Hidratação Venosa e Terapia de Reposição Oral

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SAÚDE DA CRIANÇA
01.11.2016 – Terapia de Reidratação Oral e Hidratação Venosa em Pediatria
Transcrição por Athos M. – Professora Fabrícia Sobrinho
DESIDRATAÇÃO
Desidratação é a depleção de água e eletrólitos no organismo, e pode ser de 3 tipos: desidratação hipotônica, isotônica ou hipertônica. A terapia de hidratação evitou que muitas crianças morressem de desidratação, principalmente na África e no Nordeste do Brasil. É simples e tem uma capacidade de melhora imensa. Com o passar dos anos, a experiência guia você a tratar a criança da forma adequada assim que ela chega: o “olho clínico” já diz se ela é leve, moderada ou grave. Mas de início, a tabela a seguir pode ajudar a tratar o paciente de acordo com a gravidade:
	Desidratação
	Leve
	Moderada
	Grave
	Turgor da Pele
	Normal
	Pastoso
	Ausente
	Toque da Pele
	Normal
	Seco
	Fria e inelástica
	Mucosa oral
	Úmida
	Seca
	Ressecada
	Olhos
	Normal
	Enoftalmia
	Enoftalmia acentuada
	Choro/Lágrimas
	Presente
	Reduzido
	Ausente
	Fontanela
	Normal
	Deprimida
	Muito deprimida
	SNC
	Consolável
	Irritável
	Letárgico/Obnubilado
	Pulso
	Regular
	Pouco aumentado
	Aumentado
	Débito urinário
	Normal
	Oligúria
	Anúrico
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL (TRO)
Desidratação Leve
Costuma ser a criança com quadro de vômito, diarreia. Se a criança estiver em aleitamento materno devemos aconselhar que este seja continuado – às vezes, a mãe reclama que a criança tem 1 ano e meio e não quer comer nada durante o quadro, só leite do peito, e esse não pode ser negado. É melhor do que deixar a criança comendo apenas sólidos. Se aleitamento misto, também devemos aconselhar a mãe a aumentar a oferta de líquidos além do leite materno. Caso a criança não esteja mais amamentando, devemos manter a dieta e aumentar a oferta de líquidos.
É essencial orientar os pais a evitar a desidratação grave, ensinando-os os sinais. O tratamendo é feito em casa, com sais de reidratação oral. Estes sais são dados pelo SUS na atenção primária como um todo, nos CAICs, etc. Se estiver fora do alcance dos pais, podemos ensiná-los a fazer soro oral caseiro, que funciona muito bem: é apenas água, sal e açúcar. Água de côco não é muito indicada por ser gordurosa.
a. Sais de Reidratação Oral
Eles vêm em envelopes e são fornecidos no SUS. Funcionam muito bem para repor eletrólitos, sendo que cada envelope deve ser dissolvido em 1 L de água e contém (não é necessário decorar a quantidade, mas é bom aprender os compostos):
90mMol/l ou mEq/l de Na+
80mMol/l ou mEq/l de Cl -
20mMol/l ou mEq/l de K+
10mMol/l de citrato 
110mMol/l de glicose
Osmolaridade total de 310mMol/L
Desidratação Moderada
Aqui, a criança já não vai mais para casa: ela deve ficar em observação. Normalmente, os pais já buscam os SPAs quando chegam a esse nível de desidratação, mas são crianças com atendimento ainda simples, não necessitam de pronto-socorro. Aqui, é feita TRO com sais na dose de 50 a 100 ml/kg em 4 – 6h, dada em copos, conta-gotas ou colheres sem forçar a barra. A mãe deve continuar o aleitamento e a alimentação artificial deve ser suspensa. Caso a criança comece a vomitar o soro, deve-se diminuir a quantidade e aumentar a frequência das tomadas.
Exemplo: criança de 10 kg, chega com desidratação moderada e é levada para salinha de reidratação. A dose para essa criança poderia ser de 50 ml/kg, totalizando 500 ml para serem dados em até 6h de acordo com a aceitação dela.
Gastróclise
Consiste na sonda nasogástrica, usada caso a criança não aceita a TRO de jeito nenhum e o local permita que o procedimento seja feito. A sonda é inserida pelo nariz ou pela boca, vai até o estômago e serve de passagem para utilizar o soro de hidratação. É invasivo, a criança sofre e é incômodo, e tem sua vantagem sobre a hidratação venosa porque há fases da desidratação onde é importante fornecer o líquido pelo trato gastrintestinal para melhorar os sintomas da diarreia, por exemplo, por melhorar as vilosidades e a função intestinal. Ainda assim não é muito usada, pois os médicos fazem hidratação venosa se a TRO falha. 
São indicações de gastróclise:
Insucesso da via oral: quando há perda de peso nas 2 primeiras horas de tratamento
Vômitos persistentes: mais de 4 episódios em 1 hora, mas não costuma ser eficaz
Recusa persistente da solução: é a principal indicação, junto com a primeira
Contraindicações da TRO
Situações que não permitem ingestão oral: crianças neuropatas que não têm a função da deglutição, por exemplo
Ausência de ganho ponderal após 2h em gastróclise: já tentou-se por via oral e por sonda e ainda assim a criança não tem ganho de peso, não se faz mais TRO
Vômitos persistentes após uso de sonda nasogástrica: se a criança está vomitando muito não é legal passar a sonda, embora dê certo
Íleo paralítico: é suspeitado quando não há ruído hidroaéreo, a barriga da criança distende, potássio baixo, não devemos tentar a TRO pois não haverá absorção
Suspeita de infecção grave: uma colite infecciosa, por exemplo 
Sinais de irritação peritoneal: pode ocorrer por várias causas, geralmente infecção
Choque hipovolêmico: requer tratamento mais agressivo que TRO
Manutenção da TRO
Caso a criança melhore com a TRO, as medidas gerais são:
Continuar o uso de sais de reidratação oral em casa
Oferecer líquido para as necessidades basais e para cobrir as perdas
Reiniciar a alimentação e evitar jejum
Respeitar a recusa da criança
TRO em desnutridos
Diante de um caso de desnutrição, o paciente não fará a TRO em casa e sim em observação no estabelecimento onde foi atendido. Há um soro específico para os desnutridos, chamado RESOMAL, usado na dose de 70 – 100 ml/kg de peso. Diferentemente das 4 – 6 horas das crianças não desnutridas, aqui é feito em 12 horas, começando as duas primeiras horas com 5 ml/kg a cada 30 minutos e depois disso a quantidade restante é ministrada no decorrer das 12 horas, de acordo com a aceitação da criança.
Exemplo: criança de 5 kg desnutrida necessita de TRO. Se a dose escolhida for de 70 ml/kg, a criança deverá receber 350 ml de RESOMAL, sendo que nas 2 primeiras horas ela deverá receber 25 ml a cada meia hora – e os 250 restantes nas próximas horas. Sim, é bem lento.
Não chega a funcionar muito bem, mas ajuda bastante. Em sua composição há mais glicose e potássio, menos sódio e cloreto, além de outros compostos que não estão presentes nos sais de reidratação oral comuns (Mg, Zn e Cu). 
HIDRATAÇÃO VENOSA
É o mais visto sendo feito em caso de desidratação, embora a TRO seja muito útil – principalmente com as crianças com dificuldade de acesso venoso. Dizemos que há 3 fases:
Fase de reparação (rápida): para corrigir o déficit hidroeletrolítico
Fase de manutenção: para fornecer água e eletrólitos para atividade metabólica basal, independente das perdas patológicas
Fase de reposição: corrigir perdas anormais após a reversão do quadro agudo de desidratação. Não está no foco da aula!
Fase de reparação (fase rápida)
Digamos que chegou uma criança com desidratação grave, a mãe relata que ela teve 20 diarreias, muitos episódios de vômito, enoftalmia acentuada e sinais de hipovolemia, com taquicardia, sudorese, pulso fino e perfusão ruim. O quadro de choque é tratado com reposição rápida de soro fisiológico a 0,9% ou Ringer 10 a 20ml/kg em 20 – 30 minutos, repetindo enquanto persistirem sinais de hipovolemia e/ou choque. Não precisa ficar inventando moda de usar plasma, albumina, sendo que o tratamento de choque em qualquer ser humano é cristaloide. Quando a criança tem cardiopatia de hiperfluxo, a infusão é feita na dose mínima, mas criança chocando usa 20 ml/kg mesmo.
Exemplo: criança de 10 kg chega em estado de choque. 20 x 10 = 200 ml de soro, que deve ser infundido no tempo de 20 – 30 minutos. 
Deve-se repetir até o quadro de choque melhorar, com diminuição da enoftalmia, melhora da umidade na mucosa oral, o choro fica menos intenso, há diurese, melhora o pulso e a perfusão. Em mais ou menos 3 horasdevemos tirar a criança do choque, e se isso não acontecer devemos considerar o uso de drogas vasoativas, por exemplo.
Fase de manutenção
Regra de Holiday-Segar
Consiste num cálculo muito louco para decidir a quantidade de água que a criança deve receber. É muito difundida, mas estão tentando fazê-la cair por terra (não vão conseguir). É muito importante conhecer o conceito de peso calórico e entender o cálculo.
Mas nem só de água vive o homem: Holiday também definiu as regras para calcular a quantidade da reposição de eletrólitos da criança diariamente. Não devem faltar 3 elementos básicos em uma hidratação venosa: sódio, potássio e cálcio. Podemos até nos perguntar se isso seria necessário em uma criança que está se alimentando bem, em casa, mas essa criança tratada em casa está em TRO. Aquela que precisa de hidratação venosa costuma ser a que continua tendo perdas importantes, está em dieta 0 pois vai fazer uma cirurgia, pós-queimadura, sepse e outras coisas que incapacitam a alimentação oral.
Para entender melhor, antes de tudo que vem por aí: peso calórico é o peso metabolicamente ativo do indivíduo! É o peso do corpo que gasta energia – e para isso usa água. A regra de Holiday-Segar diz que cada quilocaloria de peso calórico necessita de 100 ml de água diariamente. Foram calculando com o tempo e descobriram que crianças com até 10 kg de peso têm peso calórico equivalente à massa em kg. A partir dos 11 kg, cada quilograma que excede os 10 primeiros necessita somente de 50 ml de água diariamente. Quando passa dos 20 quilos, a necessidade metabólica também muda. O cálculo de oferta hídrica se baseia nisso!
I. Necessidades Diárias de Água
Precisamos de uma quantidade de 100 ml de água para cada quilocaloria de peso. Sim, quilocaloria de peso. O peso calórico é melhor entendido nas crianças com > 10 kg
Crianças com 0 a 10 kg: precisam de pelo menos 100 ml/kg de água diariamente. Uma criança de 8 kg necessita de 800 ml diariamente, por exemplo
Crianças com 11 a 20 kg: precisam de 1000 ml (por causa dos 10 kg), mais 50 ml por kg excedente de 10 kg. Ex.: criança com 14 kg precisa de 1200 ml (1000 + 4x50)
Crianças com ≥ 20 kg: precisam de 1500 ml, mais 20 ml por kg excedente de 20 kg. Ex.: criança com 24 kg precisa de 1580 ml (1500 + 4x20)
Observamos que crianças de 0 a 10 anos recebem 100ml/kg por kg, enquanto nas idades posteriores recebe-se 50 ml por quilograma excedente. Isso acontece porque a necessidade calórica metabólica dessas crianças cai pela metade a cada quilo desses. Esse é o cálculo do peso calórico: uma criança de 14 kg ganha 1200 ml (e não 1400) porque seu peso calórico é de 12 kcal. A criança de 24 kg, que recebeu 1580 ml, tem 15,8 kcal de peso calórico. Resumindo: 
Crianças com 0 a 10 kg: peso X 1
Crianças com 11 – 20 kg: (excedente de 10 X 0,5) + 10
Crianças com ≥ 20 kg: (excedente de 20 X 0,2) + 15
Depois de calcular a quantidade de água, devemos prescrever o número de fases usadas – o que vai depender da quantidade de soro glicosado (a 5%) por frasco no serviço. Isso será mais detalhado à frente!
II. Necessidades Diárias de Eletrólitos
Sódio: 1 à 5 meq/kcal – NaCl 10 % tem 1,7 meq/ml
Potássio: 1 à 4 meq/kcal – KCl 10% tem 1,3 meq/ml
Cálcio: 0,5 à 2 meq/Kcal ou 100mg à 400mg/Kcal – GluCa 10% 
(gluconato de cálcio, a 0,5meq/ml ou 100mg/ml
III. Exemplo de aplicação da regra de Holiday-Segar
A criança em questão tem 8 kg, e no serviço em que você atende estão disponíveis apenas frascos de soro glicosado de 500 ml.
PASSO 1: Calcular a quantidade de soro
Como tem menos de 10 kg, basta multiplicarmos 8 x 100 para saber seu peso calórico e definir a quantidade de sor ao ser recebida. Ela deverá receber 800 ml de soro glicosado em 24h. É importante lembrar que a clínica da criança pode mudar tudo: caso tenham ocorrido muitos episódios de diarreia, por exemplo, podemos fazer 120, 130 ml ou mais por kg. Quando o quadro também começa a melhorar e a alimentação pela boca melhorada, a criança pode até receber um pouco menos – 90, 80 ml por kg. Isso requer experiência.
PASSO 2: Calcular o número de fases
Cada hospital, SPA, posto de saúde e outros serviços têm frascos de soro glicosado disponíveis em quantidades diferentes. Na maioria das vezes, são de 500 ml, mas alguns também podem vir com 1000 ml. Nesse último caso, poderíamos prescrever diretamente 800 ml/24, mas no caso do frasco de 500 ml não podemos prescrever um soro de 500 e outro de 300, pois o cálculo ficaria todo errado. Cada fase precisa ter quantidade igual.
No caso de um serviço onde frascos de 500 ml estão disponíveis apenas, seria necessário dividir a quantidade em 2 fases: 2 frascos de soro glicosado, onde seriam utilizados 400 ml de cada um (totalizando 800 ml). Os outros 100 ml são desprezados. Como o dia tem 24 horas, essa necessidade basal é diária e o dia tem 24 horas, cada fase será infundida em 12 horas. Todas as quantidades a partir de agora serão distribuídas entre as fases.
PASSO 3: Calcular o sódio e dividir entre as fases
Podemos dar 1 – 5 mEq por kcal, e na prática geralmente damos 3 mEq/kcal pois o ionograma nem sempre é disponível para fazer uma estimativa correta. No caso dessa criança, 8 x 3 = total de 24 mEq de sódio em 24h. Importante lembrar que, como temos 2 fases, vai 12 mEq de sódio em cada uma, totalizando 12 mEq a cada 12h. Mas não é só isso.
Devemos traduzir esses mEq em ml para cada solução de eletrólito. Temos, no mercado, o sódio na apresentação de NaCl a 10%, onde constante do NaCl é 1,7. Ou seja: cada 1 ml dessa solução contém 1,7 mEq de sódio. Como precisamos dar 24 mEq, fazemos uma regra de 3 simples e descobrimos que é necessário usar aproximadamente 14 ml para atingir essa quantidade. No caso, em casa fase é utilizado 7 ml de solução de NaCl a 10%.
PASSO 4: Calcular o potássio e dividir entre as fases
A quantidade é 1 a 4 mEq/kcal, e podemos escolher dar 2 mEq/cal. Na criança de 8 kg, o total vai ser de 16 mEq de potássio em 24h. Em duas fases, isso totaliza 8 mEq de a cada 12 horas. Da mesma forma que o sódio, devemos converter o potássio para ml, que vem como KCl a 10% na concentração de 1,3 mEq/ml. Regra de 3 de novo: dividimos 16 por 1,3 e descobrimos que é preciso de aproximadamente 12 ml da solução. No caso, em cada fase são utilizados 6 ml de solução de KCl a 10%.
PASSO 5: Calcular o cálcio e dividir entre as fases
É só fazer a mesma coisa que as anteriores. A quantidade de cálcio é de 0,5 a 2 mEq/kcal ou 100 – 400 mg/kcal, e geralmente usamos 1 mEq/kcal. Nessa criança usaríamos 8 mEq de cálcio, que vem em solução de gluconato de cálcio (GluCa) a 10%, com 0,5 mEq/ml ou 100 mg/ml. Calculando tudo, descobrimos que são necessários 8 ml de solução de GluCa a 10% por fase.
PASSO 6: Organizar
2 soros glicosados (fases) de 500 ml, do qual serão utilizados 400 ml de cada. Cada soro será utilizado por 12h totalizando as 24h;
14 ml de solução de NaCl a 10%, dividido em 2 doses de 7 ml, infundidos em 12h cada;
12 ml de solução de KCl a 10% dividido em 2 doses de 6 ml, infundidos em 12h cada;
16 ml de solução GluCa a 10% dividido em 2 doses de 8 ml, infundidos em 12h cada;
A soma total dá 842 ml por dia, 421 ml a cada 12h.
Descrever número de fases, volume final em cada fase, em quantas horas cada fase será infundida em ml/h (para completar 24h) 
É difícil, mas com a prática ficamos acostumados. Devemos lembrar que a primeira coisa a se fazer é calcular o peso calórico – a criança do exemplo tem menos de 10 kg, por isso é só multiplicar por 1 para termos se upeso calórico em kcal. Mas uma criança com 15 kg tem 12,5 kcal de peso calórico, por exemplo, e não 15. Depois disso, devemos converter cada mEq de eletrólitos para ml, além de não esquecer de dividir cada coisa no número de fases estipulado.
Se a criança precisasse usar 900 ml de soro, com os frascos de 500 ml deveríamos usar 3 frascos, utilizando 300 ml de cada um e desprezando os outros 200. Da mesma forma, os eletrólitos deveriam ser divididos em 3 fases e nãoem 2 (usaríamos 4 ml de KCl por fase, por exemplo). Esta seria a forma possível de distribuir igualmente entre os frascos.
Como exercício, você pode calcular a prescrição diária para uma criança de 16 kg com os valores de referência usados pela professora e comparar com os valores aproximados a seguir:
Peso Calórico: 13 kcal
Total de soro glicosado: 1300 ml
Número de fases: 3 fases com ≈ 430 ml
39 mEq de NaCl por dia
13 mEq de NaCl por fase
23 ml de NaCl por dia
8 ml de Na Cl por fase
26 mEq de KCl por dia
9 mEq de KCl por fase
18 ml de KCl por dia
6 mEq KCl por fase
13 mEq de GluCa por dia
4 mEq de GluCa por fase
26 ml de GluCa por dia
9 ml de GluCa por fase
Total diário: 1.367 ml de solução
Total por fase: ≈ 456 ml 8/8h
Em quase todo lugar tem bomba de infusão, e é só colocar a quantidade de ml/h, gotas/min ou microgotas/min. Ainda assim, há serviços que não dispõem dessa bomba e devemos ajustar manualmente a infusão na criança, contando mesmo quantas gotas estão caindo em cada minuto (ou ver por 10 segundos e multiplicar por 6). Lembrando que 20 gotas são 1 ml, e 3 microgotas equivalem a 1 gota. As medidas de ml/h e microgotas/min são numericamente iguais.
A criança de 8 kg recebe 421 ml a cada 12h. Isso totaliza 35 ml/h. Convertendo, fica 35 microgotas/min, quase 12 gotas por minuto.
A criança de 16 kg recebe 456 ml a cada 8h. Isso totaliza 57 ml/h. Convertendo, fica 57 microgotas/min, totalizando 19 gotas por minuto.
Hidratação com solução isotônica
Os nefropediatras dizem que a regra de Holiday-Segar oferece pouco sódio à criança, sendo por isso uma hidratação hipotônica. Acontece que essa regra sempre deu certo, por isso outros cálculos não são muito aceitos pelos pediatras. Ainda assim, é importante considerar prescrever solução isotônica em casos específicos de perda intensa de sódio, como diarreias. É melhor do que aumentar apenas a quantidade de sódio em si. São feitos basicamente os mesmos cálculos da regra de Holiday, incluindo os outros eletrólitos. As diferenças são:
Não se usa soro glicosado a 5% e sim soro fisiológico (SF) a 0,9%, pois dessa forma o sódio já é ofertado e em maior quantidade (há 154 mEq de sódio por litro de SF)
Adiciona-se 5g/kcal de glicose a 50%. Ou seja: diluindo 50 g em 100 ml. Esse volume deve ser descontado do volume de SF infundido. Caso a glicose seja a 25%, devemos calcular para descontar adequadamente do volume de SF final
Após adicionar os outros eletrólitos necessários, calculados como na regra de Holiday, devemos determinar a concentração de sódio na solução final
I. Exemplo de aplicação da solução isotônica
Tomando novamente a criança de 8 kg como exemplo:
Ela receberá 800 ml de SF, em 2 fases de 400 infundidas 12/12h
Serão adicionados 40g de glicose – se for a 50%, resultará em 80 ml de solução. Se fosse a 25%, resultaria em 160 ml. Os 80 ml devem ser distribuídos: ficará 40 ml de solução por fase, por isso devem ser retirados mais 40 ml de cada frasco de soro. Se o soro fosse de 1000 ml, tudo seria feito em uma fase e retiraria os 80 ml do SF
Depois, ainda definiria o quanto de sódio tem no total. Se em 1L há 154 mEq, em 800 ml há 132,2 mEq de sódio, resultando 61,6 mEq de sódio por fase
Hidratação por superfície corporal (SC)
Como toda desgraça é pouca, ainda há outra forma de fazer esses cálculos. Essa forma também importante de ser aprendida e é diferente das outras, pois não leva o peso calórico em consideração e sim a superfície corporal em m². É mais usado para crianças maiores, gordinhas, com câncer, e geralmente não precisa mais de cálcio. Podemos calcular a SC de 2 formas:
SC = raiz quadrada de [(altura x peso) / 3600] <a professora não gosta>
SC = (peso x 4) + 7 / (peso + 90) <bem melhor>
Os valores de referência nesse caso são:
Soro glicosado: 1500 a 2000 ml/m2
Sódio: 30 a 50 mEq/m²
Potássio: 20 a 40 mEq/m²
I. Exemplo de aplicação da hidratação por SC
Criança de 35 kg. Calculando pela segunda fórmula, chegamos ao resultado de 1,17 m². São basicamente os mesmos passos da regra de Holiday, mas devemos lembrar de usar os valores de referência para SC e não peso calórico! Além disso, o cálcio geralmente não é incluído. Os cálculos desse paciente resultariam em:
SG 5%: se usarmos o valor de 1500 ml/m² como referência, chegamos ao valor total de quase 1760 ml. Caso os frascos disponíveis sejam de 500 ml, precisaremos dividir esse total em 4 fases de 440 ml.
NaCl 10%: se usarmos o valor de 50 mEq/m², chegamos ao valor total de 58,6 mEq. É quase 15 mEq por fase, e convertendo para ml temos 8,6 ml de NaCl a 10% por fase.
KCL 10%: calculando da mesma forma que o NaCl, chegamos ao valor aproximado de 6,7 ml de KCl a 10% por fase.
Volume total por fase (VT): 455,3 ml de 8/8h
Vazão (VZ): 75,8 ml/h ou 75 microgotas/min ou 25 gotas/min
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Devemos saber como fazer a TRO e as 3 formas de hidratação venosa. Há outras, mas essas são as principais. Elas são usadas na pediatria, na cirurgia pediátrica, no internato, nas provas de residência... e na nossa prova também. São um pouco parecidas, e treinando fica mais fácil. Outros profissionais podem fazer de um jeito diferente e chegar ao mesmo valor. 
Parece bobagem, mas a vida da criança é salva caso o médico faça tudo certinho. Embora os cálculos sejam difíceis, são medidas simples. Devemos respeitar sempre a concentração e velocidade de infusão!