Sistematização do Cuidar II word

Prévia do material em texto

Sistematização do Cuidar II
Profª: Cláudia
SISTEMATIZAR: organizar num sistema. Tornar-se metódico, ordenado, coerente.
SISTEMATIZAÇÃO: ato de desenvolver sistemas, criar, resolver problemas.
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM (SAE): é uma metodologia científica de que o profissional enfermeiro dispões para aplicar seus conhecimentos técnico-científicos e humanos na assistência aos pacientes (Bittar; Pereira; Lemos, 2006; Sperandio, Evora, 2005; Dalri; Carvalho,2002).
SAE
Confere maior segurança aos pacientes;
Melhora a qualidade da assistência; 
Dá autonomia aos profissionais de enfermagem;
Oferece respaldo científico, segurança e direcionamento para as atividades realizadas.
Confere credibilidade, competência e visibilidade da enfermagem e, em consequência, satisfação profissional.
A SAE deverá ser registrada formalmente no prontuário do paciente/cliente/usuário, devendo ser composta por: Histórico de Enfermagem, Exame Físico, Diagnósticos de Enfermagem, Prescrição de Enfermagem, descrição das implementações; Evolução e Relatório de Enfermagem.
A Implementação da SAE deve ocorrer em toda a Instituição de Saúde, pública e privada.
COFEN
Resolução 358/2009: preconiza que a assistência de enfermagem deve ser sistematizada implantando-se o processo de enfermagem (PE).
Resolução 272/2002 atualmente revogada pela Resolução 358/2009: determina que a implantação da SAE seja uma incumbência do enfermeiro e ressalta a importância e a obrigatoriedade da sua implantação. 
COMPETÊNCIAS DO ENFERMEIRO
Ter conhecimento das teorias de enfermagem;
Conhecer o PE (Processo de enfermagem);
Conhecer anatomia, semiologia, fisiologia e patologia.
Ter habilidades para gerenciar unidades;
Conhecer as teorias de enfermagem;
METAPARADIGMA DA ENFERMAGEM
PROCESSO DE ENFERMAGEM
Utilizado para diagnosticar e tratar as respostas humanas à saúde e à doença.
É uma das ferramentas por meio da qual a teoria é aplicada à prática da enfermagem.
Constitui uma série de etapas que levam ao alcance de um objetivo.
É uma abordagem para a solução de problemas.
ETAPAS DO PROCESSO DE ENFERMAGEM
HISTÓRICO-INVESTIGAÇÃO
PRIMEIRO PASSO PARA SE DETERMINAR O ESTADO DE SÁUDE DO PACIENTE. 
COMPREENDE EM ANAMNESE E EXAME FÍSICO 
IMPRESCINDÍVEL QUE AS INFORMAÇÕES COLETADAS SEJAM O MAIS PRECISAS E FIDEDIGNAS POSSÍVEL.
COLETAS DE INFORMAÇÕES REFERENTES AO ESTADO DE SAÚDE DO INDIVÍDUO, FAMÍLIA E DA COMUNIDADE.
NA INVESTIGAÇÃO VOCÊ REALIZA A COLETA DE DADOS E EXAMINA INFORMAÇÕES SOBRE A SITUAÇÃO DE SÁUDE, BUSCANDO EVIDÊNCIAS DE FUNCIONAMENTO ANORMAL OU FATORES DE RISCO QUE POSSAM ESTAR CONTRIBUINDO PARA OS PROBLEMAS DE SÁUDE. 
Identificação de padrões
 ( o que é relevante ou irrelevantes e como o padrão doença se criou)
Validação dos dados (comprovação dos dados coletados, comparando-os com valores normais ou padrões) 
Agrupamentos dos dados (subjetivos e objetivos )
Comunicação e documentação dos dados.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
2ª etapa do processo;
Dados coletados na investigação são analisados e interpretados criteriosamente.
Baseado nos problemas reais (presente) e potenciais( voltados para o futuro), que pode envolver todos os 13 padrões funcionais ou domínios.
13 DOMÍNIOS OU PADRÕES FUNCIONAIS
1- promoção da saúde 
2- nutrição 
3-eliminação e troca 
4- atividade e repouso 
5-percepção e cognição 
6-autopercepção 
7-papéis e relacionamentos 
8-sexualidade 
9- enfrentamento /tolerância ao estresse 
10- princípios de vida 
11- segurança/ proteção 
12- conforto 
13- crescimento / desenvolvimento 
PLANEJAMENTO DA ASSISTÊNCIA
3ª etapa do processo
Estabelecimento de prioridades para os problemas diagnósticos
Fixação de resultados com o paciente, se possível, a fim de corrigir, minimizar ou evitar problemas.
Consiste em um plano de ações para se alcançarem resultados a um diagnóstico de enfermagem. (Bachion;2002).
Ex.: Realizar aspirações de VAS a cada duas horas, ou em presença de excesso de secreções no trato respiratório superior.
IMPLEMENTAÇÃO DA ASSISTÊNCIA
4ª etapa do PE.
Colocar em prática, executar o que antes era uma proposta, com base no planejamento das ações, visando os resultados esperados.
Perguntas para orientação da implementação: O que fazer? Como fazer? Quando fazer? Onde fazer? Com que frequência fazer? Por quanto tempo fazer?
Utilizar sempre a NIC (taxonomia de intervenções)para orientar a implementação.
Ex.: aspiração de VAS realizada, observado presença de secreção piossanguinolenta em moderado volume. 
RESULTADO- AVALIAÇÃO-EVOLUÇÃO
5ª etapa do PE.
Consiste na ação de acompanhar as respostas do paciente aos cuidados prescritos e implementados, por meios de anotações no prontuário ou no locais próprios, da observação direta da resposta do paciente à terapia proposta, bem como do relato do paciente.
Como o paciente progrediu em termos dos resultados esperados?
O paciente apresenta novas necessidades?
A prescrição precisa ser revista?
O enfermeiro com base no progresso do paciente, avalia, corrige e revê a prescrição de enfermagem.
Utilizar a classificação dos resultados de enfermagem (NOC).
“SÓ SE ACHA O QUE SE PROCURA E SÓ SE PROCURA O QUE SE CONHECE.”
EXAME FÍSICO E ANAMNESE 
ANAMNESE
Significa trazer de volta à mente.
Deve ser entendida como um conjunto de fatos relacionados à doença que motivaram á consulta médica/enfermagem.
Etapa onde se desenvolve a relação enfermeiro/avaliador- paciente. 
Compreende os seguintes itens:
Identificação do doente
Queixa e duração (QD)
História da moléstia
Doença atual (HDA)
Interrogatório sintomatológico dos diversos aparelhos ( IS)
Antecedentes pessoais e familiares
Hábitos de vida 
Condições socioeconômicas 
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome completo.
Registro
Data da consulta/internação e hora
Idade: visando doenças próprias da idade.
Sexo: feminino, masculino, transexuais.
Cor: branca, parda, negra.
Grupo étnico: europeu, afrodescendentes, asiático...
Estado civil
Profissão ( se aposentado, informar atividade exercida) 
Nacionalidade
Naturalidade
Procedência ( localidade da moradia atual/ ou viagem)
QD
Registro da queixa que fez com que o paciente procurasse o serviço de saúde, e indica há quanto tempo ela afeta o doente.
As vezes há mais de uma queixa e nem sempre aparecem ao mesmo tempo. (ex.: dor epigástrica há 3 meses, vômitos há 5 dias).
Deve sempre utilizar as palavras do paciente para registro.
HDA: Não induza respostas.
Parte da observação clínica onde o examinador obtém as informações concernentes às manifestações que o motivaram a consulta.
Contém a história evolutiva da doença, desde o início até o momento da consulta, em ordem cronológica.
Contém o relato do sintoma(s) principal (s).
Há quanto tempo afeta o paciente?
Modo de início?
Intensidade das manifestações?
Duração?
Manifestações acompanhantes?
Fatores de piora e melhora?
Providência tomada?
Evolução?
Repetição dos sintomas?
Variação da intensidade e duração?
Diminuição da capacidade de trabalho?
Emagrecimento, perda de sono?
IS
Revisão dos sistemas
Complementa a HDA.
É no interrogatório sintomatológico que na maioria das vezes se origina a suspeita mais importante.
Requer tempo, paciência conhecimento e uma sistematização do interrogatório.
SISTEMATIZAÇÃO DO INTERROGATÓRIO
Sintomas gerais
Pele e fâneros
Cabeça e pescoço
Tórax
5. Abdome
6. Sistema geniturinário
7. Sistema hemolinfopóético 
8. Sistema endócrino
9. Coluna vertebral, osso, articulações e extremidades
10. Músculos 
11. Artérias , veias, linfáticos e microcirculação
12. Sistema nervoso
13. Exame psíquico e avaliação das condições emocionais
REVISÃO DE CONCEITOS
Sintomas: é uma sensação subjetiva anormal sentida pelo paciente e não visualizada pelo examinador.: dor, má digestão, náuseas, tontura.
Sinal: é um dado objetivo que pode ser notado pelo examinador mediante inspeção, palpação, percussão, ausculta ou evidenciado por meios subsidiários( tosse,vômitos, edemas, cianose, presença de sangue na urina).
Síndrome: é o conjunto de sintomas e/ ou sinais que ocorrem associadamente e que pode ser determinados por diferentes causas.
EXAME FÍSICO
Verificação dos sinais vitais e de outras medidas .
Exame de todas as partes corporais utilizando as técnicas de inspeção, palpação, percussão, ausculta, olfação e alguns instrumentos e aparelhos simples.
Realizado e revisado no histórico de enfermagem (coleta de dados iniciais e diárias).
Busca anormalidades que possam informar sobre o problema de saúde passados, presente e futuros.
A acuracidade do exame físico influência a escolha das terapias que o cliente recebe, e a determinação da resposta a essas terapias.
Sempre voltado para as necessidades do cliente. 
Suplementa, complementa ou descredencia os dados obtidos na entrevista de enfermagem.
Confirma e identifica o diagnóstico de enfermagem.
Avalia os resultados fisiológicos do cuidado.
Os dados coletados são comparados contra um padrão estabelecido como ideal.
Exige: paciência, dedicação à totalidade e ao detalhe; conhecimento anatomo-fisio-patológico.
Os dados coletados não necessariamente é a faixa normal dos achados físicos.
Os parâmetros coletados servem de comparação para achados futuros do histórico.
Pode ser utilizado as duas abordagens para uma coleta ampla de informações: 13 padrões funcionais (do geral ao específico), ou abordagem orientada para o problema.
Deve seguir uma ordem, para que nenhum passo seja repetido ou esquecido.
Sempre respeitar a posição anatômica e os planos corporais ( sagital, transverso, frontal, medial, lateral, superior, inferior).
Sentido cefalocaudal.
Comparar ambos os lados do corpo quanto a simetria, força e mobilidade.
Em pacientes acamados o exame físico pode ser realizado no momento do banho no leito.
Podem-se utilizar abreviaturas clínicas comuns e aceitas, para manter as anotações breves e concisas.
POSIÇÕES PARA O EXAME FÍSICO
POSICIONAMENTO LITOTOMICO / GINECOLÓGICO, E PROCTOLÓGICO.
DIVISÃO DA SUPERFÍCIE CORPORAL EM REGIÕES
INSPEÇÃO
É o 1º procedimento executado durante o exame físico. Inicia-se durante o 1º contato com o paciente.
Observação detalhada da superfície corpórea que avalia cores, forma, simetria e cavidades corpóreas que comunicam-se com o meio externo. 
A inspeção pode ser estática ou dinâmica.
Busca avaliar o estado geral do paciente, nível de consciência, estado nutricional, linguagem, movimentação e postura; coloração da pele e mucosa, hidratação e higiene; tipo morfológico...
Inspeção frontal: olhar de frente a região a ser examinada. É considerada o modelo padrão do procedimento.
Inspeção tangencial: nessa técnica observa-se a região tangencialmente. Busca por exemplo, pulsações, abaulamentos, retrações... 
“Erra menos quem inspeciona mais”
PALPAÇÃO
Busca avaliar a temperatura, umidade, formas, posições de estruturas e os locais sensíveis à dor.
Utiliza-se : palma das mãos( articulações e as vibrações), ponta dos dedos( textura, tamanho, temperatura) e dorso da mão(temperatura).
Pode ser superficial(1cm) ou profunda (4 cm).
Palpação com a mão espalmada.
Palpação com as mãos sobrepostas.
Utilizando as polpas digitais e a parte ventral dos dedos.
Palpação em pinça.
Dígito-pressão: polpa do polegar ou do indicador; consiste na compressão de uma área; pesquisa-se dor, edema, ou avalia-se a circulação cutânea.
Puntipressão: utiliza-se um objeto pontiagudo, não cortante, em um ponto do corpo; busca-se avaliar a sensibilidade dolorosa. 
PERCUSSÃO
Golpes em determinadas áreas do organismo que avalia a tonalidade, intensidade, vibração e o timbre dos sons gerados, para detectar a presença de ar, líquidos, massas e o tamanho de órgãos.
Pode ser direta ou indireta(dígito-digital), ou punho-percussão ( observa a sensação dolorosa dos rins).
Percussão por piparote: pesquisa ascite. 
Os sons produzidos pela percussão podem ser: 
Timpânico(tambor/espaço fechado contendo ar/ gástrico).
Ressonância (abafado/pulmão normal)
Hiper-ressonância ( pulmão enfisematoso/ vibrante)
Maciço: desprovido de ar,( fígado/ golpe surdo) 
Claro pulmonar.
COMO ACOSTUMAR COM OS SONS ?
Maciço: tampo da mesa.
Som pulmonar: pedaço de isopor e livro grosso sobre uma superfície rígida.
Timpânico: em uma caixa vazia ou em um tambor.
Entre os colegas, pai, mãe, namorado, vizinho...
AUSCULTA
Audição dos sons produzidos pelo corpo.
Necessário: boa acuidade auditiva, concentração, conhecimento do som normal e do anormal e o uso correto do estetoscópio.
Avalia-se: frequência dos sons por segundo, sonoridade ou amplitude (suave, alto), qualidade do som( sopro/bulhas), duração (curta, média, longa).
Deve ser realizado após a inspeção.
OLFATO
Ajuda a detectar anormalidades que não podem ser reconhecidas por qualquer outro sentido.
Cavidade oral: álcool, diabetes, Halitose, doença de gengiva, acidose diabética. 
Urina / amônia: infecção do trato urinário.
Pele: odor corporal, higiene precária, perspiração excessiva, acidose urêmica.
Feridas/ odor forte, doce, penetrante: pseudomonas 
Fezes: melena, obstrução intestinal.
MATERIAIS PARA EXAME FÍSICO
Esfigmomanômetro 
Estetoscópio
Termômetro
Fita métrica
Lanterna
Otoscópio
Oftalmoscópio
Algodão
Agulha
Abaixador de língua
Cálice graduado
Pupilômetro 
Relógio com ponteiros de segundos
Papel e caneta
Luvas
Balança com medidor de altura 
Martelo para reflexo