sistema nervoso - fisiologia motora

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Fisiologia motora
(neuro III – transcrição)
(Scheila Maria)
A motricidade voluntária requer uma fisiologia extremamente complexa onde concorrem varias estruturas diferentes. Para que a gente consiga realizar com precisão um simples ato motor é necessário que ocorra no SN uma série de eventos relacionados entre si e alguma falha na concatenação desses eventos pode levar a distúrbios de motricidade. 
Esse movimento precisa ser idealizado,assim como a sensação pura e simples não é nada, precisa ser interpretada pelas áreas de associação sensorial para que a sensação tenha um significado, o mesmo ocorre com a motricidade. Para que eu realize aquele movimento voluntário ele precisa ser idealizado, construído em regiões do cérebro chamadas áreas motoras associativas, que idealizam o movimento (arquiteto) e vão passar para a área motora que efetivamente vai deflagrar o movimento. 
Qualquer movimento requer um sincronismo de contração e relaxamento de músculo. Contração dos agonistas e relaxamento dos antagonistas. Qualquer flexão precisa de contração dos músculos flexores e relaxamento dos extensores. Além disso há também a integração com o sensorial (EX: para andar, sensações proprioceptivas). A área sensorial, o próprio giro pós central envia prolongamentos axonais também pra a área motora, tanto para a área associativa quanto primaria pois para que o movimento seja realizado com precisão é preciso informações sobre a posição dos membros, angulação, força muscular exercida...
Para que isso ocorra, existe no meio do caminho, entre o córtex cerebral e o músculo efetor estruturas que vão modular esse movimento para que haja precisão. Existe um sistema de refinamento abaixo do córtex cerebral que vai promover através de estímulos facilitadores e inibitórios de vários níveis esse refinamento para que no final o movimento saia como foi idealizado. 
Córtex motor: região pós central que fica atrás do giro central é fundamentalmente sensorial enquanto o giro pré central é fundamentalmente motor. Porém como já dito existem áreas sensoriais que mandam aferências para a área motora.
No lobo frontal, que fica adiante do giro pré central existem áreas motoras associativas = córtex pré motor. O estimulo então é idealizado nas áreas associativas juntamente com as informações do córtex sensorial e é enviado para o córtex motor primário. 
No córtex motor primário há grandes neurônios chamados piramidais. Esses neurônios vão dá origem as fibras nervosas motoras classificadas como ______ que são grandes fibras, calibrosas que vão transmitir o potencial com altíssima velocidade.
O córtex cerebral tem várias camadas e as que contém as células piramidais são justamente as que vão dá origem a esses feixes, a essas fibras, a esses axônios que vão descer, que são os motores
Córtex motor primário – vai receber informações do córtex motor associativo (de onde a idealização do movimento voluntario surge) e vai receber informações do cortex sensorial e no final enviar as informaçõos que vão se dirigir ao músculo mas não sem antes sofrer influências de estruturas chamadas núcleos da base. Esses núcleos vão receber a informação advinda do córtex motor que vão depurar o movimento e enviar as informações para o córtex motor associativo e pra o próprio córtex motor primário, de forma que a informação final que vai descer já é uma informação depurada. 
LEMBRAR: núcleos são agrupamentos de neurônios localizados dentro do SNC que apresentam um conjunto de funções semelhantes. 
Além disso existe uma outra estrutura importante na depuração de movimentos que é o cerebelo. O cerebelo recebe informações do córtex motor primário e envia informações a medula espinhal também e estruturas neurais mais abaixo para ajudar a coordenar esse movimento, filtrar, até que os impulsos cheguem absolutamente filtrados para exercer o movimento final.
NUCLEOS DA BASE: Putamem, núcleo caudato, globo pálido, núcleo subtalâmico, substância negra. Todos são integrados entre si, todos recebem informações e cada núcleo desse envia impulsos para os núcleos adjacentes. A informação de um é compartilhada com os demais. A substância negra tem duas partes, uma parte compacta e uma parte reticulada e o seu neurotransmissor principal é a dopamina que excerce função importante na facilitação dos movimentos. Quando existe uma lesão da substância negra, uma deficiência desse neurotransmissor ocorre a doença de Parkinson = distúrbio motor, doença dos núcleos da base, especificamente da substância negra em que o individuo não só apresenta tremores como apresenta uma certa rigidez de movimento. 
O cerebelo se liga ao tronco cerebral através dos pedúnculos cerebelares e tem funções importantes na motricidade e uma delas é garantir a precisão do movimento. O momento certo de iniciar e parar o movimento. O cerebelo recebe informações do sistema vestibular, que está relacionado ao equilíbrio, recebe informações de estruturas localizadas em nosso ouvido interno, chamadas canais semicirculares que vão dizer por exemplo em que posição a nossa cabeça está. Recebe essa informação e envia uma informação de movimento para que os músculos do eixo do nosso corpo se contraiam e se relaxem de acordo com o necessário para manter o equilíbrio. 
EX: Índividuo com lesão cerebelar não consegue fazer a alternância de movimentos dos dedos
A partir das células piramidais esses axônios com essa informação filtrada vão formar os chamados trato corticoespinhal e corticobulbar. O trato corticoespinhal é formado por um axônio que vai desde o neurônio piramidal até o neurônio motor que fica no corno anterior da medula. É um neurônio grade, vai desde o córtex,desce, passa pelo tálamo, passa por uma região chamada capsula interna, ao nível do bulbo, o trato corticoespinhal 90% das fibras cruzam para o outro lado. Isso acontece no bulbo (decussação motora das pirâmides). Entao o hemisfério cerebral esquerdo controla praticamente todos os movimentos do lado direito do corpo e vice versa. Do mesmo modo que existe o cruzamento de informações sensoriais, existe também o cruzamento de informações motoras. Então existe a decussação também de fibras motoras. Os 90% que cruzam vão formar o trato corticoespinhal contralateral e os 10% que sobram ficam do mesmo lado e formar o trato corticoespinhal anterior
Mesmo essas fibras que continuam do mesmo lado, em algum ponto ao longo da medula elas acabam cruzando para o lado contralateral então praticamente quase todo movimento de um lado e do outro é controlado pelo hemisfério contralateral. Então a lesão de um lado vai acometer o hemisfério contralateral.
DIMÍDIO: metade do corpo contralateral (outro termo), Dimídio esquerdo, dimídio direito.
Esse trato corticoespinhal vai fazer sinapse com o neurônio motor, o segundo neurônio. Então essa via motora é formada por dois neurônios, o 1º neurônio que vem desde o córtex, cruza na decussação motora e vai até o nível medular onde vai exercer sua influência e vai fazer sinapse com o 2º neurônio que fica no corno anterior da medula. A partir do 2º neurônio, ele vai sair da medula pela raiz ventral. O 1º neurônio cujo corpo celular é a célula piramidal e cujo axônio forma o trato corticoespinhal é chamado neurônio motor superior e o 2º neurônio, cujo corpo celular está localizado na região anterior da medula e se prolonga até fazer a sinapse ao nível das placas motoras é chamado neurônio motor inferior. 
Qualquer lesão entre o córtex cerebral e a sinapse na medula é chamada lesão do neurônio motor superior. Qualquer lesão que acometa o 2º neurônio é chamada lesão do neurônio motor inferior. 
Os nervos cranianos, os nervos motores que movimentam a região cranial, nervo hipoglosso, oculomotor.. Esses nervos vão receber a informação que sai do feixe corticobulbar (não vai até a medula), vai até o tronco cerebral, a nível do bulbo e faz sinapse com o 2º neurônio, que é o neurônio motor inferior, que vai está localizado no núcleo de cada nervo especifico: núcleo do nervo hipoglosso, núcleo do nervo oculomotor...
E da mesma forma há o neurônio motor superior e o neurônio motor inferior.
Ambos esses tratos vão fazer sinapse direto com o 2º neurônio mas no meio do caminho, além das estruturas de refinamento do movimento, que são superiores, existem outras estruturas: núcleo rubro, região tectal, reticular e os próprios núcleos reticulares e o tálamo. Existem essas estruturas que ficam no meio do caminho e algumas fibras ao invés de descerem direto para fazer sinapse com o neurônio motor, fazem sinapse com neurônios localizados nessas estruturas e a partir destas estruturas vai sair um outro neurônio que vai se dirigir pra fazer sinapse a nível medular. (então nessa situação seriam 3 neurônios). Então tanto o 1º como o 2º são chamados neurônios motores superiores. O neurônio motor inferior é somente o que passa na medula. 
A função dessas estruturas é criar uma série de tratos diferentes chamados por ex: trato rubro espinhal, trato tecto espinhal, reticulo espinhal, vestíbulo espinhal, porque vai sair de determinado núcleo para a espinha, para a medula. Elas tem uma função de ajuste final do movimento. Existem estruturas que tem como função facilitar a musculatura flexora, outras facilitam a musculatura extensora. São funções bem mais grosseiras que as estruturas superiores – núcleos da base, cerebelo – porém igualmente importantes. EX: Quando há lesão em alguma dessas regiões pode ocorrer uma situação de um indivíduo com flexão exagerada ou extensão exagerada dos membros. Algumas lesões, traumatismo crânio encefálico ou acidentes vasculares cerebrais que lesam determinadas regiões podem provocar a postura de decorticação (hiperextensão dos membros inferiores e hiperflexão dos membros superiores). Descerebração = hiperextensao de todos os membros. 
O núcleo rubro é uma estrutura que está relacionada a facilitação da musculatura flexora. Então se ocorre uma lesão a nível baixo que comprometa o trato rubroespinhal o paciente perde essa facilitação e tem a postura de descerebração e quando ocorre a decorticação indica uma lesão a nível mais alto. Apenas pelo exame físico da pra se ter uma ideia da altura da lesão. Acima ou abaixo do núcleo rubro. 
Lesão no neurônio motor inferior, processo inflamatório medular com destruição do corno anterios com lesão do neurônio motor inferior. Ocorre perda de movimento, flacidez do movimento, e arreflexia (ausência de reflexos). Para que ocorra os reflexos é necessário que o segmento da medula esteja intacto para que aqueles reflexos aconteçam.
A medula, nos seus vários níveis tem a capacidade de desenvolver arcos-reflexos que apesar de serem modulados pelos centros superiores (receberem influencia dos tratos cortico-espinhais) eles são independentes. Se a medula for cortada, daquele nível para baixo os reflexos medulares ainda existirão. A modulação das funções superiores é que é perdida. Essa modulação geralmente é inibitório. Na mescla de impulsos facilitatorios e inibitórios existe um predomínio de inibitórios. Quando há secção da medula, os reflexos dali pra baixo ficam liberados, hiperativos, ocorre então hiperatividade de reflexo. No caso da secção da medula há uma lesão do neurônio motor superior, pois os tratos corticoespinhal, rubroespinhal são cortados. O neurônio motor inferior está íntegro, dali para baixo. 
O reflexos mais simples medulares são o miotático (de estiramento, que ocorre com o martelinho na perna) é inteiramente medular e monosináptico, só tem uma sinapse. No que o martelinho é batido no tendão patelar existe um estiramento forçado do músculo. Dentro do músculo existem estruturas sensoriais chamadas de fusos musculares e esses fusos possuem uma série de fibras nervosas envolvendo então sai um neurônio sensorial do fuso, vai até a medula e lá faz sinapse direta com o neurônio motor que vai levar a contração da musculatura. Então o estiramento do fuso tem apenas uma sinapse. 
Quando há uma lesão de neurônio motor superior (todo trauma de medula passa por uma fase chamada choque medular no qual o próprio trauma compromete todas essas funções, de forma que há uma arreflexia, porém o reflexo depois volta e volta sem as influências corticais, então o reflexo fica exacerbado). Em um individuo com uma transecção de medula o reflexo miotático por exemplo vai ser super intenso, hiperreflexia, na síndrome do neurônio motor superior. 
Existe um outro reflexo, chamado miotático inverso (de proteção), acontece se houver uma contração forte demais do músculo e ao se contrair exageradamente vai estirar o tendão e no tendão há também umas estruturas sensoriais, chamadas órgãos tendinosos de Golgi. Esses órgãos tendinosos, quando o tendão é tracionado, vai fazer sinapse com um interneurônio (não com um motor) e esse neurônio intermediário é inibitório, vai fazer com que aqueles músculo se relaxe, protegendo. 
Reflexo flexor de retirada (reflexo multisináptico): que ocorre quando se toca numa superfície quente por exemplo. É modulado pelas terminações nervosas livres. Esse reflexo provocou o estímulo da dor e vai estimular o reflexo da musculatura flexora e inibir a musculatora extensora. Geralmente vem associado ao mesmo fenômeno de forma inversa, do outro lado, flexão da parte lesada e extensão contralateral. É polisináptico mas também modulado a nível de medula então mesmo uma pessoa com a medula transeccionada tem o reflexo. 
Uma lesão do neurônio motor superior costuma causar hiperreflexia, espasticidade (músculo espástico) e um relfexo muito específico chamado reflexo de Babinski ou sinal de Babinski = existe um reflexo medular, se encostar a ponta da caneta no pé, o pé vai se fletir, quando há lesão de neurônio motor superior, algum tipo de influencia desaparece e ao invés de haver flexão existe distensão. Essa lesão de motor superior é também chamada síndrome piramidal. 
Pirâmide é um termo envolvido em vários locais, desde as células que dão origem as essas fibras que são chamadas piramidais até o cruzamento motor numa região que também é chamada pirâmide = decussação motora das pirâmides e a lesão do neurônio motor superior é chamada síndrome piramidal. 
Síndromes piramidais e extra-piramidais: por exemplo, todas as síndromes extrapiramidais que envolvem as estruturas que modulam o movimento, mas não são as estruturas que geram o movimento. Então as lesões a nível de núcleos da base, lesões cerebelares, todas as lesões nessas estruturas moduladoras são chamadas síndromes motoras extra-piramidais pois apesar de influenciarem no movimento não estão dentro do feixe, do trato corticoespinhal