EM BUSCA DA QUALIDADE E DA ACREDITAÇÃO NO SERVIÇO HOSPITALAR

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UNIVERSIDADE ANHANGUERA – UNIDERP 
 
Curso de Tecnologia em Gestão Hospitalar 
 
POLO: VILA MARIANA 
 
ACADÊMICO: RUTE CRISTINA BARBOSA – RA: 2809651133 
 
TUTOR A DISTÂNCIA: ANTONIO JOÃO FERREIRA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PROINTER IV – RELATÓRIO PARCIAL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SÃO PAULO - SP 
 OUTUBRO/2017
 
ACADÊMICO: RUTE CRISTINA BARBOSA – RA: 2809651133 
 
TUTOR A DISTÂNCIA: ANTONIO JOÃO FERREIRA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PROINTER IV– RELATÓRIO PARCIAL 
 
 
 
 
 
 
 
Trabalho apresentado ao Curso de Tecnologia em Gestão 
Hospitalar do Centro de Educação a Distância - CEAD da 
Universidade Anhanguera UNIDERP, como requisito parcial 
para obtenção de nota na disciplina de Projeto Interdisciplinar 
– PROINTER. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SÃO PAULO - SP 
OUTUBRO/2017 
 
RESUMO 
 
 
O objetivo deste estudo foi compreender de forma ampla como se dá a Certificação e 
Acreditação hospitalar e sua aplicabilidade para assim construir embasamento teórico e ter 
condições de levar o Hospital Santa Luiza, hospital de pequeno porte que já possui 
certificação, a obter um Selo de Acreditação de Qualidade. O objetivo foi alcançado 
utilizando a metodologia da Acreditação da ONA - Organização Nacional de Acreditação, 
tendo em vista que é específica para avaliação de serviços de saúde e por estar adequada aos 
padrões Brasileiros. Após o levantamento da literatura e o estudo do tema em reunião com a 
Diretoria do Hospital em questão, foi decidido pela sua inscrição no Processo de Avaliação de 
Qualidade. Após a avaliação o Status de Acreditado não foi alcançado. Foram apresentadas 
algumas não conformidades, pontos forte, fracos e críticos do Hospital, o que propiciou a 
Organização, focada em uma nova proposta de Gestão Hospitalar, voltada à contratos de 
gestão e alocação de recursos, como forma de mobilizar as práticas de gestão e arranjos 
organizacionais no rumo da eficiência, equidade e melhoria da qualidade da assistência 
prestada, na elaboração de plano estratégico de ação para correção de tais falhas em tempo 
hábil para nova visita da Instituição Acreditadora. Nesta segunda visita, após as devidas 
correções, o Selo de Acreditado Pleno foi conseguido. 
 
Palavras-Chave: Qualidade, Acreditação e Gestão Hospitalar. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SUMÁRIO 
 
1 - INTRODUÇÃO .......................................................................................... 04 
2 - DESENVOLVIMENTO (RELATÓRIO PARCIAL) ............................. 
2.1 – Material e Métodos ........................................................................... 
2.2 – Indicadores ........................................................................................ 
2.2.1 - Critérios que levam uma instituição à busca pela Acreditação ..... 
2.2.2 – Critérios ........................................................................................ 
2.2.3 - Tipos de indicadores ..................................................................... 
2.2.4 - Atributos ....................................................................................... 
2.2.5 - Montagem de indicadores ............................................................. 
2.2.5.1 - Indicadores externos ou de meio ambiente Indicadores de 
saúde da comunidade .......................................................................... 
2.2.5.2 - Indicadores de estrutura ........................................................ 
2.2.5.3 - Indicadores de produção ....................................................... 
2.2.5.4 - Indicadores de produtividade ................................................ 
2.2.5.5 - Indicadores econômico-financeiros ....................................... 
2.2.5.5.1 - Indicadores de liquidez ................................................... 
2.2.5.5.2 - Indicadores de atividade ................................................. 
2.2.5.5.3 - Indicadores de rentabilidade ........................................... 
2.2.5.5.4 - Indicadores de alavancagem ........................................... 
2.2.5.5.5 - Indicadores de viabilidade econômica ............................ 
2.2.5.5.6 - Outros ............................................................................. 
2.2.5.6 - Indicadores de economia da saúde ........................................ 
2.2.5.7 - Indicadores hospitalares de qualidade ................................... 
2.2.5.8 - Indicadores de imagem .......................................................... 
2.2.5.9 - Indicadores de recursos humanos ............................................ 
2.3 - Avaliação ............................................................................................ 
2.31 - Preparação da avaliação ................................................................. 
2.32 – Visita ............................................................................................. 
2.3.3 - Seções E Subseções ...................................................................... 
2.4 – Selos ................................................................................................... 
10 
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16 
 
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21 
21 
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30 
32 
 
2.4.1 - Acreditações .................................................................................. 
2.4.2 – Certificações ................................................................................. 
33 
36 
3 - CONSIDERAÇÕES FINAIS ...................................................................... 38 
4 - REFERENCIAS .......................................................................................... 41 
 ANEXOS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4 
 
1 - INTRODUÇÃO 
 
A busca pela qualidade não é uma preocupação recente, vem desde Hipócrates, mas 
pode-se afirmar que os primeiros modelos direcionados à gestão da qualidade da assistência 
médica, nos quais foi possível estabelecer uma relação com a Acreditação de hospitais, 
tiveram o seu início durante a Guerra da Criméia, em 1855, quando a enfermeira Florence 
Nightingale desenvolveu métodos de coleta de dados que objetivaram a melhoria da qualidade 
do atendimento prestado aos feridos de guerra. Nightingale utilizou-se de indicadores (por 
exemplo, taxa de mortalidade), para provar que, através da melhoria do controle sanitário, as 
mortes poderiam diminuir. Florence Nightingale revolucionou a abordagem dos fenômenos 
sociais demonstrando que poderiam ser objetivamente medidos, avaliados e submetidos a 
análises matemáticas (ROESSLER, 2006). 
 Acreditação consiste em um sistema de avaliação e certificação da qualidade de 
serviços de saúde. Apresenta-se com caráter educativo, de melhoria contínua e sem fins de 
fiscalização ou controle, diferentemente de ações de licenciamento governamental. 
O processo de acreditação é voluntário (feito por escolha da organização de saúde), 
periódico (certificado possui período de validade) e reservado (informações coletadas não são 
divulgadas), segundo informações da Organização Nacional de Acreditação (ONA) (BRASIL, 
2015). 
A ONA é uma entidade não governamental e sem fins lucrativos, criada em 1999, 
que tem como finalidade certificar a qualidade dos serviços na área da saúde, voltando-se 
especialmente para a segurança do paciente. A metodologia utilizada é reconhecidapela 
International Society for Quality in Health Care (ISQua), instituição internacional formada 
por especialistas de cerca de 100 países e parceira da Organização Mundial da Saúde (OMS) 
(BRASIL, 2015). 
A ONA certifica organizações prestadoras de serviços de saúde (desde hospitais até 
clínicas de diagnóstico), serviços odontológicos, programas de saúde e prevenção de riscos e 
serviços para a saúde (roupas, dieto terapia, manipulação e esterilização de materiais). Desta 
forma, a ONA trabalha para incentivar o setor de saúde a aprimorar a gestão e a qualidade da 
assistência com o desenvolvimento de sistemas de acreditação cada vez melhores (BRASIL, 
2015). 
Essa organização é composta por entidades fundadoras, como a Associação 
Brasileira de Medicina de Grupo, Confederação Nacional de Saúde, Federação Nacional de 
5 
 
Saúde Suplementar, Federação Brasileira de Hospitais e União Nacional das Instituições de 
Autogestão em Saúde. O Conselho de Administração também é formado por associados, 
como a Associação Nacional de Hospitais Privados, Sociedade Brasileira de Análises 
Clínicas e Confederação UNIMED do Brasil (BRASIL, 2015). 
 
 
 
 
 
 
O processo de acreditação requer que a instituição atenda padrões de infraestrutura 
hospitalar e normas sanitárias, que tenha elevado nível de padronização de processos 
assistenciais, orientados pelas melhores práticas e protocolos clínicos, e que disponha de 
indicadores de processos, continuamente monitorados, avaliados e melhorados ciclicamente. 
É necessário, portanto, que seja implementada uma cultura organizacional de melhoria por 
meio de programas de capacitação e de educação continuada, ancorados em soluções 
tecnológicas voltadas à garantia de eficiência na gestão hospitalar. (MVInformática, 2017) 
Tanto as certificações de qualidade, como a acreditação, estão relacionadas à 
capacidade das instituições em implementar melhores práticas na gestão assistencial e 
administrativa, tendo em vista que utilizar ferramentas de gestão da qualidade prepara a 
organização para conquistar certificações. 
Somente as Instituições Acreditadoras Credenciadas (IACs) são autorizadas para a 
realização de avaliações utilizando a metodologia do Sistema Brasileiro de Acreditação. São 
elas: Det Norske Veritas (DNV), Fundação Carlos Alberto Vanzolini (FCAV), Instituto 
Brasileiro para Excelência em Saúde (IBES), Instituto de Acreditação Hospitalar e 
Certificação em Saúde (IAHCS), Instituto de Planejamento e Pesquisa para Acreditação em 
Serviços de Saúde (IPASS) e Instituto Qualisa de Gestão (IQG) (BRASIL, 2015). 
 
 
 
A
s 
IACs têm como objetivos avaliar a qualidade das 
organizações, serviços e programas de saúde; capacitar sua equipe de avaliadores; e promover 
6 
 
atividades de sensibilização para a acreditação. Essas instituições acreditadas não podem 
realizar trabalhos de assessoria e consultoria. Para se tornar uma IAC, a entidade deve possuir 
experiência em avaliar o setor da saúde, equipe capacitada (médicos, enfermeiros, gestores da 
qualidade e outros profissionais), sendo que o credenciamento tem validade de três anos 
(BRASIL, 2015). 
Em virtude das visíveis mudanças no sistema e no comportamento de saúde como 
consequência da globalização, do mercado competitivo, da implantação de novas tecnologias, 
novos e caros tratamentos alternativos além do constante aumento das exigências dos clientes 
internos e externos quanto a qualidade e segurança se fez necessário uma reestruturação 
imediata rumo à busca contínua pela excelência na qualidade da assistência prestada e para o 
controle desta qualidade temos a Acreditação. 
A Acreditação é uma avaliação periódica e voluntária que estimula o 
desenvolvimento de uma cultura de melhoria contínua da qualidade da assistência. (Lima, 
2010) 
Com a análise do cenário interno das instituições, áreas consideradas vulneráveis 
com não conformidades podem implementar planos de melhoria na qualidade da assistência 
em seus pontos falhos e os pontos fortes e em conformidade com as Normas da ONA são 
destacados e assim as instituições avaliadas podem correr em busca da Acreditação. 
A qualidade da assistência prestada na saúde é um quesito de extrema importância e 
por este motivo deve ser visto e tratado com o cuidado devido. 
Segundo a OMS, qualidade é um “Conjunto de elementos que incluem: um alto grau 
de competência profissional, a eficiência na utilização dos recursos, um mínimo de riscos, um 
alto grau de satisfação dos pacientes e um efeito favorável na saúde”. A Joint Commission on 
Acreditation of Hospitals (JCAHO), criada em 1951, define qualidade como o grau de 
cuidado prestado ao paciente que aumenta a probabilidade de obter o resultado desejado e 
diminui a probabilidade de resultados indesejados, oferecidos de acordo com o estágio atual 
de conhecimento. Para a OPAS, qualidade é o conjunto de características de um bem ou 
serviço que satisfazem as necessidades e expectativas tanto do usuário como da comunidade e 
também do profissional da saúde. Segundo Mendes (2007), a qualidade dos serviços de saúde 
é observada quando esses serviços utilizam tecnologias efetivas, apresentam segurança para 
profissionais e usuários, são ofertados a partir das necessidades efetivas e de forma eficiente, 
em busca da equidade, realizam-se de forma humanizada e satisfazem as expectativas dos 
usuários. 
7 
 
Embora as instituições desejem uma certificação de qualidade, desejam ainda a 
redução de seus custos o que também é avaliado pelas IACs, sendo assim é necessária uma 
gestão de planejamento estratégico que englobe todos os itens a serem reestruturados de 
forma a atender os padrões da ONA e a satisfação dos clientes internos e externos. 
A implantação da gestão da qualidade, além de uma filosofia de gestão que dispõe de 
um conjunto de instrumentos, métodos e práticas, constitui um modelo de comunicação 
integrado, cuja importância é crucial para a prática de uma gestão moderna contribuindo para 
a tão necessária mudança na gestão das organizações de saúde. (Lima, 2010) 
Lopes (2007) apresenta o papel da qualidade como motor de um processo de 
mudança, que nos conduz a aprendizagem permanente e à melhoria contínua dos saberes nas 
organizações empresariais, de forma que os seus valores se instalem ao longo de toda cadeia 
de valor e a transformem numa “cadeia de qualidade”, onde mudança e a aprendizagem 
interagem permanentemente, permitindo a emergência da aprendizagem organizacional. 
Na opinião de Mezomo (1995), o setor de serviços começa a dar conta do novo perfil 
dos clientes, mais exigentes, críticos, tendo consciência dos seus direitos e amparados 
legalmente pelas leis, além de ter mais noção sobre o valor do seu dinheiro, avaliando a 
relação custo-benefício, sendo seletivo em suas compras e exigindo qualidade. Essa busca 
pela qualidade deixa de ser preocupação apenas das grandes empresas, todas devem prestar 
atenção as necessidades e expectativas do mercado, sendo necessários novos estilos de gestão 
e avaliações constantes dos cenários no qual a empresa está inserida. 
Vale destacar que nos dias atuais, a chamada era da informação, o profissional 
treinado para produzir e garantir a qualidade do que faz. Começa a chamada revolução da 
qualidade, originando uma verdadeira corrente de produção neste resultado. (ROCHA, 2007). 
8 
 
 
*Dados atualizados até maio/ 2012 *Dados de hospitais em processo JCI fornecidos pela CBA. (Rossetti, 2010) 
 
Segundo artigo do Setor Saúde de 12 de Agosto de 2016, no país existem três 
programas internacionais de acreditação de organizações de saúde disponíveis: Joint 
Commission International – JCI (EUA),Accreditation Canadá International – ACI (Canadá) e 
National Integrated Accreditation for Healthcare Organizations – NIAHO (EUA). 
O fenômeno da globalização, associado ao movimento do turismo em saúde que 
demanda a compra de serviços bem estruturados por clientes/pacientes, além de empresas 
multinacionais que movimentam seus colaboradores por diversos países, pressionam os 
hospitais para que cumpram padrões legitimamente sancionados por agências 
internacionais, uma vez que se julga que facilitará a venda de serviços médico-assistenciais. 
Essa explicação, todavia, não se ajusta às características específicas dos hospitais públicos 
cujo propósito é atender demandas políticas e sociais das comunidades onde se encontram 
inseridos. Talvez o hospital público de ensino seja a exceção justificável para a busca de um 
programa internacional de acreditação, com base nos seguintes argumentos: 
a) atender às exigências de organismos internacionais para o desenvolvimento de 
projetos de pesquisa; 
9 
 
b) oferecer condições de atendimento comparáveis aos países desenvolvidos, de tal sorte 
que os profissionais recebam uma capacitação em condições de alto nível de qualidade 
e segurança; 
c) servir de exemplo (benchmarking) para outras organizações de saúde no que concerne 
à execução de padrões consistentes gerenciais e assistenciais. 
Todos os programas de acreditação oferecidos no mercado nacional apresentam 
características próprias que os distinguem. Uma pesquisa efetuada em 2012 expõe as 
motivações dos gestores para escolherem a ONA, JCI e ACI. 
Fonte: Panorama da acreditação hospitalar no Brasil, COPPEAD/UFRJ, 2012 
 
Setor Saúde, 2016 
O gráfico 1 mostra que a ONA se destaca pelo foco no gerenciamento da rotina 
hospitalar e melhoria dos processos administrativos; a JCI, pelo foco na segurança do paciente 
e maior aceitação por parte dos médicos; a ACI, pelo foco no atendimento humanitário e 
aplicação do conceito de times assistenciais. O Programa NIAHO não apareceu na pesquisa 
porque à época ainda não havia hospital acreditado pelo mesmo. 
10 
 
2 – DESENVOLVIMENTO 
 
O objetivo deste estudo é compreender de forma mais extensa o tema Certificação e 
Acreditação para desta forma construir embasamento teórico sobre acreditação e sua 
aplicabilidade dentro das instituições hospitalares e assim levar o Hospital Santa Luiza a obter 
um Selo de Acreditação que potencializará a Instituição na busca da qualidade tão almejada 
pelos seus Stakeholders. 
 
 
2.1 - Materiais E Métodos 
 
O objetivo foi alcançado utilizando a metodologia da Acreditação da ONA - 
Organização Nacional de Acreditação, escolhida por se tratar Instituição específica para 
avaliação de serviços de saúde e por estar adequada aos padrões Brasileiros. 
Após o levantamento da literatura e o estudo do tema, foi decidido pela sua inscrição 
do Hospital no Processo de Avaliação de Qualidade. 
De posse das documentações e do questionário preliminar, adquiridos após a 
aprovação pela Instituição Acreditadora, foi devidamente assinado o contrato pela 
Organização, pagas as taxas e devolvido para a Instituição Acreditadora para dar 
prosseguimento ao processo, onde uma cópia do contrato foi enviada à ONA e assim marcada 
a data da visita para avaliação de qualidade. 
Com a data da avaliação confirmada, o processo foi divulgado amplamente aos 
funcionários e equipes responsáveis por acompanhar a visita. 
Na avaliação o Status de Acreditado não foi alcançado. Foram apresentadas algumas 
não conformidades, pontos fortes, fracos e críticos do Hospital, tais como: 
 
 Dimensionamento inadequado de número de funcionários em algumas seções, 
ocasionando sobrecarga e desgaste dos mesmos, tornando muitas vezes a prestação de 
serviço ineficiente; 
 Ineficiência na prestação de Educação continuada, por falta de projetos capacitadores; 
 Ineficiência no controle de prontuários, em virtude da falta de uma Comissão de 
Controle de Prontuários, onde os mesmos apresentavam falta de carimbos, anotações 
11 
 
incompletas ou inexistentes, falta de checagens, o que pode levar a Organização à 
perda de processos; 
 Estoque inadequado de medicamentos; 
 Inobservância de prazos de manutenção preventiva dos equipamentos; 
 Deficiência de comunicação Visual. 
 
Estas não conformidades propiciou a Organização, focada em uma nova proposta de 
Gestão Hospitalar, voltada a contratos de gestão e alocação de recursos, como forma de 
mobilizar as práticas de gestão e arranjos organizacionais no rumo da eficiência, equidade e 
melhoria da qualidade da assistência prestada, na elaboração de plano estratégico de ação para 
correção de tais falhas em tempo hábil para nova visita da Instituição Acreditadora, tais como: 
 
 Foi realizado novas contratações, para adequar o estafe de funcionário de forma as 
demandas de atendimento; 
 Montado um projeto de capacitação e qualificação On-line e presencial aos 
funcionários, para manter os padrões de conhecimento sempre atualizados; 
 Montado uma Comissão de Revisão de Prontuários, com uma Enfermeira responsável, 
e uma equipe devidamente treinada ao trabalho; 
 Reestruturada o setor de estoque e distribuição de medicamentos, para otimizar o 
processo; 
 Delegadas responsabilidades aos técnicos de manutenção para o controle e 
manutenção dos equipamentos, com planilhas e datas pre estabelecidas para as 
manutenções preventivas; 
 Implementação junto a equipe de Marketing para reestruturar os painéis informativos, 
e montado um POSSO AJUDAR, para orientação dos clientes. 
 
Nesta segunda visita, após as devidas correções, o Selo de Acreditado Pleno foi 
conseguido. 
 
12 
 
2.2 – Indicadores 
 
 
Indicador é uma unidade de medida de uma atividade pode ser uma taxa ou 
coeficiente, um índice, um número absoluto ou um fato, com a qual se está relacionado ou, 
ainda, uma medida quantitativa que pode ser usada como um guia para monitorar e avaliar a 
qualidade de importantes cuidados providos ao paciente e as atividades dos serviços de 
suporte. Bittar(2001) 
 
Taxa/coeficiente é o número de vezes que um fato ocorreu dividido pelo número de 
vezes que ele poderia ter ocorrido, multiplicado por uma base e definido no tempo e 
no espaço. Por exemplo, para mortalidade geral a base é 1.000, para indicadores 
específicos de mortalidade é 100.000, bem como para outras situações pode ser 
100, como para infecção hospitalar e letalidade. 
Índice é a relação entre dois números ou a razão entre determinados valores, tendo 
como exemplo o índice de giro ou de rotatividade dos leitos e camas. 
Números absolutos podem ser indicadores, à medida que se comparam valores 
iguais, maiores ou menores a ele, resultantes de atividades, ações ou estudos de 
processos, resultados, estrutura ou meio ambiente. 
Fatos, por sua vez, demonstram a ocorrência de um resultado benéfico ou não, 
como por exemplo um sangramento inesperado, uma reação alérgica, uma não 
conformidade ou outro resultado qualquer adverso ou não. Bittar(2001) 
 
13 
 
2.2.1 - Critérios que levam uma instituição à busca pela Acreditação 
Elencamos abaixo opiniões de autores colhidos em EFDEPORTES, 2017, onde 
podemos observar que: 
De acordo com alguns autores como Rocha (2007), que argumenta que dentre as 
diretrizes políticas que estão sendo consolidadas pelo cenário nacional está a transformação 
dos sistemas de saúde brasileiros, que vem passando por mudanças ou contexto 
socioeconômico. Em virtude da grande demanda de mercado por serviços hospitalares de 
qualidade, o mercado competitivo a busca pela redução custos sem a perda da qualidade além 
das injustiçasdos sistemas de saúde que não conseguem proporcionar um acesso equitativo. 
Adami e colaboradores (2006), afirmam em seu estudo que o momento atual é 
permeado por imensas transformações dentre as quais destacam-se a globalização da 
economia, o custo crescente dos serviços, o aumento de tecnologias e progresso da ciência, os 
avanços da informática, a produção e difusão de conhecimento técnico-científico. 
Para Matos e colaboradores (2006) que afirmam que desde o seu surgimento, os 
hospitais vêm passando por diversas mudanças, visando principalmente à melhoria da 
qualidade da assistência. Grandes avanços tecnológicos ocorreram e paralelamente a esses, 
novas formas de reorganização e reestruturação se fizeram necessárias nessas instituições. 
Na visão de Quinto Neto (2000) uma série de novos fatores presentes na sociedade 
atual vem provocando significativas modificações, entre as quais destaca-se o papel 
determinante que o cidadão/cliente vem assumindo. Ele afirma ainda que os sistemas de 
acreditação se colocam como uma referência de garantia da qualidade assistencial para a 
sociedade como um todo, uma vez que exibem uma indicação objetiva que as organizações de 
saúde se encontram em conformidade com determinados padrões, fato menos provável a 
ocorrência de erros e resultados adversos que prejudicam os usuários e criam uma situação de 
insegurança na população em geral da organização e de seus objetivos e metas, tudo em busca 
de melhorias contínuas. 
Labbadia e colaboradores (2004) acreditam que a criação de instrumentos destinados 
à melhoria da qualidade da assistência na saúde tornou-se um fenômeno universal, deixando 
de ser um mero conceito teórico para ser uma realidade cuja essência é garantir a 
sobrevivência das empresas e dos setores de produção de bens e serviços. Ainda segundo essa 
autora e colaboradores, a avaliação constitui um pilar fundamental de garantia da assistência 
na saúde e é entendida como sendo um instrumento da gestão de serviços de saúde necessário 
14 
 
para mensurar os esforços da organização, qualidade dos serviços prestados, bem como sua 
utilidade e relevância social. 
 
2.2.2 - Critérios 
 Mudanças ou contexto socioeconômico 
 Reorganização e reestruturação institucional, 
 Possibilidade de mensuração dos esforços e qualidade dos serviços prestados, 
 Redução de falhas nos processos de gestão, 
 Redução de custos, 
 Otimização de recursos tecnológicos e processos, 
 Credibilidade junto ao mercado, 
 Manter a instituição dentro dos padrões da ONA, 
 Melhoria na qualidade da assistência, etc... 
 
15 
 
Rossetti, 2010. 
 
2.2.3 - Tipos de indicadores 
 
Bittar (2001), cita vários indicadores, seus atributos e montagem para diversas 
situações, tais como: 
Os de meio ambiente ou meio externo - relacionados às condições de saúde de uma 
determinada população, a fatores demográficos, geográficos, educacionais, socioculturais, 
econômicos, políticos, legais e tecnológicos e existência ou não de instituições de saúde. 
Estrutura - parte física de uma instituição, os seus funcionários, instrumentais, 
equipamentos, móveis, aspectos relativos à organização, entre outros. 
Processos - são as atividades de cuidados realizadas para um paciente. São técnicas 
operacionais. 
Resultados são demonstrações dos efeitos consequentes da combinação de fatores do 
meio ambiente, estrutura e processos acontecidos ao paciente depois que algo é feito (ou não) 
16 
 
a ele, ou efeitos de operações técnicas e administrativas entre as áreas e subáreas de uma 
instituição. Indicadores para eventos sentinelas – um instrumento que mede o quanto é sério, 
indesejável, e frequentemente o quanto pode ser evitável um resultado nos cuidados prestados 
ao paciente: revisão de casos individuais dirigida para cada ocorrência. 
 
2.2.4 - Atributos 
 
• Validade - identificação de situações nas quais as qualidades devem ser melhoradas. 
• Sensibilidade - capaz de identificar todos casos de cuidados com problemas. 
• Especificidade - capaz de identificar somente aqueles casos com problemas. 
• Simplicidade - quanto mais simples de buscar, calcular e analisar, maiores as chances de 
utilização. 
• Objetividade - objetivo claro, aumentando a fidedignidade do que se busca. 
• Baixo custo - valor financeiro alto inviabilizam sua utilização rotineira. 
 
2.2.5 - Montagem de indicadores 
 
A montagem de indicadores obedece uma sequência lógica de acordo com os nove 
itens seguintes: 
 
• Nome do indicador (ou item de controle) 
• Fórmula (maneira de expressão, dependendo do tipo) 
• Tipo (taxa, coeficiente, índice, percentual, número absoluto, fato) 
• Fonte de informação (local de onde será extraída a informação) 
• Método (retrospectivo, prospectivo, transversal) 
• Amostra 
• Responsável (pela elaboração) 
• Frequência (número de vezes que será medido em determinado período) 
• Objetivo/meta (motivo, valor, tempo, prazo do item que se quer medir) 
 
2.2.5.1 - Indicadores externos ou de meio ambiente Indicadores de saúde da comunidade 
 
• Taxa de incidência 
• Taxa de prevalência 
17 
 
• Taxa de letalidade 
• Taxa de mortalidade geral 
• Taxa de mortalidade infantil 
• Taxa de mortalidade infantil tardia 
• Taxa de mortalidade neonatal precoce 
• Taxa de mortalidade materna 
• Taxa de nati mortalidade 
• Taxa de mortalidade por causa específica 
 
2.2.5.2 - Indicadores de estrutura 
 
• Capacidade planejada (leitos e camas) 
• Capacidade operacional (leitos e camas) 
• Capacidade ociosa 
• Número de consultórios 
• Número de salas cirúrgicas 
• Consultas/consultório/dia 
• Cirurgias/sala cirúrgica/dia 
• Exames/equipamento/dia 
• Kg roupa lavada/máquina/dia 
 
Recursos componentes da estrutura 
 
Recursos humanos recursos financeiros recursos de informações recursos empregados em 
serviços terceirizados e quarteirizados 
 
Meio interno (indicadores hospitalares), distribuídos de acordo com Bittar(2), em 
áreas e subáreas, de infraestrutura, ambulatório/emergência, complementar de diagnóstico e 
terapêutica e internação clínico-cirúrgica. Permitem a formação de uma série de indicadores 
importantes para a administração das instituições de saúde. 
 
Recursos de utilidade pública 
 
• Energia (elétrica, solar, gás e outras) 
18 
 
• Água 
• Comunicação (telefone, internet, intranet e correio) 
 
• Recursos materiais (consumo) 
 
• Medicamentos 
• Médicos 
• Enfermagem 
• Limpeza 
• Manutenção 
• Gases medicinais 
• Combustíveis 
• Roupas 
• Escritório 
• Informática 
• Impressos 
• Gêneros alimentícios 
 
Recursos materiais (permanente) 
 
• Edificações 
• Mobiliários 
• Equipamentos 
• Instrumentais 
• Utensílios 
• Veículos 
 
2.2.5.3 - Indicadores de produção 
 
• Número de atendimentos 
• Número de internações 
• Lista de espera e tempo de espera 
• Pacientes dias 
• Taxa de ocupação hospitalar 
19 
 
• Taxa de necropsia 
• Número de cirurgias e partos 
• Rendimento/concentração 
 
2.2.5.4 - Indicadores de produtividade 
 
• Índice de produção por funcionário da área/subárea 
• Índice de renovação ou giro de rotatividade 
• Índice intervalo de substituição 
• Média de permanência 
• Funcionários/Leitos e camas 
 
2.2.5.5 - Indicadores econômico-financeiros 
 
2.2.5.5.1 - Indicadores de liquidez 
 
• Índice de liquidez imediata 
• Índice de liquidez corrente 
• Índice de liquidez seco 
• Índice de liquidez global 
 
2.2.5.5.2- Indicadores de atividade 
 
• Período médio de cobrança 
• Prazo médio de pagamento 
• Posição relativa 
• Rotação de estoques 
• Período médio de estocagem 
 
2.2.5.5.3 - Indicadores de rentabilidade 
 
• Margem operacional 
• Giro do ativo 
• Retorno sobre o total do ativo ou investimento 
20 
 
• Retorno sobre o patrimônio líquido 
 
 
2.2.5.5.4 - Indicadores de alavancagem 
 
• Grau de alavancagem 
 
2.2.5.5.5 - Indicadores de viabilidade econômica 
 
• Índice de viabilidade 
 
2.2.5.5.6 - Outros 
 
• Ponto de equilíbrio 
• Balanço/balancetes 
• Orçamento 
• Contabilidade de custos 
 
2.2.5.6 - Indicadores de economia da saúde 
 
• Análise de minimização de custos 
• Análise de custo efetividade 
• Análise de custo-benefício 
• Análise de custo utilidade 
• QALY 
• Índice de eficácia 
• Índice de efetividade 
• Índice de eficiência 
• Eficiência clínica 
• Eficiência na produção 
• Eficiência na distribuição 
 
 
 
21 
 
2.2.5.7 - Indicadores hospitalares de qualidade 
 
• Taxa bruta de infecções 
• Taxa de cesáreas 
• Taxa de cirurgias desnecessárias 
• Taxa de complicações ou intercorrências 
• Taxa de infecção hospitalar (geral/sistêmica/topográfica, respiratória, urinária...) 
• Taxa de mortalidade geral hospitalar 
• Taxa de mortalidade institucional 
• Taxa de mortalidade materna hospitalar 
• Taxa de mortalidade operatória 
• Taxa de mortalidade pós-operatória 
• Taxa de mortalidade por anestesia 
• Taxa de mortalidade transoperatória 
• Taxa de remoção de tecidos normais 
 
2.2.5.8 - Indicadores de imagem 
 
• Satisfação do paciente 
• Satisfação do fornecedor 
• Satisfação do visitante 
• Satisfação do acompanhante 
• Satisfação do funcionário 
• Satisfação do corpo clínico 
• Imagem perante o público 
• Fidelidade dos clientes 
• Inserções na mídia 
• Balanço social 
 
2.2.5.9 - Indicadores de recursos humanos 
 
• Taxa de absenteísmo 
• Índice de rotatividade 
• Número de cursos/treinamentos realizados 
22 
 
• Horas de treinamento/funcionário/ano 
• Orçamento para treinamento 
• Satisfação do funcionário 
• Idade média dos funcionários 
• Anos de escolaridade dos funcionários 
• Facilidade para lidar com a tecnologia existente 
• Facilidade para lidar com a tecnologia emergente 
• Número e categoria profissional pelas diversas subáreas/áreas 
• Salários/benefícios 
• Capacidade de inovação 
• Planejamento para novos desafios 
 
2.3 - Avaliação 
 
De acordo com o Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar atualizada em 
2002, a organização hospitalar é considerada um sistema complexo, onde as estruturas e os 
processos são de tal forma interligados, que o funcionamento de um componente interfere em 
todo o conjunto e no resultado final, sendo assim, neste processo, não se avalia um setor ou 
departamento isoladamente. 
Para avaliar a qualidade assistencial da Organização Prestadora de Serviços 
Hospitalares é utilizado um instrumento de avaliação específico – Manual Brasileiro de 
Acreditação Hospitalar, 3.ª Edição – assegurando o enfoque sistêmico e a avaliação global da 
Organização. 
 
 Inscrição no processo de avaliação e contratação da instituição acreditadora 
Solicitação de informações para o processo de avaliação 
 
• A Organização Prestadora de Serviços de Saúde manifesta interesse para ser avaliada 
junto à Instituição Acreditadora; 
• A Instituição Acreditadora coleta as informações necessárias da Organização 
Prestadora de Serviços de Saúde para formular a proposta; 
• A Instituição Acreditadora encaminha proposta à Organização Prestadora de Serviços 
de Saúde; 
23 
 
• A Organização Prestadora de Serviços de Saúde analisa as propostas recebidas. 
 
Contratação da Instituição Acreditadora 
 
• A Organização Prestadora de Serviços de Saúde seleciona uma Instituição 
Acreditadora. 
• A Instituição Acreditadora envia um questionário preliminar (definido pela 
Instituição) à Organização Prestadora de Serviços de Saúde e solicita os seguintes 
documentos: alvará de funcionamento da Organização Prestadora de Serviços de 
Saúde; licença sanitária; registro do responsável técnico no Conselho Regional de 
Medicina (CRM). 
• A Organização Prestadora de Serviços de Saúde encaminha o questionário preliminar 
e os documentos à Instituição Acreditadora. 
• A Instituição Acreditadora analisa a documentação e encaminha o contrato para a 
Organização Prestadora de Serviços de Saúde. 
• A Instituição Acreditadora encaminha à ONA a cópia de contrato assinado. 
• A Organização Prestadora de Serviços de Saúde efetua recolhimento de taxa de 
inscrição junto à Organização Nacional de Acreditação que, corresponde a 10% do 
valor do contrato firmado com Instituição Acreditadora contratada. 
• A Instituição Acreditadora contratada aguardará a confirmação por parte da ONA do 
recolhimento da taxa de inscrição para efetuar a confirmação da visita e a visita 
propriamente dita. 
• Os custos totais da visita para a Acreditação serão integralmente pagos pela 
Organização Prestadora de Serviços de Saúde à Instituição Acreditadora. 
 
 Avaliador é o profissional qualificado para efetuar as avaliações do Processo de 
Acreditação; capacitado conforme as normas para capacitação, definidas em normas 
específicas da ONA. 
 
 Avaliador líder é o responsável, perante a Instituição Acreditadora, por todas as fases do 
processo de avaliação. Deve ter capacidade gerencial, experiência e deve lhe ser conferida 
autoridade para tomar decisões relativas à coordenação do processo de avaliação em que 
estiver envolvido. 
 
24 
 
Equipe de avaliadores 
 
• A equipe de avaliadores deve ser composta por, no mínimo, três membros, ou seja, um 
médico, um enfermeiro e um administrador. 
• Cada equipe de avaliadores deve ter um avaliador líder responsável pela coordenação 
do processo de avaliação. Caso necessário, a equipe de avaliadores poderá incluir 
especialistas, avaliadores em treinamento, observadores, com a ciência prévia do 
avaliado. 
 
2.3.1 - Preparação da avaliação 
Confirmação da visita 
 
• A Instituição Acreditadora, diante da inscrição, prepara o processo para a realização da 
visita. 
• A Instituição Acreditadora indica a equipe de avaliadores que entrará em contato com 
a direção da Organização Prestadora de Serviços de Saúde, para a aprovação. 
 
Plano de visita 
 
a) Cabe ao avaliador líder e sua equipe de avaliadores entrar em contato com a direção da 
Organização Prestadora de Serviços de Saúde, para a montagem do plano de visita. 
Após a aprovação deste pela Instituição Acreditadora, a visita será agendada com a 
organização a ser avaliada. 
b) O plano de visita deve ser elaborado com flexibilidade para permitir eventuais 
mudanças, dando ênfase à obtenção de informações, durante a avaliação. 
c) c) O plano deve incluir: os objetivos e propósitos da avaliação; data da execução da 
avaliação; identificação e apresentação dos membros da equipe de avaliadores; 
identificação dos responsáveis de cada serviço da Organização Prestadora de Serviços 
de Saúde; identificação dos documentos de referência, tais como: normas, 
procedimentos, rotinas, atas de reuniões, etc.; definição de sala exclusiva para as 
reuniões dos avaliadores; programação de cada etapa da visita; programação das 
reuniões com a alta administração da Organização Prestadora de Serviços de Saúde; 
tempo previsto e duração de cada atividadeda avaliação; previsão de entrega do 
Relatório de Avaliação para a Instituição Acreditadora. 
25 
 
d) Se a organização avaliada estiver em desacordo com quaisquer disposições do plano 
de visita, a objeção deve ser comunicada imediatamente ao avaliador líder e a 
Instituição Acreditadora resolverá este problema antes de executar a visita. 
 
Preparação da organização prestadora de serviços de saúde para a visita dos avaliadores 
 
Cabe à Organização Prestadora de Serviços de Saúde: 
 
 Informar aos funcionários envolvidos os objetivos e propósitos da avaliação; 
 Apontar os membros responsáveis para acompanhar a equipe de avaliadores; 
 Prover o acesso às instalações e documentos, conforme solicitação pelos avaliadores; 
 Cooperar com os avaliadores para permitir que os objetivos da avaliação sejam 
atingidos; 
 Divulgar amplamente o Processo de Acreditação na Unidade a ser avaliada. 
 
2.3.2 – Visita 
Processo de visita 
 
 Firmado o contrato entre a Instituição Acreditadora e a Organização Prestadora de 
Serviços de Saúde e confirmado por parte da ONA o recolhimento da taxa de 
inscrição, a equipe de avaliadores iniciará o processo de visita. 
 A Instituição Acreditadora terá um prazo de 30 dias, no máximo, (a contar da data de 
recolhimento da taxa de inscrição) para iniciar o processo de avaliação. 
 Terminada a avaliação, a equipe de avaliadores emitirá o Relatório de Avaliação com 
os resultados da visita, que será apresentado à Organização Prestadora de Serviços de 
Saúde. Esta deverá registrar a sua ciência no Relatório de Avaliação. 
 A Organização Prestadora de Serviços de Saúde avaliada terá um prazo de 90 dias, a 
contar da data de assinatura de ciência, para ajustar as não conformidades menores, se 
for o caso, e solicitar nova visita à Instituição Acreditadora. 
 A Instituição Acreditadora terá 30 dias para retornar à Organização Prestadora de 
Serviços de Saúde e verificar as não conformidades menores pendentes. 
 Ao final da visita, a equipe de avaliadores entregará o Relatório de Avaliação à 
Organização Prestadora de Serviços de Saúde, que registrará a sua ciência no mesmo. 
 
26 
 
Coleta de evidências objetivas 
 
As evidências objetivas devem ser coletadas através de entrevistas, exame de 
documentos, observação das atividades e condições nas áreas de interesse. A equipe de 
avaliadores deve registrar todas as evidências objetivas. As informações obtidas em 
entrevistas devem ser comprovadas através de outras fontes independentes tais como: 
observação física, entrevista com profissionais operacionais dos serviços, medições e 
registros. 
 
Não conformidade 
 
As não conformidades encontradas durante o processo de avaliação podem ser 
classificadas em não conformidade maior e não conformidade menor. 
A não conformidade maior consiste na ausência ou na incapacidade total da 
Organização Prestadora de Serviços de Saúde em atender ao requisito do padrão ou à norma 
como um todo, pode ser gerada também por um grande número de não conformidades 
“menores”, constatadas durante a avaliação em um único item do padrão ou distribuídas de tal 
forma que afetem a coerência e funcionamento do sistema, bem como por uma situação que 
possa, baseada em evidências objetivas disponíveis, gerar dúvidas significativas quanto à 
qualidade que está sendo fornecida. 
 
A não conformidade menor consiste na falta de cumprimento de requisitos do 
sistema da qualidade que o julgamento e/ou experiência da equipe de avaliadores indiquem 
que provavelmente não implicará em uma “quebra” do sistema de qualidade, ou a uma 
adequação ou não implantação de parte de um requisito da norma de referência, que é 
evidenciada pela equipe auditora. 
 
Observações 
 
Uma observação pode ser originada: pela identificação da equipe de avaliadores de 
uma falha localizada, comprovadamente não generalizada, falha esta que não possui uma 
relevância sobre a atividade avaliada, por um desconforto da equipe de avaliadores ou pela 
identificação de uma falha potencial, ou seja, que não é evidenciada pelos avaliadores, mas 
27 
 
que a intuição e/ou experiência do avaliador leva a crer como uma provável não conformidade 
futura. 
Durante a visita, se necessário, o avaliador-líder poderá fazer alterações relativas às 
atividades dos avaliadores e ao plano de visita, com a concordância da Organização Avaliada. 
Caso ocorram obstáculos durante o processo de avaliação, o avaliador-líder deverá 
informar as razões à organização avaliada e à Instituição Acreditadora. 
 
Término do processo de avaliação 
 
O processo de avaliação é considerado terminado após aprovação de Relatório de 
Avaliação pela Instituição Acreditadora, emissão do seu Parecer Final sobre o processo de 
avaliação, entrega deste à organização avaliada e dos documentos correspondentes à 
Organização Nacional de Acreditação. 
O certificado, juntamente com a documentação relativa ao Relatório de Avaliação 
(folha de Resumo da Avaliação e Parecer Final da Instituição Acreditadora), será 
encaminhado à ONA para fins de homologação. No caso de divergências entre os resultados 
(Resumo da Avaliação e Parecer Final da Instituição Acreditadora) a Instituição Acreditadora 
deverá justificar o seu parecer à ONA. 
 
Recurso 
 
A organização avaliada poderá interpor recurso junto à Instituição Acreditadora caso 
não concorde com o resultado do processo de avaliação, no prazo de 45 dias do recebimento 
do Parecer Final da Instituição Acreditadora (será utilizada como referência para controle do 
tempo de recurso, a data de postagem mais dois dias). 
 
Código de ética 
 
Para que o processo de avaliação seja operacionalizado dentro dos padrões da mais 
alta qualidade, são necessários critérios que contenham um conjunto de normas éticas, a que 
estão sujeitos todos os envolvidos no Processo de Acreditação. Estas normas éticas deverão 
ser seguidas pela Organização Nacional de Acreditação, pelas Instituições Acreditadoras e 
pelos Avaliadores. 
28 
 
A Comissão de Ética da Organização Nacional de Acreditação é a responsável pela 
fiscalização do cumprimento deste Código de Ética, considerando-o como um conjunto de 
valores individuais, de atitudes e de posturas profissionais, bem como um compromisso com a 
verdade, gerando respeito e confiança mútua. A comunidade deve ser informada sobre os 
aspectos relevantes para a saúde, a segurança e o meio ambiente. 
O comportamento ético está diretamente relacionado com o respeito e confiança 
mútuos. O relacionamento da Organização Nacional de Acreditação com todas as partes 
interessadas deve se desenvolver de forma ética para que resulte em reciprocidade no 
tratamento. 
A linguagem do Código de Ética é simples e acessível, evitando-se termos jurídicos 
excessivamente técnicos. O objetivo é assegurar o máximo de transparência à regras de 
conduta da Organização Nacional de Acreditação, da Instituição Acreditadora e do Avaliador, 
de forma que a sociedade possa sobre eles exercer o controle que é inerente ao regime 
democrático. 
Os Códigos de Ética referentes à Organização Nacional de Acreditação, Instituição 
Acreditadora e ao Avaliador, poderão ser acessados na íntegra, através do endereço eletrônico 
da ONA. 
 
 
Instrumento de Avaliação 
 
Desenvolvido para apreciar a qualidade da assistência à saúde em todas as 
Organizações Prestadoras de Serviços Hospitalares. É referencial nacional para ser utilizado 
pelas Instituições Acreditadoras, credenciadas pela Organização Nacional de Acreditação. O 
Instrumento de Avaliação é composto de sete seções, com seus fundamentos. A lógica é que 
as seções interagementre si, permitindo com que a organização de saúde seja avaliada com 
uma consistência sistêmica. As seções apresentam subseções, que tratam do escopo específico 
de cada serviço, setor ou unidade. A lógica é que todas possuem o mesmo grau de 
importância dentro do processo de avaliação. Para cada subseção existem padrões 
interdependentes que devem ser integralmente atendidos. Os padrões procuram avaliar 
estrutura, processo e resultado dentro de um único serviço, setor ou unidade. Cada padrão 
apresenta uma definição e uma lista de itens de orientação alinhados com os itens 
considerados pertinentes aos princípios. Os itens apontam as fontes onde os avaliadores 
podem procurar as evidências ou o que a organização de saúde pode apresentar para indicar 
29 
 
como cumpre com os requisitos de um determinado padrão. Os itens norteiam o processo de 
visita e a preparação da Organização Prestadora de Serviços Hospitalares para a Acreditação. 
Os padrões são definidos em três níveis de complexidade crescente, e estes com princípios 
específicos, cuja constatação é baseada em itens considerados pertinentes a eles. (MBAH, 
2002) 
Para avaliar a qualidade assistencial das Organizações Prestadoras de Serviços de 
Saúde são utilizados instrumentos de avaliação (Manual Brasileiro de Acreditação — ONA) 
específicos, definidos em Norma do Processo de Avaliação (NA) especifica, segundo a 
especialidade e a atividade fim, desenvolvida pela organização de saúde. 
Os instrumentos de avaliação são compostos de seções e subseções, onde para cada 
subseção existem padrões interdependentes que devem ser integralmente atendidos. 
Os padrões são definidos em três níveis de complexidade crescente e com princípios 
orientadores específicos. 
Nível 1 é segurança, 
Nível 2 segurança e organização 
Nível 3 segurança, organização e práticas de gestão e qualidade. 
0 Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar avalia e verifica todos os serviços de 
um hospital geral, estabelecendo três níveis de atenção, práticas ou métodos esperados, no 
qual o hospital será classificado caso acreditado ou como não-acreditado (CBA, 2007): 
a) Nível 1 — Exigências mínimas: as exigências contidas nesse nível contemplam 
normas legais do exercício profissional e outras características imprescindíveis para a 
prestação da assistência médico-hospitalar. 0 cumprimento dessas exigências propicia 
ao hospital receber o selo “Acreditado”; 
b) Nível 2 — Padrões de qualidade no atendimento: as exigências contidas nesse nível 
buscam apontar instituições que, além de cumprirem as obrigações mínimas, adotam 
boas práticas na organização da assistência médico hospitalar, bem como têm no 
paciente o foco central de sua atuação. Neste caso, o selo emitido é o de “Acreditado 
pleno”; 
c) Nível 3 — Padrões de excelência: as exigências contidas neste nível buscam apontar 
as instituições que procuram sistematicamente a melhora continua do seu atendimento 
30 
 
e atingem padrões de excelência na prestação da assistência médico-hospitalar (Zardo, 
2008). 
 
2.3.3 - Seções E Subseções 
 
Lideranças e Administração 
 
Direção – Níveis 1, 2 e 3 
Garantia da Qualidade – Níveis 1, 2 e 3 
 
Serviços Profissionais e Organização da Assistência 
 
Corpo Clínico – Níveis 1, 2 e 3 
Enfermagem – Níveis 1, 2 e 3 
 
Serviço de Atenção ao Paciente/Cliente 
 
Internação – Níveis 1, 2 e 3 
Referência e Contra Referência – Níveis 1, 2 e 3 
Atendimento Ambulatorial – Níveis 1, 2 e 3 
Emergência – Níveis 1, 2 e 3 
Centro Cirúrgico – Níveis 1, 2 e 3 
Anestesiologia – Níveis 1, 2 e 3 
Obstetrícia – Níveis 1, 2 e 3 
Neonatologia – Níveis 1, 2 e 3 
Tratamento Intensivo – Níveis 1, 2 e 3 
Hemoterapia – Níveis 1, 2 e 3 
Reabilitação – Níveis 1, 2 e 3 
Medicina Nuclear – Níveis 1, 2 e 3 
Radioterapia – Níveis 1, 2 e 3 
 
 
 
31 
 
Serviços de Apoio ao Diagnóstico 
 
Laboratório Clínico – Níveis 1, 2 e 3 
Diagnóstico por Imagem – Níveis 1, 2 e 3 
Métodos Gráficos – Níveis 1, 2 e 3 
Anatomia Patológica – Níveis 1, 2 e 3 
 
Serviços de Apoio Técnico e Abastecimento 
 
Arquivo Médico – Níveis 1, 2 e 3 
Controle de Infecções – Níveis 1, 2 e 3 
Estatísticas – Níveis 1, 2 e 3 
Farmácia – Níveis 1, 2 e 3 
Nutrição e Dietética – Níveis 1, 2 e 3 
Central de Processamento de Roupas - Lavanderia – Níveis 1, 2 e 3 
Processamento de Materiais e Esterilização – Níveis 1, 2 e 3 
Higiene – Níveis 1, 2 e 3 
Segurança e Saúde Ocupacional – Níveis 1, 2 e 3 
Serviço Social – Níveis 1, 2 e 3 
 
Serviços de Apoio Administrativo e Infraestrutura 
 
Documentação da Planta Física – Níveis 1, 2 e 3 
Estrutura Físico-funcional – Níveis 1, 2 e 3 
Sistema Elétrico – Níveis 1, 2 e 3 
Manutenção Geral, Controle de Resíduos e Potabilidade da Água – Níveis 1, 2 e 3 
Segurança Geral – Níveis 1, 2 e 3 
 
Ensino e Pesquisa 
 
Biblioteca/Informação Científica – Níveis 1, 2 e 3 
 
 
32 
 
2.4 - Selos 
 
As diferenças entre o Processo ISO e a Acreditação Hospitalar 
A ISO é um processo de certificação, que possui requisitos generalizados e que são 
aplicáveis a qualquer tipo de organização, a avaliação do processo é feita por técnicos 
especializados apenas na área administrativa. Na certificação, a insituição fala como faz uma 
coisa e prova que faz sempre assim. Já a Acreditação é aplicável apenas em instituições de 
saúde, operadoras e planos, quem avalia são profissionais especializados na área da saúde 
como administradores hospitalares, além de médicos e enfermeiros que estabelecem padrões 
de qualidade e todos os setores são avaliados, inclusive os terceirizados, além de verifica 
também quais foram os investimentos em treinamento e educação continuada da equipe de 
funcionários e corpo clínico. Na Acreditação a instituição de saúde mostra como ela faz para 
alcançar sempre esse padrão e como busca a melhoria contínua dos seus processos. 
Este processo existe como forma de assegurar a qualidade prestada à assistência. 
Através de padrões previamente aceitos, de acordo com a OPAS (Organização Pan-
Americana da Saúde), ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e OMS 
(Organização Mundial de Saúde) além da legislação de cada país. (CMTecnologia, 
2017)
 
 
 
 
33 
 
Principais programas de Certificações e Acreditações 
2.4.1 - Acreditações 
ONA – Organização Nacional de Acreditação 
Uma das mais importantes entidades brasileiras ligadas à ratificação da qualidade dos 
serviços de saúde no país, tem foco na segurança do paciente. Estão entre as vantagens no 
reconhecimento oficial por parte desta instituição, o aprimoramento da gestão, maximização 
da segurança para pacientes e profissionais da saúde, melhoria na qualidade da assistência 
prestada, além da valorização da marca. 
O processo de acreditação da ONA passa por duas etapas: 
1- Diagnóstico Organizacional 
Etapa facultativa às organizações, diz respeito à aplicação, sem fins de certificação, da 
metodologia do Sistema Brasileiro de Acreditação e do Manual Brasileiro de Acreditação 
específico. Resulta na obtenção de uma Declaração de Diagnóstico Organizacional emitida 
pela ONA. 
2- Certificação 
Etapa necessária para fins de acreditação, consiste na aplicação das metodologias citadas 
acima. A depender do preenchimento dos requisitos exigidos, resulta nos títulos de 
Acreditado (Nível1), Acreditado Pleno (Nível 2) e Acreditado com Excelência (Nível 3): 
Nível 1 – Acreditado (ONA 1): ligados a processos que buscam garantir a segurança dos 
pacientes; 
 
 
 
34 
 
Nível2 – Acreditado Pleno (ONA 2): - Uma organização que obtém esse nível de acreditação, 
além de cumprir com as exigências de Nível 1, possui um sistema de planejamento e 
organização focado na gestão integrada (este certificado possui validade de 2 anos); 
Nível 3 – Acreditado com Excelência (ONA 3): “Excelência na gestão” é a premissa 
norteadora de quem obtém a acreditação neste nível. Além do cumprimento das exigências de 
níveis 1 e 2, uma organização que detenha essa certificação desfruta de uma cultura 
organizacional focada na busca contínua da melhoria, com resultados positivos e que 
alcançam todas as esferas da organização. 
 Accreditation Canada 
 
Orienta e monitora os padrões de alta performance e qualidade e segurança. Focado 
em 3 alicerces: governança clínica, medicina baseada em evidência e menos sobrecarga em 
colaboradores no processo de acreditação. O método foca no entendimento dos processos e 
eliminação do fluxo de padronização que não gere valor agregado. O resultado é a construção 
de processos internos de excelência, mas que sejam capazes de reduzirem a burocracia, 
racionalizando o tempo de trabalho dos profissionais de saúde. 
NIAHO – Acreditação Nacional Integrada para Organizações de Saúde 
 
A NIAHO é uma certificação Internacional, com normatizações no âmbito da 
segurança assistencial, patrimonial e gestão do corpo clínico, centralizada na obtenção de 
35 
 
resultados assistenciais eficazes e eficientes. Entre os seus diferenciais, podemos citar sua 
abordagem focada em gestão de riscos, ênfase na segurança predial ligada à proteção à vida e 
à saúde do paciente, planejamento de alta, avaliação rígida do corpo clínico, etc. 
HIMSS – Healthcare Information and Management Systems Society 
A HIMSS é uma organização mundial, sem fins lucrativos, centralizada na missão 
de otimizar a prestação de assistência à saúde nos hospitais por meio da Tecnologia da 
Informação. A instituição – fundada na década de 60, em Chicago - faz parte da HIMSS 
World Wide, empresa global ligada à busca pela implementação da Saúde Digital. Sua 
acreditação define requisitos mínimos que um hospital deve atender relacionados à 
maturidade de implementação do prontuário eletrônico. 
 
Na América Latina apenas o Hospital Unimed Recife III possui o nível mais alto da 
certificação, sendo reconhecido pelo alto uso de tecnologia da informação clínica e 
mecanismos de segurança para fornecer cuidados médicos. 
Joint Commission International 
A Joint Commisison International é uma organização não governamental norte-
americana, nascida em 1994, que atua em mais de 90 países na realização de acreditação 
hospitalar. Seus critérios de concessão passam por respeito aos direitos dos pacientes e 
familiares, alcance de indicadores internacionais de segurança, gerenciamento de fármacos, 
acesso ao tratamento e continuidade, capacitação dos recursos humanos, além é, claro, do 
gerenciamento das informações hospitalares (prontuário). 
36 
 
 
2.4.2 - Certificações 
 
ISO 9000 
A ISO é a mais importante rede mundial de institutos de padronização, reunindo 
entidades de 148 países e representada, no Brasil, pela ABNT (Associação Brasileira de 
Normas Técnicas). Possui como principal referência a ISO 9000, um conjunto composto pelas 
normas ISO 9000, 9001, 9004 e 19011, ligadas às orientações básicas para a implantação dos 
sistemas de gestão de qualidade, diretrizes para auditorias, controle de riscos, etc. O sistema 
ISO fornece uma infinidade de técnicas para otimização de processos internos, sempre 
focando seus resultados na satisfação plena de seus clientes (no caso da área de saúde, 
“pacientes”). Indica solidez, credibilidade, responsabilidade e excelência nos procedimentos 
adotados no hospital. 
 
 
 
 
 
37 
 
OHSAS 18001 - Programa de certificação para a saúde e segurança ocupacional 
Define os requisitos mínimos para práticas de excelência em saúde e segurança 
ocupacional. Entre os benefícios da OHSAS 18001 para a instituição hospitalar, podemos 
citar a redução de acidente e doenças de trabalho, maior engajamento de seus colaboradores 
nos processos internos, estímulo às melhorias nas condições de trabalho possíveis na sua 
organização, redução dos custos com inatividade, melhoria no atendimento, além de 
demonstração de conformidade perante clientes e fornecedores.( MV, 2017) 
 
 
 
 
Importância de um sistema de gestão no alcance de certificações e acreditações 
Podemos notar que Acreditação e Certificação se complementam e são fundamentais 
para que os Hospitais alcancem a excelência na prestação de serviços de saúde, solidificando 
sua qualidade aos olhos de seus Stakeholders (pacientes, fornecedores e colaboradores), 
levando esta Instituição a conseguir sua consolidação no mercado. 
Para tanto se faz desejável que tais Instituições possuam um sistema de gestão 
eficiente, com tecnologia de ponta tanto para os procedimentos, quanto para automação de 
processos internos, tornando o atendimento, eficiente, eficaz e efetivo, onde o atendimento é 
otimizado, os erros reduzidos, dentre outros benefícios garantindo assim sua certificação e 
posterior acreditação. 
 
 
 
 
 
 
38 
 
3 – CONSIDERAÇÕES FINAIS 
 
Em virtude das visíveis mudanças no sistema e no comportamento de saúde como 
consequência da globalização, do mercado competitivo, da implantação de novas tecnologias, 
novos e caros tratamentos alternativos além do constante aumento das exigências dos clientes 
internos e externos quanto a qualidade e segurança se fez necessário uma reestruturação 
imediata rumo à busca contínua pela excelência na qualidade da assistência prestada e para o 
controle desta qualidade temos a Acreditação. 
Esta consiste em um sistema de avaliação e certificação da qualidade de serviços de 
saúde através de indicadores de qualidade que devem seguir as normas da ONA, o que nos 
auxiliar a identificar claramente objetivos a serem conquistados, mostrando o que funciona 
bem o que necessita ser aprimorado, além de modificar positivamente as áreas das 
Organizações. 
Embora as instituições desejem uma certificação de qualidade, desejam ainda a 
redução de seus custos, sendo assim é necessária uma gestão de planejamento estratégico que 
englobe todos os itens a serem reestruturados de forma a atender os padrões da ONA e a 
satisfação dos clientes internos e externos. 
Este estudo teve o objetivo de compreender o tema Certificação e Acreditação e levar 
o Hospital Santa Luiza a obter um Selo de Acreditação para potencializar sua qualidade na 
prestação de assistência à saúde tão almejada pelos seus Stakeholders. 
O relatório apresentado pela Instituição Acreditadora apresentou algumas não 
conformidades, pontos forte, fracos e críticos do Hospital, o que propiciou a Organização, 
focada em uma nova proposta de Gestão Hospitalar, voltada à contratos de gestão e alocação 
de recursos, como forma de mobilizar as práticas de gestão e arranjos organizacionais no 
rumo da eficiência, equidade e melhoria da qualidade da assistência prestada, na elaboração 
de plano estratégico de ação para correção de tais falhas em tempo hábil para nova visita da 
Instituição Acreditadora. 
Algumas das não conformidades apresentadas, foram: 
 Dimensionamento inadequado de número de funcionários em algumas seções, 
ocasionando sobrecarga e desgaste dos mesmos, tornando muitas vezes a prestação de 
serviço ineficiente; 
 Ineficiência na prestação de Educação continuada, por falta de projetos capacitadores; 
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 Ineficiência no controle de prontuários, em virtude da falta de uma Comissão deControle de Prontuários, onde os mesmos apresentavam falta de carimbos, anotações 
incompletas ou inexistentes, falta de checagens, o que pode levar a Organização à 
perda de processos. 
 
Nesta segunda visita, após as devidas correções, o Selo de Acreditado Pleno foi 
conseguido. 
O Acreditado Pleno - Nível 2 – Deve possuir padrões de qualidade no atendimento: 
onde além de cumprirem as obrigações mínimas, adotam boas práticas na organização da 
assistência médico hospitalar, bem como têm no paciente o foco central de sua atuação. 
A acreditação proporcionou e pode proporcionar muitos benefícios para a 
Organização Hospitalar, tais como: 
 
 Aumento da credibilidade; 
 Melhoria de processos e sistemas, aumentando a percepção de segurança nos serviços 
de saúde para usuários, profissionais e provedores; 
 Aumento da qualidade com redução de perdas 
 Procedimentos realizados com qualidade e segurança ao paciente e aos profissionais, 
Melhoria contínua na organização; 
 Satisfação do cliente. 
 Capacitação dos profissionais; 
 Ambiente seguro para prática profissional; 
 Qualidade a vida pessoal aos profissionais. 
 
A acreditação proporcionou lições também, como: 
 
 Investir em processos para reduzir desgastes; 
 Envolvimento Multiprofissional nos processos; 
 Preparo, envolvimento e comprometimento com o processo de qualidade; 
Responsabilidade das lideranças a implantação, integração e conhecimento dos 
processos; 
 O caminho da sustentabilidade passa por qualidade; 
 Os processos devem ser implantados por levar a segurança 
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Hoje a Qualidade é vista como referencial para procura dos serviços de saúde. Nesta 
qualidade está englobado infraestrutura, segurança, confiabilidade, inovação, Educação 
continuada e capacitação do RH, sensibilidade, talento, humanização, fé, perspicácia, dentre 
outras artes em prestar assistência de excelência. 
Nunca esmoreça na busca pela qualidade, mantenha sempre o foco na educação, 
capacitação, qualificação, inovação e aprimoramento na prestação de assistência à saúde, 
desta forma a nova meta será o Selo Acreditado com Excelência. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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ANEXOS 
 
 
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