Patologia - Coagulação sanguínea

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COAGULAÇÃO SANGUÍNEA 
 
A coagulação sanguínea, em condições normais, acontece sempre que um vaso se rompe e 
ocorre o sangramento, formando-se assim um coágulo dentro de poucos minutos no local da ruptura, 
fazendo-se cessar esse sangramento. Essa coagulação é responsável por diversas reações químicas, 
envolvendo principalmente um grupo específico de proteínas plasmáticas, chamadas de fatores de 
coagulação. 
 
Hemostasia é o processo fisiológico de controle de sangramento quando ocorre lesão vascular. 
Para que haja sua circulação, o sangue precisa manter-se em estado fluido no interior dos vasos; ao 
mesmo tempo, é importante que soluções de continuidade na parede vascular sejam "tamponadas" 
por uma massa solidificada de sangue, a fim de se evitar seu extravasamento. Distúrbios da 
hemostasia, para mais ou para menos, são muito frequentes na prática e responsáveis por inúmeras 
condições patológicas. A hemostasia depende da ação integrada de três componentes fundamentais: 
parede vascular, plaquetas e sistema de coagulação. 
 
Parede vascular 
Os principais componentes da parede vascular com função hemostática são: (1) endotélio; (2) 
moléculas que participam da coagulação e formação do tampão plaquetário - (a) tromboplastina (fator 
tecidual), liberada por células endoteliais quando lesadas; (b) fator de von Willebrand, existente na 
região subendotelial e estimulador de adesão plaquetária; (c) colágeno, fibronectina, trombospondina 
e laminina, que ativam a via intrínseca da coagulação. 
 
Plaquetas 
As plaquetas são essenciais para a hemostasia, além de atuarem na regulação do tônus 
vascular e na cicatrização. A carga eletrostática negativa na sua superfície impede a adesão das 
plaquetas entre si e delas com células endoteliais. Para cumprir seu papel na hemostasia, as plaquetas 
sofrem as modificações descritas a seguir (Figura 1). 
 
 
Figura 1. Coagulação sanguínea. 
 
A. Adesão plaquetária a local de lesão endotelial, através do fator de von Willebrand (vWf). Fatores 
liberados pelas plaquetas causam agregação de outras plaquetas e promovem vasoconstrição. 
B. Estímulo para coagulação sanguínea, por meio de fosfolipídeos, fator tecidual e contato com 
colágeno. Células endoteliais não lesadas liberam fatores que as protegem contra a coagulação (NO, 
PGl2). 
C. Gênese de trombo a partir da formação de uma malha de fibrina polimerizada, no meio da qual 
existem leucócitos, hemácias e plaquetas. NO= óxido nítrico; PGl2 = prostaglandina 12. 
 
Adesão. Significa a aderência de plaquetas a uma superfí-cie desprovida de endotélio, 
sobretudo colágeno subendotelial quando este é exposto ao sangue; esse fenômeno é mediado pelo 
fator de von Willebrand. Plaquetas ativadas liberam o conteúdo dos seus grânulos, os quais 
armazenam poderosos fatores pró-coagulantes: ( 1) fator plaquetário 4, que tem atividade anti-
heparina; (2) serotonina; (3) ADP, que estimula a secreção e a agregação plaquetárias; ( 4) tromboxano 
A2 (TXA2), que é agregador plaquetário e potente vasoconstritor; (5) Ca++, que é essencial na cascata 
da coagulação. Quando ocorre liberação dos produtos dos grânulos, o fator plaquetário 3 (potente 
cofa-tor da coagulação) fica exposto na superficie das plaquetas. 
 
Agregação. Iniciada pela liberação de ADP, é o processo em que as plaquetas aderem umas às 
outras e formam um agregado. Entre as plaquetas desgranuladas, forma-se fibrina filamentosa, que, 
juntamente com as próprias plaquetas, constitui o tampão plaquetário. A agregação plaquetária 
ocorre constantemente para reparar pequenos defeitos que ocorrem nos vasos sanguíneos durante 
toda a vida. Além de formar esses tampões hemostáticos, a agregação é também importante na 
coagulação do sangue, pois após sua ativação há aumento de fosfolipídeos com carga negativa na 
superfície plaquetária que aceleram a formação de trombina. 
 
Sistema de coagulação - Fibrinólise 
 A reação fundamental no processo de coagulação do sangue é a transformação do 
fibrinogênio em fibrina polimerizada (insolúvel), processo que depende de inúmeras reações 
moleculares que ocorrem sequencialmente (em cascata) e pode ser iniciado por dois caminhos: (1) via 
intrínseca, a partir do contato de fatores da coagulação com uma superfície (colágeno, plaquetas etc.); 
(2) via extrínseca, ativada pela liberação da tromboplastina (fator tecidual) quando há destruição 
celular (Figura 2). 
 
Figura 2. Esquema geral da coagulação sanguínea, a partir das vias intrínsecas (plasmática) e intrínseca 
(tecidual). 
 
Uma vez iniciada a coagulação, os fatores anticoagulantes são também estimulados e assim 
impedem o crescimento descontrolado do coágulo, ao mesmo tempo que iniciam sua dissolução, 
como podemos ver na figura 3. 
 
Figura 3. Sistema de fibrinólise e fatores antitrombóticos. 
A hemostasia engloba um conjunto de fenômenos fisiológicos cuja finalidade é estancar um 
sangramento. 
Quando um vaso é rompido, tem-se a seguinte sequência: 
(1) período curto de vasoconstrição neurogênica, possivelmente aumentada por fatores hormonais. 
Em artérias de médio calibre, as paredes aproximam-se e podem tocar-se; 
(2) coagulação sanguínea em resposta à lesão endotelial, com os seguintes fenômenos: (a) adesão de 
plaquetas à superfície lesada do vaso por meio da ligação ao fator de von Willebrand; (b) colágeno 
subendotelial ativa a via intrínseca da coagulação; (c) células endoteliais lesadas liberam 
tromboplastina, a qual ativa a via extrínseca da coagulação (a tromboplastina é componente da 
membrana do endotélio e não é liberada na circulação, atuando somente no local da lesão). Ao mesmo 
tempo, o endotélio lesado deixa de produzir NO e PGI2, que são anticoagulantes; (d) liberação, pelas 
plaquetas, de fatores coagulantes: ADP e TXA2 (estimulam adesão e agregação plaquetárias), fator 
plaquetário 3 (cofator na ativação da cascata de coagulação). Com tudo isso, forma-se um tampão 
plaquetário temporário que, após polimerização da fibrina, torna-se permanente (Figura 1). 
 
Figura 1. Coagulação sanguínea. 
 
Hemorragia 
Hemorragia ou sangramento é a saída do sangue do espaço vascular (vasos ou coração) para o 
compartimento extravascular (cavidades ou interstício) ou para fora do organismo. Vista desse modo, 
a hemorragia pode ser interna ou externa e recebe nomes particulares segundo sua localização. 
Hemorragia por rexe. É o sangramento que ocorre por ruptura da parede vascular ou do coração, com 
saída do sangue em jato. As principais causas são: (1) traumatismos; (2) enfraquecimento da parede 
vascular; (3) aumento da pressão sanguínea. 
Hemorragia por diapedese. É a que se manifesta sem aparente solução de continuidade da parede do 
vaso e na qual as hemácias saem de capilares ou vênulas individualmente entre as células endoteliais, 
com afrouxamento da membrana basal. 
Consequências l Complicações 
As consequências das hemorragias são variadas e dependem da quantidade de sangue perdido, da 
velocidade da perda e do local afetado. As principais consequências ou complicações são: (1) choque 
hipovolêmico; (2) anemia; (3) asfixia; (4) tamponamento cardíaco; (5) hemorragia intracraniana. 
Fatores da Coagulação 
Defeitos congênitos ou adquiridos no sistema da coagulação resultam em hemorragias profundas, 
como no subcutâneo ou na musculatura. Nesses casos, o sangramento responde lentamente à 
compressão e volta após descompressão. 
Entre os defeitos congênitos, citam-se: 
(1) hemofilia A: decorrente da diminuição da atividade do fator VIII (redução do fator ou anomalia da 
molécula). O tempo de sangramento não se altera, porque a hemostasia inicial (que depende de 
plaquetas e endotélio) permanece normal. Os pacientes apresentam equimoses e hematomas 
espontâneos em tecidos moles (musculatura) e articulações (hemorragiaem articulações sem 
traumatismo é característica de hemofilia A). 
 
(2) doença de von Willebrand: devida a defeito na síntese desse fator. A doença é relativamente 
comum, afetando cerca de 1 % da população. Clinicamente, caracteriza-se por sangramento anormal 
após traumatismos. O número de plaquetas e o tempo de protrombina são normais. Como os fatores 
II, VII, IX e X são sintetizados pelo fígado na presença de vitamina K, transtornos adquiridos do sistema 
de coagulação ocorrem na deficiência dessa vitamina ou em pacientes com doença hepática grave 
(cirrose, hepatites etc.). 
 
Hipercoagulabilidade 
Pode ser provocada por: (1) aumento do número (trombocitose) ou modificações funcionais de 
plaquetas, como variações dos receptores da superfície plaquetária; (2) alterações de fatores pró- ou 
anticoagulantes, congênitas ou adquiridas. A importância de um componente genético na patogênese 
da trombose tem sido cada vez mais reconhecida nos últimos anos. 
Coagulação intravascular disseminada 
Coagulação intravascular disseminada (CIVD) consiste em coagulação do sangue em grande número 
de pequenos vasos, o que forma centenas ou milhares de microtrombos. Em consequência do 
consumo rápido de fatores da coagulação, de plaquetas e de fibrina que ocorre nessa situação 
(coagulopatia de consumo), os pacientes apresentam sangramento profuso em diversos locais.