propedeutica abdominal

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Propedêutica Abdominal
Marcello Scattolini
Médico Assistente 
Disciplina de Clínica Médica - UNIFESP
marcello.scattolini@gmail.com
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Introdução
70% dos diagnósticos gastrenterológicos são feitos com a história clínica
90% associando-se ao exame físico
Exames subsidiários podem se tornar desnecessários ou confundidores
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Exame físico abdominal
Sequência do exame:
		
	1) Inspeção
	2) Ausculta	
	3) Percussão
 	4) Palpação
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Inspeção
Estática
Paciente posições ortostática e decúbito dorsal.
Tipos de abdome
Abaulamentos, retrações, cicatrizes
Pele e anexos
Turgência venosa
Dinâmica
Hérnias (importância da expiração e expiração forçada)
Respiração
Movimentos peristálticos
Pulsações (aortismo x dilatação aneurismática)
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Inspeção
A presença de peristaltismos visíveis em região
mesogástrica no indivíduo magro com abdome 
flácido pode ser normal.
Abdome rígido + peristaltismo visível (ondas de Kussmaul) = 		 OBSTRUÇÃO !
Síndrome de Koenig ou tumor fantasma
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Inspeção
Existe possibilidade de apenas com inspeção aliada à
percussão, determinar se um tumor é intra-abdominal e 
ainda se é ou não retro-peritonial.
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Inspeção
Para diferenciar aumento do volume abdominal como sendo primariamente intra-abdominal ou apenas parietal, observa-se a posição da cicatriz umbilical. 
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Circulação Colateral
 		 “tipo cava” x “tipo porta”
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Ausculta
 Ambiente tranquilo
 Permanência por 2 minutos
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Percussão
Técnica
Sequência
O que é esperado
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Percussão
 Objetividade
 Ouvido do examinador < 1m
 Até 3 repetições
 Sequenciais
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Percussão
Sinal de Jobert
A presença de timpanismo na região da linha hemiclavicular direita onde normalmente se encontra macicez hepática, caracteriza pneumoperitônio.
T6-T12
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Traube
Espaço de Traube
Espaço semilunar do sexto ao décimo primeiro espaços intercostais, tendo como limites: gradeado costal, baço, pâncreas, cólon, rim e estômago. Normalmente quando percutido apresenta timpanismo.
T6-T12
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Palpação
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Palpação
Superficial
Profunda (técnica deslizante de Hausman)
Específicas ( estômago, íleo terminal, ceco, cólon, rim, psoas)
Manobras especiais
Órgãos que só são palpados em condições patológicas:
Bexiga (desde que vazia)
Apêndice cecal
Vesícula biliar
Flexuras do cólon
Delgado
Baço
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 Descompressão brusca x Sinal de Blumberg
Presença de peritonite provoca dor tanto à compressão quanto à descompressão podendo ser, por vezes, mais desconfortável à descompressão.
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Palpação
Abaulamentos localizados exigem exame em posição 
ortostática a fim de avaliar mobilidade e em ambas 
fases da respiração.
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Psoas
	12a vértebra torácica até trocanter menor do fêmur
			Flexão da coxa sobre quadril
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Psoas
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Fígado
- Percussão (hepatimetria)
 - Palpação
	 - Técnicas (11 descritas)
 - Posições
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Percussão dígito-digital intensamente dolorosa, localizada e circunscrita consiste o Sinal de Torres-Homem, característico de abscesso hepático.
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Técnica de Lemos-Torres
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Técnica de Mathieu
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Baço
Percussão
Espaço de Traube
Palpação
Posições especiais ( Shuster)
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Baço
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Baço
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Baço
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Baço
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Para diferenciar à palpação a 
esplenomegalia de um tumor 
renal devemos atentar para:
1) 	Presença de chanfraduras
2) 	Aumento em aspecto de “vírgula”
3) 	Cólon (flexura) permanece profundamente ao baço.
Importância
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Importância
Baço infeccioso agudo (malária, endocardite)
	Volume aumentado (até 3-4 cm), mole, borda cortante e 	extremamente doloroso
Baço “crônico” (esquistossomose, linfomas, malária)
	Volume aumentado, duro, borda romba e indolor
Baço “crônico” (LMC, mielofibrose, leishmaniose)
	Volume muito aumentado (até FID), borda romba, duro, indolor
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Rim
 Limitação propedêutica devido a posição retroperitonial (pólo inferior)
 Palpação pelo método de Israel
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Rim
Giordano x Punho percussão de Murphy
Aumento unilateral: tumor ou hidronefrose
Aumento bilateral: hidronefrose, rins policísticos
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Pâncreas
Propedêutica limitadíssima; 
Sinal de Grey-Turner e Sinal de Cullen
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Pâncreas
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Vesícula Biliar
Palpável quando há grande aumento de volume
Sinal de Murphy
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Ascite
Inspeção
Percussão
Toque retal (abaulamento fundo de saco de Douglas) (<300mL)
Teste da macicez móvel (0,3 a 1L) 
Semicírculo de Skoda) (1-3L)
Teste da onda líquida ( Piparote – Peteleco) (>3L)
Palpação pelo rechaço
 È o método mais precoce para diagnóstico de ascite !!!
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Ascite
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Aorta abdominal
Na presença de sopro, obrigatória ausculta de 		ilíacas e femorais.
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Aorta abdominal
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Sinais Propedêuticos
 Sinal de Murphy
 Sinal de Giordano
 Sinal de Torres-Homem
 Sinal de Blumberg
Sinal de Jobert
Sinal Grey-Turner
Sinal de Cullen
Descompressão Brusca 
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Abdome Agudo
Dor localizada na região abdominal que seja suficiente para fazer com que o paciente procure auxílio médico e que não tenha diagnóstico prévio, com duração inferior a 6-24h.
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Abdome Agudo
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Abdome Agudo
Causas clínicas que levam a quadro semelhante de
abdome agudo:
Uremia
Cetoacidose diabética
Insuficiência adrenal
Crise falcêmica
Porfiria Aguda Intermitente
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Caso Clínico
Paciente M.S. , 30 a, médico, chega ao PS com
queixa de nó nas tripas há 15 minutos.
Na anamnese foi verificado que o paciente não
apresentava doenças prévias e que a dor abdominal
teve início súbito, de fortíssima intensidade, sem
fatores de melhora ou piora, acompanhado de dor
torácica tipo pleurítica. 
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Caso Clínico
Nos antecedentes foi encontrado apenas uso
de AINH para lombalgia.
Ao exame: regular estado geral, FC=110, 
f=24, PA=160x90, SaO2=99%, MV+ bilat.
sem RA, abdome com defesa importante, DB +,
sem visceromegalias e RHA -
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Abdome Agudo
A radiografia de abdome em posição ortostática revelou...
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Caso Clínico
Para aqueles que não viram a alteração na radiografia anterior...
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Hipótese Diagnóstica
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Propedêutica sem fronteiras...