Semiologia - Lesão Medular

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Exame Neurológico-
Medula (TRM)
As lesões medulares podem assumir diversas formas de apresentação (distribuição e dissociações), a depender do sítio anatômico, que por muitas vezes, sugere o leque diagnóstico nosológico.
 
Introdução
Os neurologistas Paiva e Brock do HC da USP comentam: “Entende-se por traumatismo raquimedular (TRM) uma lesão de qualquer causa externa na coluna vertebral, incluindo ou não a medula ou as raízes nervosas, em qualquer dos seus segmentos (cervical, dorsal, lombossacro)”. Muitas das vezes associado a trauma cranioencefálico ou politrauma. 
As emergências relacionadas com o TRM necessitam de grande atenção diante do drástico quadro clínico acompanhado de suas repercussões socioeconômicas para o paciente e para a sociedade. Essas lesões devem ser reconhecidas precocemente para que o diagnóstico possa ser imediatamente confirmado e o seu tratamento instituído, evitando que a perda de função se torne permanente. 
Os dados mais importantes para a suspeita de uma emergência raquimedular vêm da história e do exame clínico. O plantonista deve estar atento para os “sinais de alerta” fornecidos pela história e pelo exame clínico, os quais contribuem para o diagnóstico de uma doença emergencial subjacente. 
Os exames laboratoriais e radiológicos simples podem contribuir. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética da coluna vertebral podem definir a anatomia, apresentando, contudo, elevados custos e altos índices de exames falso-positivos. “Nos casos complexos e duvidosos, o paciente deve ser encaminhado para um serviço com neurocirurgião ou ortopedista especializado em doenças da coluna vertebral.”
Para o neurologista Dr. Paulo Silveira, “o estudo do diagnóstico de um TRM, muitas vezes não basta um estudo minucioso e metódico do paciente, pois se comete mais erros por insuficiente observação do que por tirar conclusões falsas de fatos bem observados, uma vez que partes dos erros provem da falta de método e até da imperícia e negligência do examinador. Para minorar tal falha, utilizaremos a seguinte sistematização, ao lidarmos com o paciente: Anamnese rigorosa, cuidadoso exame físico, minucioso exame neurológico e por fim, utilizaremos exames complementares, dos quais os fundamentais são: radiografias da coluna, raquicentese, mielografia, tomografia computadorizada da coluna, mielotomografia nuclear magnética da coluna.”
Anamnese
O neurologista e psiquiatra Paulo Roberto Silveira continua explicando: ”logicamente procurar-se-á saber quando e como ocorreu o acidente, particularmente se ocorreu hiperextensão ou hiperflexão da coluna”. A consideração mais importante é a do momento em que se instalaram os sintomas neurológicos. Se forem imediatos, isto é, ocorridos no momento do acidente significam que houve lesão irreversível. 
Na presença de uma perda completa e instantânea de força muscular, sensibilidade e reflexos tendíneos profundos (paraplegia ou tetraplegia) o prognóstico para recuperação é mau; o prognóstico torna-se negativo se a paralisia permanece total por mais de 24 horas; o prognóstico só será favorável quando após alguns minutos ou poucas horas de ter ficado paraplégico ou tetraplégico, o paciente recupera o movimento e a sensibilidade.
Para uma avaliação positiva do momento exato do surgimento dos primeiros sintomas neurológicos é importante esclarecer se o paciente permaneceu lúcido durante todo o tempo, e em caso contrário, qual o período de inconsciência. O interrogatório deve referir-se a dormências, parestesias, dores, perda de força muscular, espasmos involuntários, anestesias ou hipoestesias, e a retenção ou incontinência de fezes ou urina.
Exame Físico
O Dr. Silveira, P.R. segue discorrendo: “O exame do paciente deverá ser feito se possível, no local do acidente, a fim de serem tomadas as medidas corretas para o transporte”. O paciente com fratura ou luxação da coluna cervical podem ter suas lesões medulares iniciadas ou agravadas ao ser removido sem os devidos cuidados. Pacientes com tetraplegia e arreflexia resultante de lesão ao nível do quarto dermátomo cervical, com paralisia de músculos intercostais, se submetidos a manipulação incorreta, poderão ter agravada a luxação cervical com consequente paralisia do diafragma. “É indispensável que se coloque uma tração cervical, segurando-se firmemente a cabeça sem permitir-lhe rotação ou, coloca-se um cabresto ao qual se agrega sete a doze quilos de peso."
Paiva,W.S.; Brock,R.S.; in “Traumatismo Raquimedular”, comentam: “A redução da deformidade ou da luxação cervical é um ponto crítico. Essas luxações são reduzidas por tração. Após a fixação do halo ou do trator de Gardner no crânio, utiliza-se peso equivalente a 10% ou 15% do corporal para início do alinhamento. O exame neurológico também deve ser realizado a cada vez que se colocar mais peso ou se fizer um controle radiológico. Alguns casos com embricamento de facetas podem requerer até 50% do peso corporal. Se a redução não for obtida, indica-se o procedimento cirúrgico. Como regra geral, não se realiza qualquer manipulação e a maioria das reduções de fraturas é obtida por métodos fechados. Nossa inclinação é realizar o procedimento de estabilização tardiamente, quando o estado geral do indivíduo estiver estabilizado, geralmente após a primeira ou segunda semana da lesão.
Paiva,W.S.; Brock,R.S.;, acrescentam: “Quando necessária, a intubação deve ser feita por via nasotraqueal, mantendo o alinhamento axial da coluna. O paciente deve permanecer imobilizado para realização da radiografia simples de toda a coluna cervical (de C1 a T1), que detectará 88% de todas as fraturas cervicais. O restante poderá requerer incidências especiais.  As fraturas mais comumente não visualizadas são as fraturas do odontóide e da transição C7/T1, necessitando de complementar com tomografia computadorizada.”
O alívio da dor durante o transporte é obtido com analgésicos potentes, devendo-se evitar a morfina particularmente em lesões cervicais, porque poderá originar dificuldades respiratórias.
O exame físico necessita apuração de sinais de choque traumático ou hemorrágico, que requer tratamento imediato, sugerindo pesquisa de lesões em outros locais (tórax e abdome). “Não se esquecer de verificar também sinais de lesões associados em outros pontos do organismo, (punção abdominal) bem como se anotam desde então os sinais vitais (pressão arterial, temperatura e pulso).”
Exame Neurológico
É descrito pelo Dr. Silveira, P.R.,:  “Deve ser efetuado um exame neurológico completo, o qual, além de determinar o nível das lesões medulares serve de comparação para outros reexames.
A lesão das raízes da cauda equina causam paralisia flácida e perda da sensibilidade na área inervada pelas raízes afetadas e paralisia vesical e do reto. 
As lesões totais, por secção ou esmagamento total ao nível de um segmento, provocam o fenômeno denominado choque medular, caracterizado por paralisia motora completa, perda da sensibilidade total, perda temporária do tono muscular, paralisia vasomotora e arreflexia, abaixo do nível da lesão, perda do controle dos esfíncteres (bexiga e reto). 
O choque medular pode ocorrer também em lesões parciais, em que reações vasculares e edema da medula produzem uma secção fisiológica completa, porém temporária. Com o desaparecimento do estado de choque medular reaparecem os reflexos e funções neurológicas correspondentes aos elementos anatomicamente íntegros. A duração do estado de choque medular tem grande valor prognóstico, e nos casos de secção completa, pode permanecer por várias semanas, quando finalmente, reaparecem os reflexos tendíneos e tono muscular, ambos exaltados.
Quando a lesão é de grau menor pode haver melhora rápida, em poucas horas ou dias. As lesões incompletas, passando o estado de choque medular, revelam-se por sintomatologia variável, dependendo do nível, da extensão e da localização da lesão: anterior, posterior e lateral.
A síndrome anterior da lesão da medula é frequentemente produzida
por hérnias discais, na linha média, caracterizando-se por paralisia imediata completa, com nível de hipoestesia que apontam para o nível da lesão com persistência da sensibilidade táctil, vibração, posição e movimento.
A síndrome de lesão posterior da medula, provocada pelos traumatismos, se caracterizará por diminuição ou abolição da sensibilidade profunda (ataxia espinal, sinal de Romberg), e das sensibilidades vibratória e discriminativa, apresentando dores cordonais, com perturbações homolaterais. 
A síndrome de lesão lateral da medula, também denominada síndrome de BROWN-SÉQUARD, que se caracteriza, no lado da lesão, por abolição do sentido da posição e movimento, paralisia espástica com hiperreflexos tendíneos, clono e reflexos patológicos (sinais de Babinski); no lado oposto da lesão, por analgesia e termoanestesia que se iniciam dois a três dermátomos abaixo do nível da lesão, por atrofia segmentar e perda de sensibilidade ispsilateral.”
Os médicos Paiva & Brock do Serviço de Neurocirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, descrevem que: “O mecanismo das lesões medulares em sua maioria é a fratura ou a fratura e luxação”. Metade das lesões ocorre na coluna cervical, um sexto na região torácica e um terço na região lombossacra. O trauma é a causa mais comum da síndrome de transecção da medula espinal. Uma hemissecção da medula (síndrome de Brown-Sequard) é rara e normalmente associada à lesão penetrante por projétil ou faca (Tabelas 1 e 2).
Tabela 1: Síndromes clínicas no TRM
	Síndrome centro-medular
	Lesão que ocorre quase exclusivamente na região cervical, com preservação da sensibilidade sacra e maior debilidade dos membros superiores que nos membros inferiores
	Síndrome de Brown-Sequard
	Esta lesão é caracterizada por perda ipsilateral da função motora e propriocepção e perda contralateral da sensibilidade para a dor e temperatura
	Síndrome de transecção medular
	Abaixo do nível da lesão, o paciente perde a motricidade, a sensibilidade e os reflexos autonômicos (inclusive os esfincterianos)
	Síndrome anterior medular
	Lesão que produz perda da função motora e da sensibilidade à dor e à temperatura, preservando a propriocepção
	Síndrome do cone medular
	Lesão da medula sacra (cone) e das raízes lombares dentro do canal, que usualmente resulta em arreflexia de bexiga, intestino e membros inferiores. Os segmentos sacros poderiam ocasionalmente mostrar reflexos preservados, por exemplo, o bulbocavernoso e os reflexos miccionais.
	Síndrome da cauda equina 
	Lesão das raízes nervosas lombossacras dentro do canal neural resulta em arreflexia de bexiga, intestino e membros inferiores
Tabela 2: Termos usados nas lesões de medula (Figura 1)
	Tetraplegia 
	Descreve diminuição ou perda da função motora e/ou sensitiva dos segmentos cervical devida à lesão dos elementos neurais dentro do canal medular. A tetraplegia resulta em diminuição da função dos mm superiores, tronco, mm inferiores e órgãos pélvicos. Não inclui lesões do plexo braquial ou nervos periféricos fora do canal vertebral
	Paraplegia 
	Descreve diminuição ou perda da função motora e/ou sensitiva dos segmentos torácicos, Iombares/ sacrais, secundários a danos dos elementos neurais dentro do canal vertebral. A paraplegia preserva os mm superiores; mas, dependendo do nível, podem incluir tronco, mm inferiores e órgãos pélvicos. O termo descreve as lesões da cauda equina e do cone medular, não Iesões do plexo lombossacral ou de nn periféricos fora do canal
	Tetraparesia / paraparesia 
	O uso desses termos não é recomendado, já que descrevem lesões incompletas de maneira imprecisa. Porém, a Escala de Avaliação da ASIA dá um enfoque mais preciso
	Dermátomo
	Refere-se à área da pele inervada por axônios sensitivos dentro de cada nervo segmentar (raiz)
	Miótomo
	Refere-se ao grupo de fibras musculares inervadas pelos axônios motores dentro de cada nervo segmentar (raiz)
	Nível neurológico
	Refere-se ao segmento mais distal da medula espinal com função motora e sensitiva normal em ambos os lados do corpo
	Nível sensitivo
	Refere-se ao segmento mais distal da medula que tem função sensitiva normal em ambos os lados do corpo
	Nível motor
	Refere-se ao segmento mais distal da medula que tem função motora normal em ambos os lados do corpo
	Nível esquelético 
	Refere-se ao nível em que, por meio do exame radiológico, se encontra o maior dano vertebral
	Índice sensitivo e motor
	Soma numérica que reflete o grau de deficiência neurológica associado com a lesão medular
	Lesão incompleta
	Se for encontrada preservação parcial da função sensitiva e/ou motora abaixo do nível neurológico, incluindo o segmento sacral mais baixo, a lesão se define como incompleta. A sensibilidade sacra inclui sensação na região da união cutâneo-mucosa perianal, assim como a sensação anal profunda. A prova da função motora é a presença de contração voluntária do esfíncter anal externo ao exame digital
	Lesão completa 
	Esse termo é usado quando houver ausência da função motora e sensitiva no segmento sacral mais baixo
	Zona de preservação parcial (ZPP) 
	Refere-se àqueles dermátomos e miótomos distais ao nível neurológico que permanecem parcialmente inervados. Qdo há alguma alteração da função sensitiva e/ou motora abaixo do segmento normal mais baixo, o número exato desses segmentos deve ser anotado para ambos os lados como ZPP. O termo é usado somente em lesões completas.
“A função do neurocirurgião junto à equipe de atendimento na admissão é realizar um exame neurológico detalhado. O déficit do paciente deve ser graduado segundo a escala ASIA/Frankel logo no primeiro momento (Tabela 3). Essa classificação permitirá estudos comparativos posteriores que inclusive nortearão o tratamento a ser proposto. Devemos lembrar, no entanto, que a Escala de Frankel não considera a associação de lesão do primeiro e segundo neurônio que ocorre no trauma da transição toracolombar.”
Tabela 3: Escala de Avaliação ASIA/Frankel (Gravidade das lesões medulares)
	A
	Lesão completa
	Nenhuma função motora ou sensorial está preservada abaixo do nível da lesão e nos segmentos sacrais de S4/S5
	B
	Lesão incompleta
	Sensibilidade preservada, mas sem função motora, inclusive nos segmentos sacrais de S4/S5
	C
	Lesão incompleta
	Preservação da função motora abaixo da lesão com a maioria dos músculos principais graduados em menos de 3
	D
	Lesão incompleta
	Preservação da função motora abaixo da lesão com a maioria dos músculos principais graduados em mais de 3
	E
	Normal
	Sem déficit neurológico. Função motora e sensorial normal
A imobilização cervical é obtida pelo uso de colar, ou então de colchões de areia, com a cabeça fixada na maca com fita adesiva. Os pacientes com suspeita de fratura de coluna podem se apresentar no pronto-socorro com lesões associadas, como traumatismo cranioencefálico, torácico e abdominal, além de fraturas de membros superiores e inferiores. 
A prioridade no atendimento é dada aos cuidados ventilatórios, desobstrução de vias aéreas e reposição de volume e/ou estancamento de grandes hemorragias, mas não deve ser negligenciada a proteção da coluna até que tenha sido afastada lesão desta. 
Apesar da falta de consenso quanto ao tratamento cirúrgico ou clínico de muitos pacientes com trauma de coluna toracolombar, sabe-se que aqueles que apresentam fraturas estáveis e sem déficit neurológico devem ser tratados conservadoramente, e aqueles com deformidades em angulações com mais de 30°, que apresentam partes ósseas dentro do canal com redução de mais de 50% deste, devem ser submetidos a tratamento cirúrgico que deverá incluir descompressão, alinhamento, estabilização e preparo para fusão.
Os princípios gerais do tratamento cirúrgico do paciente com TRM são: 
1) descompressão do sistema nervoso, medula e raízes;
2) alinhamento da coluna vertebral para permitir estabilização; 
3) estabilização da coluna vertebral para permitir
o apoio do paciente e reduzir a deformidade; 4) início da reabilitação, o mais precocemente possível.”
Síndromes Medulares: 
As principais síndromes medulares são:
Síndrome Medular Posterior.
Síndrome Medular Central.
Síndrome Medular Anterior.
Síndrome Medular Transversal.
Síndrome de Brown-Sequard.
Síndrome do Epícone Medular (L5-S1):
Déficit sensitivomotor ântero-lateral da perna.
Abolição do reflexo aquileu.
Não costuma comprometer esfíncteres.
Síndrome do Cone Medular (S2-S5):
Corresponde a L1-L2 vertebral.
Inervação dos M. do Períneo, do ânus, genitais.
Centro de inervação da bexiga e reto.
Anestesia em sela e alteração de esfíncteres.
Síndrome da Cauda Eqüína (L3-S5):
Síndrome radicular caracterizada por paraplegia flácida.
Arreflexia aquileu e patelar.
Anestesia em sela e alteração de esfíncteres.
Síndrome Cordonal Posterior:
Abolição da sensibilidade profunda (vibratória/postural).
Ataxia sensitiva.
Lues.
Síndrome de Hemissecção Medular (Brown-Séquard):
Sinais ipsilaterais e contralaterais à lesão.
Ipsilateral: paresia/paralisia piramidal, abolição sensibilidade profunda (vibratória e postural) e ataxia.
Contralateral: anestesia térmica e dolorosa.
Secção Medular Completa:
Choque medular: paraplegia flácida – espástica.
Paralisia flácida com arreflexia e hipotonia muscular seguida de paralisia espástica com hipertonia, hiperreflexia e sinal de Babinski.
Alteração de esfíncteres (retenção – incontinência).
Hipoestesia ou anestesia
Referências:
1) Magee, DJ; Orthopedic Physical Assessment – Fourth Edition, Elsevier Inc. - 2002;
2) Hoppenfeld, S; Physical Examination of the Spine and Extremities – Appleton-Century-Crofts -1980;
3) Fernandes, JHM; Livro Eletrônico Ilustrado de Semiologia Ortopédica, 2012 ; acessado em 08 de Novembro de 2013.
4) J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007 March; 78(3): 224–232. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2117631/ , acessado em 22 de Outubro de 2013.
5) Saes, LSV; Propedêutica Neurológica – Unifesp, acessado em 22 de Outubro de 2013.
6) Neves, AC; Propedêutica Neurológica – Unifesp, acessado em 22 de Outubro de 2013.
7) COMMON NEUROLOGICAL / ORTHOPAEDIC TESTS www.stanleyconsulting.ns.ca/.../Neuro_Ortho_Tests.... , acessado em 22 de Outubro de 2013.
8) Síndromes Medulares, complementação semiologia II – 16/06/2010, acessado em 22 de Outubro de 2013.
9) Silveira, PR; Como fazer exame neurológico? Acessado em 08 de Novembro de 2013.
10) ORTHOPEDIC AND NEUROLOGIC PROCEDURES IN CHIROPRACTIC - This is Chapter 3 from R. C. Schafer, DC, PhD, FICC's best-selling book: “Basic Chiropractic Procedural Manual”, acessado em 08 de Novembro de 2013.
11) Combination testing in orthopedic and neurologic physical examination: a proposed model