 
Tempo de coagulação veneno de cobra (TVC)
Tempo de tromboplastina parcialmente ativada (TTPa) – menos sensível, mas mais usado
Se a razão: TTPa do paciente/TTPa controle for >1,3 – positivo
Se for < 1,0 – negativo
Se for entre 1,0 e 1,3 - duvidoso
Paradoxalmente: a presença de aPL prolonga o tempo de coagulação. 
Dosagem de Ac contra fatores (ex. β2GPI) ( ELISA
Teste para diferenciar tipos de aPL – infeccioso ou patogênico
Dosagem de homocisteína / Mutação MTHFR
QUANDO PESQUISAR aPL?
Trombose de repetição
Perda fetal recorrente
Trombose sem fator de risco
AVE em crianças
VDRL (+) sem sífilis
Diagnóstico de LES
Gestação em doenças Auto-Imunes
Familiar de paciente com SAF, com achados secundários (livedo reticular, enxaqueca...)
PROFILAXIA:
Primária: aPL sem trombose ou somente perda fetal
a) Redução dos fatores de risco:
Fumo
Obesidade
Sedentarismo
HAS
Hipercolesterolemia
Estrogênio
Hiperosmocisteinemia
	b) Consenso Internacional para tto de SAF
Uso de AAS em baixas doses
Anticoagulação com warfarin (outros riscos de trombose)
Heparina de baixo peso molecular em gestantes
Em nenhuma circunstância deve ser usado CE ou imunossupressores como profilaxia primária em pacientes apenas com aPL (+) – são usados por exemplo em casos de LES ou em trombocitopenia acentuada
	c) Terapia antitrombótica na gestação
aPL (+) sem trombose ou perda fetal devem ser considerados de alto risco
Heparina SC profilática e/ou AAS (75mg)
	d) Situações de risco ( AAS 100mg
Cirurgias / estase prolongada
Infecções graves
Vôo
Desidratação
Secundária: evitar recorrências de tromboses
Trombose venosa ( INR 2,5 – 3,0
Trombose arterial ( INR 3,0 – 4,0
Condutas:
	Somente perda fetal
	AAS 100mg/d
	Somente PF + enxaqueca
	INR 1,5
	aPL (+) + enzaqueca
	INR 1,5
	Somente tromboses venosas
	INR 2,5 – 3,0
	Trombose venosa + TEP
	INR 2,5 – 3,5
	Presença de trombose arterial
	INR 3,0 – 4,0 
	SAF catastrófica
	? – plasmaferese e anticoagulação
Gestação: 
Somente PF ( AAS ou Heparina 5000UI 12/12h ou Marevan
Trombose ( Heparina 12/12h até 14 semanas ( Marevan até 34-35 semanas, Heparina 12/12h antes do parto
			(dose de heparina suficiente para PTT 1,5 – 2x o basal)
Equivalências: 
01 ampola de heparina = 5000UI = 1 dose (0,25ml)
01 frasco de heparina = 25000 UI = 5 doses (cada dose = 1ml)
Clexane 40mg 1x/dia SC = heparina 5000 12/12h
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