SÍNDROME NEFRÍTICA E NEFRÓTICA

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SÍNDROME NEFRÍTICA E NEFRÓTICA
Síndrome nefrítica aguda
	É a clínica da inflamação glomerular aguda. Tem início súbito (dias-semanas) de IRA e oligúria (<400ml/dia). Há declíno do fluxo renal e da TFG por obstrução do lúmen dos capilares glomerulares pelas células inflamatórias e pela proliferação das cel. glomerulares residentes. Agrava-se por vasoconstrição e contração das células mesangiais. Há edema e hipertensão, também pelo aumento da reabsorção tubular. 
	Ao exame de urina: cilindros hemáticos, eritrócitos dismorficos, leucócitos e proteinúria subnefrótica (<3g/24h). Hematúria pode ser macroscópica. 
	Patologicamente há GMN proliferativa: infiltração do tufo por monócitos e neutrófilos ( proliferação celular glomerular ( proliferação endocapilar. Quando mais grave, é difusa (afeta maioria dos glomérulos) e quando mais leve, focal e pode se limitar apenas ao mesângio (mesangioproliferativa). 
	Faz parte das GMN’s mediadas imunologicamente, junto a GNRP (rapidamente progressiva). A síndrome nefrítica e a GMN proliferativa difusa são uma resposta aguda a uma súbita carga acentuada de Ag. 
Etiologia e DD: Podem resultar de glomerulopatia primária, limitada aos rins, ou de secundária, complicando doença sistêmica. O diagnóstico e tto devem ser rápido para se evitar a IR irreversível. 
Diagnóstico: biópsia renal – padrão ideal
microscopia de imunofluorescência – diferencia 3 padrões de Ig; 
depósitos granulosos espalhados – GMN por imunocomplexos – (>70%)
depósito linear distinso ao longo da MBG – doença por anti-MBG – rara (<1%)
escassez ou ausência de IG – GMN pauci-imune – menos comum (<30%)
marcadores sorológicos – podem evitar biópsia renal nos casos clássicos
C3 
anti-MBG
ANCA
GMN por imunocomplexos: hipocomplementemia (baixo C3), negativo para anti-MBG e ANCA
Doença por anti-MBG: Anti-MBG, C3 normal, negativo para ANCA
GMN paucimune: ANCA, C3 normal e negativo para anti-MBG
Sd. Nefrítica por GMN por imunocomplexos
Idiopática
Resposta a estímulo Ag conhecido
Distúrbio multissistêmico por imunocomplexos (Lupus, Púrpura)
2. Associada a infecções: A mais comum é GMN proliferativa difusa aguda, como Sd. nefrítica aguda. 
	A GMN pós-estreptocócica é a típica GMN pós-infecciosa. A maioria é esporádica, surgindo 10 dias após faringite e 2 semanas pós infecção cutânea (impetigo) por cepa do Estreptococos beta-hemolítico do grupo A. A imunidade é específica e de longa duração. 
	A manifestação clássica é Sd. Nefritica com IR oligúrica, mas a maioria tem doença leve. Há hematúria macroscópica (vermelha/escura), cefaléia, sintomas generalizados (anorexia, nauseas, vomitos e mau-estar). Pode haver aumento da cápsula renal (dor no flanco ou lombalgia), hipervolemia, edema e hipertensão. Raramente co-existe com FR. Creatinina inicalmente elevada. Ativação da via alternativa (C4 normal) e normalização dos níveis em 6-8semanas. Presença de Ac contra exoenzimas estreptocócicas (antiestreptolisina O, p.ex.) O diagnóstico é clinico e sorológico. A GMN raramente é crescente. 
	A GNRP é complicação da endocardite infecciosa e regride pós erradicação da lesão cardíaca. 
TTO: 
Eliminar a infecção estreptocócica com ATB 
Apoio até resolução espontânea (6-8 semanas) da inflamação. 
Agentes diuréticos e anti-hipertensivos, rara diálise. 
Raramente provoca DRT (excelente prognóstico). 
3. Nefrite do Lupus: 
	LES causa comprometimento renal em 40-85% dos casos, pela formação de IMC dentro da parede do capilar glomerular. A biópsia renal é útil. Há diversas anormalidades sorológicas: hipocomplementemia, pp na GMN difusa; FAN (caem com o tto); anti-DNAfd. 
	A sindrome do anticorpo anti-fosfolipío leva a microangiopatia trombótica que afeta pequenos vasos renais e aumenta o tamanho das células epiteliais. Deve-se manter o INR em 3 , evitando trombose recorrente. 
TTO: 
Guiado pela biópsia (rara corelação entre clínica/histológica). 
Não há tto para biopsia normal ou lesão apenas mesangial. 
Caso seja extra-renal, usa-se glicocorticóides, salicilatos ou anti-maláricos
Glicocorticóides + Ciclofosfamida = nefrite proliferativa: 
Esteróides em altas doses e em bolo = controle rápido da inflamação aguda
Ciclofosfamida e azatioprina ( adjuvantes e melhoram função renal a longo prazo
20% exigem diálise
Crioglobulinemia – 20-30% ocorre Sd. nefrítica. Manifestações típicas: proteinúria na fexia nefrótica, hipertensão e hematúria microscópica. Surge mais como complicações secundárias, pós 12-24 meses, mais em mulheres pós 60 anos. TTO: Interferon alfa (recidiva é comum quando interrompido)
Nefropatia por IgA e Púrpura de Henoch-Schönlein – A Sd. nefrítica ocorre em 80% dos pacientes, com sedimento nefrítico e proteinúria moderada. Raramente há hematúria macroscópica e proteinúria na faixa nefrótica. Diagnóstico: depósito de IgA mesangial à microscopia de fluorescência. TTO: apoio (exacerbações no 1º ano e remissão após)
Síndrome de Goodpasture – doença por anti-MBG que induz GNRP e GMN em crescentes. 
Sindrome nefrítica por GMN pauci-imune (GMN em crescentes idiopática limitada ao rim; Poliangiite nodosa (PAN) microscópica; e Granulomatose de Wegener, podendo complicar Doença de Churg-Strauss e PAN)
	A GNRP é mais comum que a sindrome nefrítica e a patologia é GMN necrosante com crescentes (50% dos glomérulos). É comumente associada a vasculite de pequenos vasos associada a ANCA. 
SINDROME NEFRÓTICA: Proteinúria >150mg/24h é anormal:
glomerular – extravasamento de ptns plasmáticas por barreira de filtração glomerular alterada
tubular – incapacidade de reabsorção de ptns de baixo PM que foram filtradas ( nunca causa Sd. nefrótica porque nunca ultrapassa 2g/24h
por transbordamento – filtração de ptns presentes em quantidades excessivas na circulação (pp cadeias leves de Ig)
	Definição: manifestações renais e extra-renais que consistem em proteinúria >3-3,5g/24h, hipoalbuminemia, edema, hiperlipidemia, lipidúria e hipercoagulabilidade. Pode complicar qualquer doença que comprometa a MBG, podócitos e diafragma em fenda. A biópsia renal é muito útil nos adultos, mas não é necessária nas crianças (causada por DLM e responde a corticóides). 
	
Fisiopatologia: 
Hipoalbuminemia: Quanto maior a proteinúria, menos nível sérico de albumina. É agravada pelo aumento do catabolismo renal e síntese hepática inadequada ( diminui a pressão oncótica intravascular ( extravasamento extra-celular ( edema e queda do volume intravascular ( ativação do R-A-A e SNS, ADH ( retenção de sál e água ( reestabelece volume e aumenta extravasamento. 	
Hiperlipidemia: aumento de síntese hepática de lipoptns pela redução da pressão oncótica. Colesterol elevado na maioria dos pacientes, mas aumento dos triglicerídeos ocorre na doença grave. 
Hipercoagulabilidade: perda urinária aumentada de antitrombina III, atividade das ptns C e S, hiperfibrinogemia ( trombose arterial ou venosa periférica, trombose da veia renal (dor subita e aguda no flanco, hematúria macroscópica, varicocele esquerda, proteinúria e declínio agudo da TFG) e embolia pulmonar. 
Desnutrição proteica
Anemia microcítica hipocrômica resistente ao Ferro (perda de transferrina)
Hipocalcemia e hiperparatireoidismo secundário (deficiência de vitamina D)
Diminuição de tiroxina (perda da globulina de ligação à tiroxina)
Tratamento geral:
específico para a entidade morfológica subjacente / doença causal
medidas gerais para controlar proteinúria – quando não houver resposta a terapia imunossupressora e apresentarem IR progressiva ou complicações nefróticas. 
inibidores da ECA, BRA – retardam a progressão ao diminuir a pressão IG e impedir glomeruloesclerose
AINE – alteram a hemodinâmica glomerular e as características de permeabilidade da MBG
medidas gerais para a complicação nefrótica: 
edema – restrição de ingestão de sal e água, diuréticos de alça
hiperlipidemia 
tromboembolia – anticoagulantes (podem ser resistentes
a heparina pela deficiência de Anti-T-III), angiografia (ambolização)
desnutrição – dieta ideal
deficiência de vitamina D – suplementação de vit. D
Doença por Lesão Mínima (DLM) – 80% dos casos de Sindrome nefrótica (<16 anos) e 20% nos adultos
	Hematúria microscópica, sedimento urinário benigno. HAS e disfunção renal são raras. Os glomerulos estão normais em tamanho e arquitetura, negativo para Ig e C3 (quando aparecem levam a prognóstico sombrio). Na microscopia eletrônica: apagamento difuso dos pedicelos das células epiteliais viscerais. Nas crianças a protein[uria é seletiva, diferente dos adultos. 
	TTO: altamente responsiva aos esteróides e excelente prognóstico. Remissão espontanea em 30-40% das crianças, mas menos comum nos adultos. 90% das crianças e 50% dos adultos regridem em 8 semanas pós tto. após suspensão 50% sofrem recidiva. Agentes alquilantes para não remissão duradoura, assim como os citotóxicos. ciclofosfamida e Ciclosporina. 
Glomeruloesclerose focal e segmentar – hialinose. Afeta <50% dos glomérulos. Afeta 33% dos adultos com Sd nefrótica. Apresenta a sindrome associada a hipertensão, disfunção renal leve, sedimento urinário anormal com eritróticos e leucócitos. Proteinúria não seletiva. Material hialino na microscopia, alem de lesão das células epiteliais viscerais. 
	TTO: remissão espontânea é rara e prognóstico sombrio. Remissão em 20-40% dos casos de proteinúria com corticóides por 8 semanas. Ciclofosfamida e Ciclosporina ineficazes em casos resistentes aos esteroides. O transplante é indicado nas recidivas. 
Glomeurulopatia membranosa (Nefropatia membranosa) – 30-40% das Sd. nefróticas dos adultos e causa rara em crianças. Homens 2:1, incidência máxima em 30-50anos. Pela microscopia há espessamento típico e difuso da MBG sem inflamação ou proliferação celular. Proteinúria não seletiva. Hematúria macroscópica, hipertensão (mais comum em fases mais avançadas), testes sorológicos normais. Sofre remissão espontânea em 40% dos casos, mas em 30-40% há recidivas. Corticóides não melhoram na proteinúria ou proteção renal. Transplante para DRT.