SÍNDROMES ICTÉRICAS E SÍNDROMES HEPÁTICAS

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AULA 2
SÍNDROMES ICTÉRICAS E SÍNDROMES HEPÁTICAS
FISIOLOGIA HEPÁTICA
Fluxo sanguíneo 25% do débito cardíaco
25% artéria hepática
75% veia porta
Oferta de oxigênio 
50% da artéria hepática
50% veia porta
Suprimento sanguíneo duplo:
Veia porta (70%) – sangue oriundo do baco e TGI
Artéria hepática – sangue rico em O+2 oriundo da circulação central hepática
Após a distribuição para o fígado pela veia porta, o sangue, rico em nutrientes, passa pelos sinusóides hepáticos em contato próximo com os hepatócitos que estão subjacentes antes de drenar na veia hepática
Os hepatócitos desintoxicam, metabolizam e sintetizam os produtos da digestão que são entregues a eles. A bilirrubina é transportada para os hepatócitos ligada à albumina e, então, é solubilizada pelos hepatócitos para excreção nas vias biliares 
Drenagem venosa (veias hepáticas direita e esquerda - veia cava inferior)
A arquitetura do fígado é um aglomerado de estruturas com diversas funções
O fígado tem uma variedade de funções-chave, incluindo o metabolismo dos produtos de alimentos que comemos, a produção de aminoácidos para formar proteínas, a desintoxicação de drogas ingeridas, a conversão de substancias nitrogenadas a partir do intestino em ureia para subsequente excreção renal, a formação de fatores de coagulação, o metabolismo da bilirrubina, o processamento dos lipídios absorvidos a partir do intestino e a excreção de seus produtos como bile
O fígado também armazena glicogênio, que é uma fonte de glicose, e tem um papel no controle de infecções bacterianas através da remoção destas a partir da corrente sanguínea
Funções hepáticas:
Carboidratos
- Armazenamento de glicogênio 
- Produção de glicose (gliconeogênese)
Lipídios
- Produção de lipoproteínas, colesterol e fosfolipídios
- Conversão de carboidratos e de proteínas em lipídios
Proteínas
- Remoção de amônia com formação de ureia (aumento de amônia – alterações neurológicas, alterações no ciclo da ureia – problemas renais – Sd. Hepatorenais) 
Síntese de proteínas plasmáticas
Fatores da coagulação 
- Vitamina K dependentes: II, VII, IX, X
- Fibrinogênio, FV e albumina
Proteínas carreadoras
- Alfa-fetoproteína, transferrina, hepatoglobina
- Proteínas do complemento
- Ferritina
Metabólica
- Síntese de colesterol e lipoproteínas circulantes (ex: HDL, LDL, VLDL)
- Lipídios, amônia, fármacos, sais biliares (digestão) e bilirrubina
- Proteases bacterianas – maior fonte de amônia livre no organismo
- Catabolismo de aminoácidos – amônia é convertida em uréia
Sintética
- Albumina, outras proteínas plasmáticas e fatores da coagulação 
- Síntese de colesterol e lipoproteínas
Angiotensinogenio, trombopoetina e IGF-1
Em resumo:
Captação, conjugação e excreção de bilirrubina
Armazenamento de ferro e vitaminas
Reservatório de sangue
Controle simpático das veias hepáticas
Armazenamento de glicogênio e produção de glicose
Síntese de proteínas plasmáticas
Desintoxicar o organismo
Filtrar micro-organismos
Remoção de amônia com formação de ureia
Equilíbrio hormonal
Síntese de fatores de coagulação 
Citoplasmáticas Hepáticas – HEPATÓCITO
Aspartato aminotransferase (TGO/AST) – coração, fígado, musculo esquelético e rim (citoplasmática e mitocondrial)
Alanina aminotransferase (TGP/ALT) – fígado e rim (citoplasmática) 
Membranas:
Fosfatase alcalina (FA) – fígado, rins e ossos
Glutamil transferase (GGT ou Gama GT) – túbulo renal proximal, fígado, pâncreas, intestino
As consequências clínicas da doença hepática podem refletir a perda da atividade hepatocelular, com a diminuição das funções de desintoxicação, excreção e de sintetização 
A interrupção do fluxo da bile pode ser causada pela excreção biliar ineficaz por doença dos hepatócitos ou pela hipertensão portal em decorrência da interrupção do fluxo e sangue através do fígado do doente
A disfunção hepatócita resulta na diminuição da produção de fatores de coagulação, albumina e outras proteínas, bem como na redução da formação endógena de lipídios. A lesão hepatócita pode ter uma variedade de causas, incluindo vírus, álcool, doenças autoimunes e medicamentos hepatotóxicos, e é acompanhada pelo vazamento das enzimas celulares na circulação sistêmica 
A hipertensão portal ocorre em razão da perturbação do fluxo sanguíneo de baixa pressão intra-hepática pela veia porta e em direção a circulação venosa sistêmica, geralmente devido a fibrose no parênquima hepático. Consequências da hipertensão portal incluem a acumulação de ascite abdominal e o desenvolvimento de colaterais venosos protossistêmicos com shunt protossistêmico, resultando assim, na formação de varizes e em encefalopatia hepática. 
Doenças vasculares, incluindo trombose da veia porta, também podem resultar em hipertensão portal 
A queixa atual muitas vezes reflete se a causa está relacionada ao caráter difuso da doença, por exemplo, a hepatite viral aguda com lesão hepatócita generalizada apresenta-se como um mal-estar ou cansaço ou por sintomas discretos
Pacientes com doença hepática podem apresentar queixas múltiplas, como náuseas e anorexia devido à doença hepatocelular podendo ser acompanhada de desconforto no quadrante superior direito, devido ao estiramento da capsula hepática por edema celular no parênquima e inflamação 
Pacientes com doença hepática mais avançada, como cirrose descompensada, podem ter disfunção hepatocelular acentuada com icterícia e Coagulopatia, além de hipertensão portal com ascite e sangramento das varizes esofágicas
A ascite é a evidencia mais frequente de cirrose e hipertensão portal em um paciente com doença hepática
A encefalopatia hepática é uma doença neuropsiquiátrica em pacientes com doença hepática, pode variar de disfunção cognitiva sutil a coma profundo. Os sintomas iniciais incluem um padrão de distúrbio do sono, com insônia noturna e sonolência diurna. A encefalopatia mais avançada pode resultar em comprometimento da memória, confusão e dificuldade em completar as tarefas de rotina
FATORES DE RISCO PARA DOENÇA HEPÁTICA
O histórico deve incluir questionamento dirigido sobre o consumo de álcool, incluindo a frequência e o padrão
Deve-se fazer uma verificação sobre idade inicial do uso de álcool e se o seu consumo tem aumentado com a idade
A ingestão de medicamentos, independentemente de obtidos com ou sem prescrição médica, deve ser avaliada porque a doença hepática induzida por drogas é uma causa importante de disfunção hepática
O histórico social deve também incluir detalhes sobre viagem recente e convivência com indivíduos com hepatite viral através do contato intimo, familiar e profissional
Também é importante perguntar sobre a atividade física intensa que pode resultar na elevação dos níveis das aminotransferases de origem não hepática
AVALIAÇÃO DA DURAÇÃO DA DOENÇA HEPÁTICA
O diagnostico diferencial em um paciente com doença hepática é determinado em grande parte pelos sintomas apresentados, como icterícia e ascite
Resultados de exames de sangue anteriores devem ser recuperados para determinar se a disfunção hepática é de longa data ou mais recente
A disfunção hepática de duração inferior a seis meses é considerada como aguda e é frequentemente autolimitada, enquanto as anomalias que persistem por mais de seis meses são crônicas e não são curadas espontaneamente
REVISÃO DE OUTROS SISTEMAS DE ÓRGÃOS
A dispneia em um paciente com disfunção hepática pode refletir insuficiência cardíaca com congestão hepática
Tremor e desatenção em um paciente jovem com disfunção hepática sugere doença de Wilson
A neuropatia periférica alcoólica pode apresentar dor, bem como parestesia 
A síndrome hepatopulmonar também pode ocorrer em associação com a cirrose
HISTÓRICO FAMILIAR
O histórico familiar deve investigar não apenas sobre os parentes com doença hepática, mas também sobre as condições extra-hepáticas associadas a doença hepática
Condições hereditárias hepáticas, como doença de Wilson e hemocromatose, podem ocorrer em vários membros da família 
EXAME FÍSICOEm um paciente com suspeita de hepatopatia, é fundamental resistir ao costume de efetuar a palpação do abdome imediatamente, o que levaria a ignorar outros indícios importantes de doença hepática
Além de notar a icterícia, a observação inicial deve determinar se há perda de massa muscular, estigmas cutâneos da doença hepática, distensão abdominal e edema periférico estão presentes
Os sinais vitais podem refletir a circulação hiperdinâmica (característica da cirrose), taquicardia de repouso, pressão de pulso ampla e baixa pressão arterial devido a vasodilatação periférica
Hálito hepático (cheiro de mofo) pode ser detectado quando um paciente cirrótico exala
Achados mucocutâneos:
Icterícia 
Descoloração acinzentada na pele na hemocromatose 
Anel de Kayse-Fleischer (círculo acastanhado em torno da periferia da íris) – Doença de Wilson
Inchaço da glândula parótida – alcoolismo
Cianose central e baqueteamento digital – síndrome hepatopulmonar
Perda do musculo temporal e pele facial com aspecto de “papel de moeda” – doença hepática avançada
Xantelasma nas pálpebras e na pele ao redor das orbitas – doença hepática colestática
Eritema palmar sugere doença hepática em homens 
Petéquias e equimoses refletem a produção inadequada de fatores de coagulação 
Exame do abdome:
Distensão abdominal e dilatação de veias colaterais – doença hepática avançada com ascite e hipertensão portal
Cabeça de medusa na área periumbilical (recanalização da veia umbilical devido a hipertensão portal)
Ascite ou macicez móvel 
Sensibilidade abdominal de um paciente com ascite sugere peritonite
Fígado maciço à percussão 
Extensão do fígado pode ser diminuída em um paciente com cirrose
Hepatomegalia em congestão hepática por IC, doença hepática gordurosa não alcoólica, formas colestática da cirrose
Vesícula biliar palpável sugere obstrução do sistema biliar, enquanto a dor provocada pela palpação durante a inspiração (sinal de Murphy) sugere colecistite
Dor acentuada com hepatomegalia é observada em pacientes com um abcesso hepático
Uma ponta esplênica palpável é altamente sugestiva para hipertensão portal
O exame retal é obrigatório se houver suspeita de sangramento gastrointestinal por causa de melena, anemia ou encefalopatia hepática inexplicável 
Pode-se sentir o fígado duro e irregular na cirrose, hepatite viral aguda ou congestão hepática
EXAME FÍSICO COMPLETO
A presença de estertores e a elevação da pressão venosa jugular sugerem insuficiência cardíaca ou doença do pericárdio com uma causa de congestão hepática
A perda de características sexuais secundarias na doença hepática é refletida pela queda de pelos axilares e pubianos, bem como feminização do biótipo corporal em paciente do sexo masculino
Edema periférico é comum na cirrose descompensada e evidentemente pode ocorrer antes da ascite 
Alterações neuropsiquiátricas podem incluir mudanças sutis de personalidade ou encefalopatia hepática mais evidente 
ESTUDOS LABORATORIAIS
Na disfunção hepatocelular causada por hepatite viral, os níveis de aminotransferase são elevados, com o nível de alanina aminotransferase sérica (ALT) maior do que o nível de Aspartato aminotransferase (AST)
Na hepatite alcoólica, elevação do AST excede a elevação da ALT
Em pacientes com obstrução biliar ou doenças hepáticas colestática, a bilirrubina e os níveis de fosfatase alcalina são elevados 
A hipertensão portal, devido à fibrose hepática avançada ou cirrose resulta em uma diminuição da contagem de plaquetas em razão do hiperesplenismo
Um paciente com um processo predominantemente hepatocelular comumente tem bilirrubina e fosfatase alcalina elevadas e um nível baixo de albumina sérica se a lesão for grave
IMAGEM ABDOMINAL
A ultrassonografia deve ser o exame inicial em pacientes com icterícia obstrutiva. Isso pode confirmar ductos biliares dilatados em pacientes com obstrução biliar e, muitas vezes, pode identificar causas como uma massa pancreática ou um calculo biliar alojado no ducto biliar comum
A ultrassonografia também pode determinar se o parênquima hepático é difusamente anormal, como ocorre em um paciente com hepatite viral aguda e pode, ainda, identificar uma ecotextura hepática brilhante em um paciente com doença hepática não alcoólica, ou pode mostrar uma ecotextura mais grosseira na cirrose
Além de confirmar a presença de ascite, a ultrassonografia pode identificar outros sinais de hipertensão portal, como esplenomegalia ou varizes intra-abdominais
O fluxo de sague através do portal e vasos hepáticos pode ser avaliado pelo Doppler
A ultrassonografia pode identificar massas hepáticas e distinguir uma massa cística de uma lesão solida 
A TC e a RM adicionam mais detalhes à avaliação da vasculatura hepática, massas hepáticas, e estruturas vasculares 
A RM também permite a realização de uma colangiografia bem detalhada, evitando assim, CPRE que é mais invasiva 
A biópsia hepática continua a ser o teste definitivo para avaliar a gravidade da inflamação hepática e da extensão da fibrose na doença hepatocelular difusa. Além disso, pode confirmar hipóteses diagnosticas estabelecidas por testes não invasivos
SÍNDROMES HEPÁTICAS
Hepatocítica Aguda e Crônica
Circulatória
Biliar
HEPATOCÍTICA AGUDA (Insuficiência hepática aguda)
Síndrome clínica causada pela desnutrição súbita ou maciça dos hepatócitos de forma significativa, a capacidade dos hepatócitos de desempenhar suas funções normais
Surgimento de encefalopatia dentro de 6 a 8 meses (causada pelo acumulo de amônia)
Desenvolvimento rápido de falência hepática em indivíduos sem doença hepática prévia ou com doença hepática crônica compensada
Etiologia:
Vírus Hepatotrópicos (A, B, C,D e E) – principais causas 
Toxidade medicamentosa (acetaminofeno/paracetamol) – principais causas 
Hamacromatose – deposito de ferro, Toxinas, Doenca de Wilson-Cobre, Síndrome HELLP, Hepatite auto-imune – demais causas, Síndrome de Budd Chiari
Quadro clínico:
Fase inicial – sintomas leves e inespecíficos; icterícia e hepatomegalia
Evolui – hipoglicemia, alterações comportamentais
Dificuldade de alimentação, sonolência, irritabilidade
Encefalopatia hepática
Coagulopatia
Bradicardia, hipotensão, aumento da PIC, edema cerebral 
Disfunção dos hepatócitos:
Encefalopatia
Icterícia
Distúrbios de coagulação
Hipoglicemia
Acidose metabólica
Comprometimento de múltiplos órgãos:
Vasodilatação generalizada
Hipotensão grave
Tendência a infecções
Insuficiencia renal
Edema cerebral
***Mais comum achar: icterícia, edema, ascite e alterações vasculares (petéquias, spiders)***
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
Síndrome neuropsiquiátrica, potencialmente reversível, caracterizada por mudanças na personalidade e no comprometimento da cognição, da função motora e do nível de consciência
É a incapacidade do fígado de metabolizar substâncias que atingirão o cérebro e causarão lesão ao parênquima (amônia)
Três condições básicas:
Acúmulo plasmático de neurotoxinas
Efeito de falsos neurotransmissores (local de sinapse alterado)
Ação de substancias neuroinibitórias
Sinais:
Confusão leve até coma
Inversão do ritmo de sono
Alteração súbita de personalidade
Distúrbio de comportamento
Dislalia
Desorientação 
Flapping
Obnubilado
Fase pré-cromatosa: hipertonia e hiper-reflexia 
Coma profundo: hipotonia e hipo ou arreflexia
Grau I – alterações leves de comportamento, alternância do ritmo de sono, distúrbios discretos do riso e choro fácil, hálito hepático
Grau II – letargia ou apatia, lentidão nas respostas, desorientação temporo-espacial, alterações na personalidade e comportamento inadequado, presença de Flapping
Grau III – sonolência e torpor com resposta aos estímulos verbais, desorientação grosseira, agitação psicomotora, desaparece o Flapping
Grau IV – coma não-responsivo aos estímulos verbais e com resposta flutuante à dor
Quadro clínico:
Bradpsiquismo: transtorno da velocidade de pensamento, uma patologia neurológica caracterizada por favorecer a lentidão dos processos psíquicos eintelectuais
Diagnostico:
Exames laboratoriais:
- Hemograma com plaquetas
- Tempo de protrombina
- Glicemia 
- Alaninaminotransferase (ALT), aspartataminotranferase (AST)
- Gamaglutamiltransferase (GGT)
- Fosfatase alcalina e bilirrubina
- Bilirrubina total e frações
- Proteína total e frações
- Função renal, gasometria arterial
- Lactato, dosagem de acetaminofeno
- Toxicologia
- Sorologia (Hepatite, CMV, EBV)
- Biópsia hepática
Exames de imagem:
- Ultrassom de abdome com doppler
- TC
Exames laboratoriais:
Bilirrubinas
- Produto final da destruição da porção “heme” da hemoglobina e outras hemoproteínas
- A bilirrubina indireta (não conjugada) X bilirrubina indireta (ou conjugada)
- Bilirrubina indireta é causada pelo aumento da degradação do heme ou deficiência da conjugação no fígado
BD > BI – pós hepática
BI > BD – pré ou intra-hepática
Relação AST (TGO) / ALT (TGP)
As duas enzimas costumam subir e descer mais ou menos na mesma proporção em doenças hepáticas
Níveis séricos de até 300 U/L são inespecíficos
Elevações de ambas acima de 1.000 U/L ocorrem quase exclusivamente nos distúrbios associados a extensa lesão hepatocelular
Gama GT
- Enzima encontrada em grande quantidade no fígado, rins, pâncreas, intestino e próstata
- Marcador muito sensível de doença hepática
- Cerca de 15% das pessoas tem a Gama GT acima dos valores considerados normais sem a presença de qualquer doença, mesmo com valores acima de 100 U/L
- Elevações da Gama GT também podem estar associadas, sem nenhum significado patológico, ao uso de álcool e algumas medicações 
valores normais: 8 a 41 U/L (mulheres) e 12 a 73 U/L (homens)
Diagnostico:
Achados clínicos:
- Icterícia
- Diminuição do volume hepático (ou até aumento)
- Encefalopatia
Achados laboratoriais:
- Hiperbilirrubina
- Aumento de aminotranferases
- Níveis plasmáticos alterados dos fatores de coagulação
- Alargamento do tempo de protrombina
- Redução do fator V (50% menor)
INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA CRÔNICA (alteração da função) E CIRROSE HEPÁTICA (alteração da arquitetura)
Consequência de um dano hepático crônico
Processo IRREVERSÍVEL que cursa com reagudizações
Presença de nódulos de regeneração, rodeados por fibrose que alteram a circulação hepática
Álcool e hepatite crônica (cirrose)
O sangue não flui corretamente dentro do fígado, esse sangue se acumula no sistema porta-hepático e faz-se necessário a circulação colateral pelo sistema ázigos. Como consequência tem-se varizes esofagianas (causa de HDA). Também pode se observar esplenomegalia, insuficiência renal (sd. Hépato renal), edema e ascite (extravasamento de líquido para o terceiro espaço), spiders (alterações de microcirculação e coagubilidade) e atelectasias (MMII). Além disso pode causar desnutrição (perde as bolas de Bichat). Sem metabolização hormonal, ocorre o acumulo de estrogênio – ginecomastia. Acumulo de bilirrubina – icterícia. Não metaboliza amônia – sintomas neurológicos
SÍNDROMES HEPÁTICAS CIRCULATÓRIAS
Supra-hepática (ICC, insuficiência cardíaca d, estenose e insuficiência. Tricúspide):
Após 6 meses de fígado em estado de estase
Pode evoluir para “Cirrose Cardíaca”
“Fígado em estase”
Sd. Buddi Chiari – trombose das veias supra-hepáticas - raro
Percussão vai estar mais maciça e bem palpável 
Intra-hepática – alterações circulatórias consequência da cirrose hepática (mais comum)
Sub-hepática – compressão extrínseca da veia porta (raro)
*** Para diferenciar eventos hepáticos de cardíacos deve se olhar a estase jugular, em eventos hepáticos esta não deve estar presente!!!!! ***
INSUFICIÊNCIA CIRCULATÓRIA PORTA
Sd. Buddi Chiari
Trombose das veias supra-hepáticas
Dor hipocôndrio D e hemitórax D
Hepatomegalia
Sinais de insuficiência hepática
Ausência de congestão cardíaca – sem estase jugular 
HDA:
Hemorragia Digestiva Alta Varicosa: sangramento decorrente de rotura de varizes do TGI = mais comum varizes de esôfago 
Hematêmese (vômitos com sangue vermelho-vivo ou vômitos com sangue escurecido)
Melena (fezes enegrecidas/pretas, sangue de aspecto digerido, pastosas e fétidas)
Manifestação em choque hipovolêmico
SÍNDROMES HEPÁTICAS BILIAR (lesão pós-hepática)
Coledocolitíase
Cálculo impactado a via biliar
Dor em HCD irradiado para epigástrio, e dorso a d
Empachamento, náuseas e vômitos – Febre
Manobras de palpação de fígado (lemos-torres, mathie ou chiray-pavel) dolorosas
Sinal de Murphy positivo
ICTERÍCIA
Diagnóstico: Colangioscopia retrógrada endoscópica (CPRE), USG, Colangioressonância
Tumor de Klatskin
Tumores de vias biliares extra-hepáticas
Icterícia
Empachamento, náuseas e vômitos
Massa palpável – casos avançados 
EMAGRECIMENTO
Colangite esclerosante
Processo autoimune raro
Inflamação das vias biliares intra e extra-hepáticas
Leva ao quadro de insuficiência hepática e cirrose hepática (biliar) – há uma destruição importante dos ductos biliares por conta da estenose 
Sinais e sintomas:
- Fadiga (75%)
- Prurido (60%)
- Dor e icterícia (10%)
- Febre (20%)
- Hepato-Esplenomegalia (50%)
- Pigmentação da pele (25%)
Diagnóstico: CPRE