Aula 17 de dieto

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24/08/2017
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Fisiopatologia e conduta nutricional 
nas Hepatopatias – Parte I
Profª Me. Mariana Carrapeiro
Fígado
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Fígado
Diafragmática
Visceral
Vesícula biliar
Estômago
Pâncreas
Cuppari, 2009 – Nutrição nas DCNT
Fígado
 Órgão central do metabolismo;
 Pesa ±1500g;
 ±1450 mL/min de sangue:
 Entra: Artéria hepática e 
veia porta 
 Sai: veias hepáticas direita
e esquerda pela veia 
cava inferior;
 Possui sistema de vasos sanguíneos e ductos biliares
VEIA CAVA INFERIOR
ARTÉRIA 
HEPÁTICA
VEIA 
HEPÁTICA
VEIA 
PORTA
INTESTINO
Sangue 
rico em 
nutrientes
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Fígado
 Lóbulo hepático
Septos
Tríade Portal:
-Ducto biliar
-Ramo da veia porta
-Ramo da artéria hepática
Fígado
 Lóbulo hepático Cél. de 
Kupfer
(cél. Ito, 
linfócitos NK)
Hepatócitos
Sinusóides
Canalículos 
biliares Veia 
central
canalículos biliares, vênulas e 
arteríolas que convergem p/ os
sinusóides, irrigando o 
parênquima hepático
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Vascularização do lóbulo
Os sinusóides são constituídos de:
► Células endoteliais - fenestradas
p/ fluxo de substâncias
► Cél. de Kuppfer - macrófagos
grandes
► Cél. de Ito - sintetizam subs.
precursoras de fibroblastos e
colágeno
► Linfócitos Natural Killer -
auxiliam na destruição de cél.
neoplásicas ou proteínas virais
Fígado
 Hepatócito
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Fígado
 Hepatócito
Trocas de substratos e metabólitos 
entre os hepatócitos e o sangue
Fígado
 Mais de 500 funções!
 Formação e excreção da bile
 Metabolismo de carboidratos, 
proteínas e gorduras
 Síntese e degradação de proteínas
 Armazenamento e ativação dos 
micronutrientes (vit. lipossolúveis, 
zinco, ferro, cobre, magnésio)
 Degradação hormonal 
(noradrenalina, adrenalina, cortisol)
 Inativação e excreção de drogas e 
toxinas
Principal centro regulador da 
homeostase nutricional
Hepatopatias: 
anormalidades metabólicas 
e nutricionais
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Hepatopatias
 Insuficiência Hepática Aguda
 Alteração grave da função hepatocelular
 Extensa agressão ou lesão no parênquima hepático
 Necrose maciça das células hepáticas
 40% dos casos: infecção viral (Hepatite B)
 Insuficiência Hepática Crônica
 Falência global da função hepática devido a distúrbios crônicos
 Danos repetitivos ao parênquima hepático por vários agentes como 
etanol, vírus, acúmulo de gordura citoplasmática ou doença 
autoimune
 Insuficiência Hepática Sub-crônica
 Redução abrupta da função hepática em pacientes com hepatopatias 
crônicas compensadas
 Sepse, drogas hepatotóxicas, consumo de etanol, hepatite viral aguda
Hepatopatias
Distúrbios agudos:
Hepatite Autoimune
Esteatose não alcoólica
Lesões hepáticas induzidas por 
drogas, toxinas ou etanol
Hepatites por vírus B, C e D
Doenças metabólicas
Distúrbios Crônicos
Fibrose (cicatrização)
Cirrose
Redução > 80% da capacidade funcional:
↑ taxa de mortalidade
Indicação de transplante hepático
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Agentes Etiológicos Hepatopatia Aguda Hepatopatia Crônica
Vírus A (VHA) X -
Vírus B (VHB) X X
Vírus C (VHC) X X
Vírus D (VHD) X X
Vírus E X X
Medicamentos
Acetaminofreno (Paracetamol) X -
Halotano X -
Distúrbios metabólicos
Doença de Wilson (Cu) X X
Hemacromatose (↑ abs. Fe) X X
Galatosemia (galactose → glicose) - X
Químico – álcool X X
Doença secundária
Cirrose biliar secundária - X
Colangite esclerosante - X
Fibrose cística - x
x
Epidemiologia
 Brasil (DATASUS, 2011): 
 Doenças gastroenterológicas – 7ª causa de mortalidade
 Cirrose hepática: 1ª causa de óbito desse grupo
 Maior mortalidade entre 
os homens a partir dos 
30 anos
 Doenças alcoólicas do 
fígado, fibrose e cirrose 
hepáticas: 
 Entre as 20 principais causas 
de óbitos entre os homens 
 Não aparecem no sexo feminino
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Homens Mulheres
Coeficiente de mortalidade 
por doenças do aparelho 
digestivo
Óbitos por 100 mil habitantes
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Epidemiologia
 Consumo excessivo de álcool entre as mulheres: ↑ de
8,2% para 10,6% entre 2006 e 2010. 
 Entre os homens: 25,5% para 26,8% no período de 2006 a 
2010. 
(Vigitel Brasil 2010)
 Mulheres: Relação direta com a escolaridade
 Cobranças sociais
 Mais chances de se socializarem, 
mais oportunidades de beber
(CISA, 2012)
Epidemiologia
 Mundo (WHO, 2011)
 Uso nocivo do álcool:
 2,3 milhões de mortes a cada ano (3,8% de todas as mortes no 
mundo).
 Mais da metade causados por DCNT (câncer, doenças do 
aparelho circulatório e cirrose hepática). 
 Consumo per capita de bebidas alcoólicas: mais alto em países 
de alta renda. 
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Cirrose Hepática
Necrose e regeneração
difusa do fígado
Formação de tecido
fibroso
Rompimento da estrutura 
normal e perda de função
Compressão do fluxo de 
sangue, linfa e bile
Fornecimento deficiente de 
oxigênio, nutrientes e bile 
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Saudável Cirrose hepática
Fibrogênese
Hepatócitos perdem vilosidades
Ocorre ativação das células estreladas 
que se transformam em miofibroblastos e 
a célula começa produzir colágeno que se 
deposita na matriz extracelular.
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Cirrose Hepática
 Pode evoluir para insuficiência hepática ou carcinoma 
hepato celular
 Evolução de diversas doenças hepáticas crônicas, com 
diversas etiologias
 Infecciosa
 Autoimune
 Alcoólica
 Obstrução Biliar
 Fármacos
 Metabólica
 Esteato-hepatite não alcoólica
 Vascular
Hepatites
 Hepatite = inflamação dos hepatócitos
 CAUSAS:
 Ingestão abusiva de bebidas alcoólicas 
 Infecções bacterianas, fúngicas, por protozoários
 Ação de fármacos hepatotóxicos
 Ação de células citotóxicas (auto-imune)
 Infecções virais
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Hepatites Virais
 Os vírus causadores das hepatites determinam uma ampla
variedade de apresentações clínicas:
 Portador assintomático
 Hepatite aguda
 Hepatite crônica
 Até cirrose e carcinoma hepatocelular
Tipos de Hepatites Virais
A B C D E
Incubação 30 dias 60-180 dias 35-60 dias 30-180 dias 15-60 dias
Transmissão Oral-fecal, 
parenteral, 
sexual
Parenteral, 
sexual,
uso de drogas
endovenosas
Parenteral, 
sexual, 
uso de drogas
endovenosas
Parenteral (?),
sexual,
fecal-oral
Oral-fecal
Fisiopatologia - Lesão
hepatocelular
- Replicação 
viral
- Resposta 
imune
celular (cels. T,
NK e 
citocinas)
- Lesão
hepatocelular
- Replicação 
viral
- Inflamação
- Necrose 
celular
- Cirrose
- Lesão
hepatocelular
- Resposta 
imune
celular
- Inflamação e
Fibrose
- Cirrose
- Coinfecção 
com
HBV
- Lesão
hepatocelular
grave
- Inflamação
- Cirrose
- Replicação 
viral
- Resposta 
imune
celular
- Inflamação
- Colestase
Prevenção 
primária
- Imunização
pré & pós
exposição
- Lavagem de 
mãos
Imunização
pré & pós
exposição
- Modificação
comportamen
tos de risco
- Triagem
doação de 
sangue
- Modificação
comportamen
tos de risco
- Imunização
pré & pós
exposição
- Modificação
comportamen
tos de risco
- Garantia da
ingestão de 
água tratada e 
alimentos
corretamente
processados
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Doença Hepática Alcoólica (DHA)
 Agressão hepatocelular em pacientes com consumo 
excessivo de álcool por pelo menos 10 anos.
 H: >80g de etanol/dia
 250 ml de cachaça
 6 latinhas de cerveja M: >60g/dia
 170 ml de cachaça
 4,5 latinhas de cerveja
Doença Hepática Alcoólica (DHA)
 Apresenta-se em 3 formas diferentes:
Esteatose Hepática
• Acúmulo de 
triacilgliceróis no 
citoplasma 
celular
• Manutenção da 
função hepática
• Reversão do 
quadro após 
abstinência
Hepatite Alcoólica 
• Consumo 
excessivo de 
álcool por 15 a 
20 anos
• Redução ou 
interrupção do 
fluxo biliar
• Mortalidade de 
30 a 60%
Cirrose Alcoólica
• Forma mais grave 
de dano hepático
• Cicatrização, 
fibrose, necrose, 
nódulos de 
regeneração
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Doença Hepática Alcoólica
Esteatose Hepatite Alcoólica Cirrose Alcoólica
Etanol
Acetaldeído
Acetato
Efeito tóxico 
direto
Necrose 
hepatocelular
Excesso de 
NAD reduzido
Desequilíbrio 
metabólico
↑ Gliconeogênese
↑ Lipogênese
↓ Oxidação de TG
Corpos cetônicos
Esteatose
Hepática
NAD
NADH+
NAD
NADH+
Compostos 
Antigênicos
Estímulo à 
resposta 
imune
Lesão 
tecidual
Cirrose
Hepatite 
Alcoólica
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Complicações das doenças hepáticas
 Encefalopatia Hepática
 Excesso de produtos tóxicos (NH3) provenientes da 
alimentação e do próprio fígado, que deveria eliminá-las.
Elevação dos níveis 
plasmáticos de NH3
Ultrapassa a barreira 
hemato-encefálica
Metabolizada 
pelos astrócitos
Desequilíbrio 
osmótico
Espaçamento entre 
as células do SN
Edema 
cerebral
Glutamato
Glutamina
Complicações das doenças hepáticas
 Encefalopatia Hepática
Estágio Sintomas
I Confusão leve, agitação, irritabilidade, 
distúrbio do sono, atenção diminuída
II Letargia, desorientação, tontura, tremores, 
alterações de personalidade, redução do 
controle esfincteriano
III Sonolência despertável, fala incompreensível, 
confusão, agressão quando acordado
IV Coma com presença ou ausência de resposta 
a estímulos dolorosos
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Complicações das doenças hepáticas
 Encefalopatia Hepática – Fatores predisponentes
 Infecções
 Hemorragia gastrointestinal
 Anestésicos
 Desequilíbrio hidroeletrolítico
 Desidratação
 Hipotensão
 Obstipação
 Intolerância à proteína animal
 Uso excessivo de benzodiazepínico
 Drogas psicoativas
 Álcool
Complicações das doenças hepáticas
 Hipertensão Porta
 Dificuldade na passagem do sangue através do fígado (bloqueio 
hepático, pré ou pós hepático)
 Aumento do gradiente de pressão entre a veia porta e a veia 
cava inferior
 Prejuízos:
 Oxigenação hepática
 Transporte de nutrientes 
 Defesa contra toxinas
VEIA CAVA INFERIOR
ARTÉRIA 
HEPÁTICA
VEIA 
HEPÁTICA
VEIA 
PORTA
INTESTINO
Sangue 
rico em 
nutrientes
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Complicações das doenças hepáticas
 Ascite
 Acúmulo patológico de líquido na cavidade peritoneal
 “askos” (grego) = bolsa
 Disfunção hepatocelular condiciona agravamento da disfunção 
sistêmica circulatória → redução progressiva da capacidade 
renal de excretar sódio e água livre.
 Indicador de cirrose avançada
Complicações das doenças hepáticas
ASCITE
Cirrose
Aumento líquido cavidade 
peritoneal 
Exsudação de líquidos
Hipoalbuminemia Hipertensão portal (80%)
ASCITE
Depleção de fluidos
Aumento da aldosterona
Retenção de H2O e Na
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 Tratamento:
 Paracentese
 Obtenção de material para análise
 Alívio do doente