OTITE MÉDIA CRÔNICA

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OTITE MÉDIA CRÔNICA
versão 2008
 
 José Jarjura Jorge Jr
Revisão e fotos: Décio Gomes de Souza
 
 
 
CONSIDERAÇÕES GERAIS
 
                   A otite média crônica por definição é o processo inflamatório/infeccioso crônico da orelha média cursando geralmente com perfurações da membrana timpânica, mas pode existir sem perfuração (otte média secretora). O nome é inapropriado em certas circunstâncias, como na otite média crônica simples, que pode cursar com crises periódicas de agudização devido à perfuração da MT sem haver realmente uma inflamação crônica da mucosa da orelha média, mas é de uso rotineiro e consagrado.
 
OTITE  MÉDIA CRÔNICA
  
CLASSIFICAÇÃO:
OMC  SIMPLES
OMC  COLESTEATOMATOSA
OMC  SECRETORA
 
OTITE MÉDIA CRÔNICA SIMPLES
 
                                 A queixa dos pacientes portadores dessa afecção é de deficiência auditiva e otorréia , em geral , intermitente, com longos períodos de remissão. É otopatia indolor. Esta afecção se inicia, via de regra, na infância e é consequência de uma otite media aguda necrosante, onde houve destruição da membrana timpânica e, frequentemente também, da cadeia ossicular.  Portanto à otoscopia, encontra-se sempre uma perfuração de membrana timpânica de tamanho variável, uma mucosa da caixa do tímpano que, visualizada através da perfuração, pode apresentar-se hiperemiada, edemaciada e secretora. Na fase de remissão, quando não há infecção na caixa, vê-se apenas a perfuração e a mucosa timpânica normal. 
                                As reinfecções destes tímpanos comprometidos são causadas por rinofaringites ou por contaminação externa ( em geral banhos de piscina ou de mar). Têm como agentes etiológicos as bactérias gram-negativas.
                               A deficiência auditiva varia de acordo com o grau de destruição da membrana e da cadeia ossicular e pode ser medida através da audiometria.
                                Na fase de supuração o tratamento é clínico, e deve ser realizado com o uso de gotas auriculares que contenham associação de antibióticos e corticóides e, também, descongestionantes. Só nos casos mais resitentes é aconselhado o uso da antibioticoterapia sistêmica. Normalmente o  quadro regride só com o uso de gotas locais. Cuidados de higiene local são recomendados, principalmente a não permissão de entrada de água nos ouvidos.
                                O tratamento definitivo da otite média crônica simples é cirúrgico. Faz-se a timpanoplastia, onde a membrana timpânica é reconstruída por um enxerto, em geral de material autógeno (a fáscia do músculo temporal), podendo ser utilizados  outros tipos de materiais orgânicos. Também a cadeia ossicular, se lesada, pode ser reconstruída usando restos dos próprios ossículos , material homólogo conservado e material inorgânico inerte, como próteses de teflon. proplast ou cerâmica.  
 
 
OTITE MÉDIA CRÔNICA COLESTEATOMATOSA
  
CLASSIFICAÇÃO:
                                                 OMCC  CONGÊNITA
                                                 OMCC  PRIMÁRIA
                                                 OMCC  SECUNDÁRIA
 
                               Caracteriza-se clinicamente por otorréia purulenta fétida, abundante, sem períodos de remissão, que tem como agentes etiológicos bactérias Gram negativas e anaeróbios e que é resistente ao tratamento clínico, isto é o uso de gotas locais e antibióticos sistêmicos não eliminam a secreção. O paciente apresenta deficiência auditiva, pela grande destruição dos elementos do ouvido médio causada pelo colesteatoma. À otoscopia, revela a otorréia e, após aspiração, uma área total ou parcialmente destruída e retraída, com tecido epidérmico saindo da caixa timpânica, em geral do quadrante póstero-superior do anel timpânico. 
                               O substrato desta patologia é o colesteatoma, que é um tumor benigno formado por um tecido epidérmico que se enovela de forma laminar, como camadas de uma cebola. Tende a aumentar o seu volume destruindo as estruturas ao seu redor, causando complicações locais, como mastoidites, labirintites e paralisia facial, ou endocranianas, como meningites, abscessos cerebrais e cerebelares, entre outros. 
                                Este tumor pode ser congênito onde evidentemente o paciente já nasce com ele; primário - quando, por conseqüência de disfunção grave e crônica da tuba auditiva na primeira infância, há invaginação da pars flácida da membrana timpânica, facilitando o desenvolvimento do colesteatoma;  contudo, a forma mais comum é a do colesteatoma secundário, que é consequência de uma otite média aguda necrosante com destruição de toda a membrana timpânica. A pele do conduto auditivo externo, então,  invagina-se, invadindo o antro mastóideo, formando o tumor que lentamente aumenta de volume e vai destruindo, paulatinamente, toda a mastóide e os componentes da caixa do tímpano. 
                                 A otite colesteatomatosa pode evoluir, praticamente, sem sintomas durante um largo período. Entretanto, repentinamente, pode determinar graves complicações como mastoidites agudas, meningites e abscessos cerebrais. 
                                 O clínico e o especialista precisam estar atentos a esta patologia, uma vez que, diagnosticada, deve ser tratada de imediato e cirurgicamente, para evitar as complicações descritas. Muitas vezes o paciente já apresenta a complicação e precisa, então, ser prontamente internado para o tratamento adequado.
                                  A cirurgia é a mastoidectomia radical, onde é realizada a limpeza cirúrgica rigorosa da caixa timpânica e mastóide. Esta patologia é de caráter recidivante e se faz necessário acompanhamento do paciente por longo período de tempo. Há variações na técnica cirúrgica desta patologia , que não serão discutidas neste artigo. 
 
OTITE MÉDIA CRÔNICA SECRETORA 
 
                                  Ocorre frequentemente na infância, devido a anatomia característica da rinofaringe e da trompa de tuba auditiva nessa faixa etária. Também pode acontecer no adulto, por causas secundárias a processos alérgicos, tumores da rinofaringe ou de seqüelas de patologias locais, na infância. Torna-se de grande importância nas idades pré-escolar e escolar, pois a hipoacusia conseqüente leva a criança à atitudes de indiferença, dificuldade  de aprender e, mesmo, a outras alterações no comportamento que, muitas vezes, levam a criança à psicoterapia desnecessariamente.
                                  A disfunção tubária mais ou menos intensa leva a formação de vácuo no ouvido médio, ocorrendo na primeira face do processo retração da membrana timpânica . Persistindo a causa, manifesta-se um transudato na caixa timpânica, que com o correr do  tempo espessa-se formando exsudato viscoso, que costumamos chamar de “glue ear” (cola).
                                            O paciente queixa-se de hipoacusia, autofonia e sensação de ouvido cheio. Eventualmente esta secreção pode infectar-se e supurar. Na infância estas infecções podem ter caráter recidivante. À otoscopia vê-se o tímpano retraído e opacificado, às vezes hiperemiado. Dependendo da fase, pode-se ver nível líquido atrás da membrana timpânica. 
                                   O diagnóstico é firmado com a audiometria, onde o gráfico é de surdez de condução, e principalmente à impedanciometria, que se apresenta com uma curva timpanométrica característica - uma curva aplanada, sem pico- e ausência de reflexo estapediano. 
                                   O tratamento, nas formas mais brandas, é feito com antiinflamatórios hormonais, descongestionantes e também antibióticos. Nas formas persistentes, a abordagem é cirúrgica, fazendo-se aspiração e drenagem timpânica, através de uma timpanotomia, implantando na membrana um microtubo que aí permacerá alguns meses assim restabelecendo a aeração do ouvido médio.A otite média crônica secretora tem caráter insidioso e pode ser recidivante, apesar do tratamento cirúrgico.   
 
 
OTITE MÉDIA CRÔNICA TUBERCULOSA 
 
                                   É uma otite média crônica específica que deve ser lembrada em casos de perfuração de MT. Bastante rara, apresenta início insidioso, sendo quase sempre secundária a um foco tuberculoso conhecido. Identifica-se pela presença de bacilos de Koch na secreção. À otoscopia são características as perfurações múltiplas da membrana timpânica. 
 
 
GALERIA DE FOTOS
 
Otite média secretora com retração da MT   
Otite média secretora com grande retração       
Secreção do ouvido médio           
Drenagem da secreção e microtubo de aeração 
                     
 Otite média crônica simples com vários graus de perfuração da membrana timpânica
 Otite média crônica (colesteatoma primário)       
  
    
Otite média crônica (colesteatoma secundário)                                    
Mastoidite aguda (complicação da otite)