Esquizofrenia: Sintomas e Subtipos

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Esquizofrenia
  A esquizofrenia é definida como "uma doença mental crônica em que uma pessoa perde o contato com a realidade (psicose)." É dividida em subtipos com base na "sintomatologia predominante, no momento da avaliação." O quadro clínico é dominado por ilusões relativamente estáveis, muitas vezes paranoicas, geralmente acompanhadas de alucinações, particularmente da variedade auditiva (ouvir vozes), e perturbações das percepções. Estes sintomas podem ter um efeito enorme sobre o funcionamento e pode impactar negativamente a qualidade de vida de uma pessoa. 
Esquizofrenia paranoide
 Esquizofrenia paranoide, também chamada de esquizofrenia do tipo paranoica é um subtipo de esquizofrenia, assim como definida no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, código DSM-IV 295.30. É o tipo mais comum de esquizofrenia Assegura também que a doença é crônica e não aguda, e não vai desaparecer com o tempo.
 A esquizofrenia paranoide é uma doença permanente, mas com o tratamento adequado, uma pessoa que sofre da doença pode viver uma vida com qualidade melhor. 
 A esquizofrenia paranoica é também definida por uma falta de certos sintomas (sintomas negativos). Os seguintes sintomas não são proeminentes: "discurso e comportamento desorganizado ou catatônico ou embotamento afetivo ou inadequado. "Esses sintomas estão presentes em uma ou outra forma de esquizofrenia, a esquizofrenia do tipo desorganizado. Os critérios para o diagnóstico da esquizofrenia paranoica devem estar presentes a partir de pelo menos um a seis meses. Isto ajuda a diferenciar a esquizofrenia de outras doenças, tais como transtorno bipolar. 
 A esquizofrenia paranoide foi definida no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 4ª Edição, mas foi retirado da 5ª Edição. A Associação Americana de Psiquiatria escolheu eliminar os subtipos de esquizofrenia, porque eles tinham "estabilidade limitada de diagnóstico, baixa confiabilidade e má validade." A presença e falta de sintomas que estavam a ser utilizados para classificar os diferentes subtipos de esquizofrenia não foram concretos o suficiente para serem capazes de ser diagnosticados. A Associação Americana de Psicologia também acreditava que os subtipos de esquizofrenia deveriam ser removidos porque "eles não aparecem para ajudar com o fornecimento de tratamento mais bem orientados ou prever a resposta ao tratamento."O tratamento direcionado e resposta ao tratamento variam de paciente para paciente, dependendo de seus sintomas. É mais vantajoso, por conseguinte, olhar para a gravidade dos sintomas quando considerando opções de tratamento.
 QUAIS SÃO OS SINTOMAS MAIS COMUNS NA ESQUIZOFRENIA?
 Os sintomas mais comuns da esquizofrenia envolvem alterações específicas do pensamento, da percepção sensorial, do comportamento e do afeto. Um ou mais destes sintomas podem estar presentes em uma pessoa com esquizofrenia. No entanto é importante ressaltar que outras doenças também podem apresentar alguns destes sintomas e um diagnóstico final só poderá ser feito por um profissional habilitado.
Transtornos do Pensamento -> Os transtornos do pensamento envolvem delírios e alucinações. Delírios são crenças não verdadeiras, baseadas em um julgamento incorreto sobre a realidade exterior, apesar de provas e evidências contrárias. A pessoa pode sentir que seus pensamentos são influenciados, controlados, inseridos ou transmitidos por algo exterior fora de seu controle. Os eventos normais do dia a dia passam a ter significado diferente. O delírio pode levar a pessoa a acreditar que estão sendo perseguidas, que têm dotes ou poderes especiais, como controlar o tempo ou se comunicar com extraterrestres.
 Alucinações são falsas percepções na ausência de um estímulo externo, mas com as qualidades de uma verdadeira percepção, isto é, a pessoa pode ver, ouvir e sentir coisas que não estão realmente ali. As alucinações podem ser auditivas, visuais, táteis, olfativas, gustativas ou uma combinação de todas. As auditivas são as mais comuns e podem ocorrer na forma de barulhos, músicas ou mais frequentemente como vozes. Estas vozes podem ser sussurradas, ou claras e distintas, podem falar entre si ou ser uma única voz. Podem comentar o comportamento da pessoa e às vezes podem dar ordens. As alucinações visuais levam a ver distorções de imagens ou aparecimento de pessoas e coisas que só ela vê, podendo estabelecer contato e diálogo com essas pessoas e coisas inexistentes. Além disso uma pessoa com esquizofrenia pode sentir cheiros ou gostos ruins ou ter a sensação de ser tocado ou picado, como se insetos estivessem rastejando sobre a pele.
 Distúrbios formais do pensamento -> Os pensamentos saltam de um tópico a outro, às vezes sem conexão aparente. A pessoa pode criar palavras novas, substituir palavras por sons, rimas e repetir sílabas. Podem ocorrer interrupções na sequencia de pensamentos (bloqueios de pensamento). Quando o pensamento fica muito desorganizado ou fragmentado, a fala torna-se incoerente e incompreensível.
 Alterações no comportamento -> Apresentam-se como diminuição de iniciativa, transtornos motores e alterações no comportamento social. A pessoa pode ficar parada por um longo período de tempo ou se engajar numa atividade repetitiva e aparentemente sem finalidade. Os extremos podem incluir o estupor catatônico - situação na qual o paciente fica imóvel por um período longo, ou o excitamento catatônico, onde o indivíduo apresenta atividade motora incontrolável e sem objetivo. Outras alterações motoras são estereotipias (movimentos repetidos sem objetivo aparente) e maneirismos (atividades normais, mas fora de contexto).
 Geralmente a deterioração do comportamento social ocorre junto com o isolamento social. Algumas pessoas com esquizofrenia comportam-se de forma estranha ou transgridem regras sociais (por exemplo, despem-se em público). Podem fazer gestos estranhos, expressões faciais impróprias ou caretas e assumir posturas estranhas sem qualquer objetivo aparente. Podem ser encontradas nas ruas marchando, falando alto e gesticulando. Os indivíduos podem negligenciar seus cuidados pessoais, vestir roupas sujas ou inapropriadas e descuidar de seus pertences. Esse descuido com a higiene pessoal e comportamentos excêntricos podem dificultar ainda mais a aproximação de familiares, amigos e estranhos. Ao mesmo tempo, tal situação corrobora a certeza, por parte destas pessoas com esquizofrenia, de que as pessoas não gostam deles, acentuando o isolamento social.
Alterações no afeto -> A diminuição da resposta emocional já foi considerada um sintoma característico da esquizofrenia. Em casos mais graves, os indivíduos tornam-se indiferentes ou apáticos, evitam o contato com olhar, apresentam ausência na modulação da voz, mudanças na expressão facial e os movimentos espontâneos e os gestos expressivos podem estar diminuídos. Com frequência referem uma perda na capacidade de sentir prazer e podem descrever-se como vazios de emoção. 
DIAGNÓSTICO ESQUIZOFRENIA
 Os critérios da DSM-IV para o diagnóstico da esquizofrenia requerem a presença de sintomas em determinados períodos de tempo, a fim de diagnosticar com sucesso uma pessoa com esquizofrenia. Uma pessoa deve apresentar dois ou mais sintomas principais no período mínimo de um mês, como delírios, alucinações, discurso desorganizado, comportamento amplamente desorganizado ou catatônico ou sintomas negativos. Também deve haver prejuízo significativo para o individuo no trabalho, assim como no desempenho acadêmico, relacionamento interpessoal, e a capacidade de cuidar de si mesmo. Estes sintomas devem continuar durante um período mínimo de seis meses, com os primeiros sintomas continuando durante pelo menos um mês. A esquizofrenia paranoide é diferenciada pela presença de alucinações e delírios que envolvem a percepção de perseguição ou grandiosidade nas suas crenças sobre o mundo.
 Pessoas com esquizofreniaparanoide são muitas vezes mais articuladas ou "normais" que outros esquizofrênicos, tais como indivíduos hebefrênico-aflitos. 
  O diagnóstico de esquizofrenia paranoide é dado com a presença de delírios ou alucinações bizarras que desafiam as leis naturais de processos básicos de lógicas de pensamento, ou transtornos do pensamento e retirada devido a esses pensamentos e delírios.
  As pessoas que são diagnosticadas com tipo paranoico de esquizofrenia muitas vezes recebem um prognóstico melhor do que aqueles com outros tipos, geralmente são mais capazes de cuidar de si e são mais mentalmente funcionais.
 Com a remoção dos subtipos de esquizofrenia, a esquizofrenia paranoide deixará de ser usada como uma categoria de diagnóstico. Se uma pessoa está exibindo sintomas da esquizofrenia, incluindo os sintomas de tipo paranoica, eles serão simplesmente diagnosticados com esquizofrenia e serão tratados com antipsicóticos com base nos seus sintomas individuais.
Transtorno Bipolar ou Psicose Maníaco Depressiva
				 
Transtorno bipolar, também conhecido como psicose maníaco depressiva, é uma desordem cerebral que causa alterações incomuns no humor, energia e capacidade de desempenhar funções. Diferente das variações normais de humor que todas as pessoas têm, os sintomas do transtorno bipolar são severos e podem resultar em danos aos relacionamentos, performance ruim no trabalho e estudo, e até suicídio. Porém há boas notícias, porque pessoas passando por psicose maníaco depressiva podem ser tratadas e levar uma vida produtiva.
 A psicose maníaco depressiva causa mudanças dramáticas no humor - de super exultante até triste e sem esperança - e essas variações se repetem geralmente com períodos de humor normal entre elas. Mudanças dramáticas na energia e comportamento acompanham essas alterações de humor. Os períodos de "alto" e "baixo" humor são chamados de mania e depressão. Indivíduo com transtorno bipolar costuma ser chamado de "maníaco-depressivo" por leigos.
Sinais e sintomas do transtorno bipolar ou psicose maníaco depressiva
Os sinais e sintomas da fase de mania incluem:
* Aumento de energia, atividade e agitação.
* Euforia excessiva.
* Irritabilidade extrema.
* Pensamentos voando e fala muito rápida, pulando de uma idéia para outra.
* Falta de concentração.
* Pouca necessidade de sono.
* Crença irrealista em suas habilidades.
* Julgamentos pobres.
* Período duradouro de comportamento diferente do usual.
* Desejo sexual aumentado.
* Abuso de drogas, particularmente álcool, cocaína e remédios para dormir.
* Comportamento provocativo, intrusivo ou agressivo.
* Negação de que alguma coisa está errada.
Um episódio de mania é diagnosticado se o humor elevado ocorre com 3 ou mais outros sintomas pela maior parte do dia, quase todos os dias, por uma semana ou mais. Se o humor está irritável, quatro sintomas adicionais devem estar presentes.
Os sinais e sintomas dos episódios de depressão incluem:
* Humor ruim, tristeza e ansiedade.
* Sentimento de desesperança e pessimismo.
* Sentimento de culpa, inutilidade e desamparo.
* Perda de interesse ou prazer em atividades que costumava gostar, incluindo sexo.
* Queda de energia e sensação de fadiga.
* Dificuldade de concentração, de lembrar e tomar decisões.
* Irritabilidade e agitação.
* Dormir demais ou falta de sono.
* Alterações no apetite e ganho ou perda de peso não intencional.
* Dor crônica ou outros sintomas corporais que não são causados por doença ou lesão.
* Pensamentos suicidas e de morte, ou tentativa de suicídio.
 Um episódio de depressão é diagnosticado quando 5 ou mais desses sintomas duram a maior parte do dia, quase todos os dias por um período de 2 semanas ou mais. 
Um episódio moderado de mania é chamado de hipomania, na qual a pessoa sente-se bem, e pode estar associada à produtividade aumentada. Embora até quando os familiares e amigos aprendem a reconhecer as alterações de humor como uma possível precoce maníaco-depressiva, a pessoa pode negar que algo esteja errado. Porém, sem o tratamento apropriado, hipomania pode se transformar em mania severa em algumas pessoas, ou mudar para depressão.
 
 
 Algumas vezes episódios graves de mania ou depressão podem incluir sintomas psicóticos. Os sintomas psicóticos mais comuns são alucinações (escutar, ver ou sentir presença de coisas que não estão ali), delusões (crença forte e falsa que não é explicada influenciada pela lógica nem explicada pelos conceitos culturais usuais da pessoa). Os sintomas psicóticos na psicose maníaco depressiva tendem a refletir o estado extremo de humor do momento. Por exemplo, delusões de grandiosidade podem ocorrer durante a mania, enquanto que delusões de culpa podem aparecer durante a depressão. Pessoas com transtorno bipolar que têm esses sintomas algumas vezes são incorretamente diagnosticados como tendo esquizofrenia.
 
 Em algumas pessoas os sintomas da mania e depressão podem ocorrer em conjunto, o que é chamado de estado bipolar misto. Os sintomas do estado misto podem incluir agitação, problema para dormir, alteração significativa de apetite, psicose e pensamentos suicidas. A pessoa pode ter um estado de humor muito triste e sem esperança ao mesmo tem que sente-se extremamente energizada.
Causas do transtorno bipolar ou psicose maníaco depressiva
 Cientistas estão aprendendo sobre as possíveis causas do transtorno bipolar através de vários tipos de estudos. A maioria dos cientistas concorda que não há somente uma causa para a desordem bipolar, mas muitos fatores que agem em conjunto para produzir a doença.
Uma vez que a desordem bipolar tende a ocorrer em famílias, pesquisadores estão procurando por um gene específico que poderia aumentar a probabilidade de desenvolver a doença. Porém, o transtorno bipolar não é exclusivamente genético. Estudos de gêmeos idênticos, que dividem os mesmos genes, indicam que outros fatores desempenham papel no transtorno bipolar. Adicionalmente, descobertas de pesquisas genéticas sugerem que o transtorno bipolar não ocorre devido a uma único gene. Parece que muitos genes agem em conjunto e em combinação com outros fatores do ambiente da pessoa para causar o transtorno bipolar.
	
		
	
Tratamento do transtorno bipolar ou psicose maníaco depressiva
 A maioria das pessoas com transtorno bipolar, até em suas formas mais graves, pode conseguir estabilização substancial das variações de humor, e sintomas relacionados, com o tratamento apropriado. Uma vez que o transtorno bipolar é uma doença recorrente, o tratamento preventivo de longo prazo é fortemente recomendado e quase sempre indicado. A estratégia de tratamento que combina medicação e tratamento psicosocial é a de melhor indicação para controlar a doença.
Na maioria dos casos o transtorno bipolar é bem melhor controlado se o tratamento for contínuo. Porém, até quando não há paradas no tratamento, alterações de humor podem acontecer e devem ser reportadas imediatamente ao médico. O acompanhamento médico de perto, e comunicação aberta sobre as preocupações sobre o tratamento, podem fazer diferença na sua eficiência.
Adicionalmente, registrar os tratamentos, sintomas diários, padrões de sono e até eventos na vida pode ajudar pessoas com transtorno bipolar e seus familiares a entenderem melhor a doença. Esse registro também pode ajudar ao médico acompanhar e tratar o transtorno bipolar com mais eficiência.
Embora os episódios de mania e depressão naturalmente venham e vão, é importante entender que o transtorno bipolar é uma doença que atualmente não tem cura. Seguir o tratamento, até nos momentos em que a pessoa está bem, pode ajudar a manter a doença sobre controle e reduzir as chances de ter episódios recorrentes mais graves.
 Esquizofrenia x Transtorno Bipolar
 A maior diferença entre esquizofreniae transtorno bipolar é que os pacientes com transtorno bipolar apresentam uma melhor evolução, com eliminação total dos sintomas e retorno às suas atividades diárias entre uma crise e outra, enquanto que a esquizofrenia mantém os seus sintomas residuais, mesmo entre as crises.
Os esquizofrênicos são caracterizados sobretudo por sintomas negativos, como perda de interesse, desmotivação, apatia e dificuldades de se socializar e relacionar.
 Porém, com a chegada dos primeiros antipsicóticos nos anos 50, as diferenças entre esquizofrenia e transtorno bipolar diminuíram bastante, ao ponto dos casos de ambas as doenças serem confundidos um com o outro.
 A resposta aos medicamentos passou então a influenciar o diagnóstico psiquiátrico, com tendência para diagnosticar como bipolar o paciente que melhor responder e se recuperar com o tratamento.
 A crise aguda de um paciente com transtorno bipolar pode ser parecida com o surto psicótico de uma pessoa com esquizofrenia, principalmente se houver também delírios e alucinações, o que torna difícil diferenciar uma doença da outra nessa fase, ficando porém mais fácil após a crise.
 Em geral, o paciente bipolar tem uma melhor recuperação e volta às suas atividades mais rápido que o esquizofrênico, sem apresentar também os sintomas negativos característicos da esquizofrenia.
 Os sintomas cognitivos são também menos afetados nos casos de transtorno bipolar do que nos de esquizofrenia.
 Apesar dos sintomas de humor (depressão, euforia, exaltação, raiva, irritabilidade) serem frequentes na esquizofrenia, eles são a principal alteração causada pelo transtorno bipolar.
 São essas variações de humor que levam às crises de depressão ou mania e que explicam os principais problemas de comportamento, delírios e alucinações dos pacientes bipolares.
 Já o esquizofrênico, apesar do humor influenciar o seu comportamento, ele não é o causador dos seus principais sintomas.
 Isso é facilmente verificado no final da crise, quando os pacientes bipolares melhoram com a estabilização do humor enquanto que os esquizofrênicos continuam com delírios, alucinações e sintomas negativos, mesmo tendo um humor aparentemente melhor.
 O médico psiquiatra é o responsável por diferenciar e diagnosticar a esquizofrenia e o transtorno bipolar, bem como conduzir o tratamento.
As principais diferenças entre esquizofrenia e transtorno bipolar são:
	Características
	Esquizofrenia
	Transtorno Bipolar
	Início do quadro
	Mais lento (insidioso)
	Mais rápido (súbito)
	Delírio
	Mais comum a "mania de perseguição", não influenciada pelo humor
	Mais comum o de grandeza, muito influenciado pelo humor
	Alucinação
	Comum
	Menos comum
	Sintoma negativo
	Comum
	Não apresenta
	Déficit cognitivo
	Comum
	Menos comum
	Disfunção social
	Comum
	Menos comum
	Tratamento medicamentoso
	Antipsicóticos de 1ª e 2ª geração
	Estabilizadores de humor e antipsicóticos de 2ª geração
 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
		Haldol
	Amytal - Amytril 
	Carbonato de lítio 
	O haldol é o haloperidol, um antipsicótico neuroléptico do grupo das butirofenonas. Além da indicação para tratamento dos sintomas psicóticos: pode ser usado também para evitar enjôos e vômitos de qualquer origem, para controlar agitação, agressividade devido a outras perturbações mentais, ou ainda para tratar o distúrbio de Gilles La Tourette.
Mecanismo de ação - Haldol é um bloqueador potente dos receptores dopaminérgicos centrais, classificado como um antipsicótico muito incisivo. O haloperidol não tem atividade anti-histamínica ou anticolinérgica.
	A amitriptilina é um antidepressivo com propriedades ansiolítica e sedativa. Seu mecanismo de ação ainda é desconhecido, porém não é uma inibidora da MAO e não age primariamente pela estimulação do SNC. 
O Amytril é indicado no estado depressivo de todas as naturezas: 
- depressões endógenas uni ou bipolares, depressões de involução; 
- depressões exógenas psicogênicas, neuróticas, reacionais, situacionais; 
- depressões sintomáticas, secundárias à uma doença orgânica ou psiquiátrica; 
- depressões mascaradas, que se exprimem em termos de problemas somáticos onde figuram em primeiro lugar a insônia e a 
fadiga, às vezes distúrbios funcionais digestivos ou cardiorrespiratórios, algias. 
A amitriptilina é rapidamente absorvida e metabolizada. 
	É indicado no tratamento de episódios maníacos nos transtornos bipolares; no tratamento de manutenção de indivíduos com transtorno bipolar, diminuindo a frequência dos episódios maníacos e a intensidade destes quadros; na prevenção da mania recorrente; prevenção da fase depressiva e tratamento de hiperatividade psicomotora.
Referências 
Case, Jenifer R. & Case, Donn T. Milestones and Avenues: A Story of Loss and Recovery: A biographical account of living with paranoid schizophrenia (2006)
Kraepelin, Emil Paranoidal Forms of Dementia praecox [Paranoid Schizophrenia] (HISTORY OF PSYCHIATRY) (1906)
http://www.maisequilibrio.com.br/saude/mr-jones-filme-levanta-questoes-sobre-bipolaridade-5-1-4-596.html
https://www.bulario.com/haldol/
https://www.bulario.com/amitriptilina/
http://www.minhavida.com.br/saude/bulas/443-carbonato-de-litio-comprimido-revestido
 
	Curso: Enfermagem Turma: 6º A
	Disciplina: Enfermagem na Saúde Mental
	Tutora: Simone data: 13-09-17
 Geovana Silva torres 15189702
 Isabela Alcantara 15157032
 Maria Leticia Silva Netto 15207862
 Patrícia do Prado Conceição 15194604
 Walker da Silva 15397432
 Mr. Jones
 O filme aborda assuntos interessantes sobre identidade e como os diferentes estados de ânimo que enfrentamos são determinados por desequilíbrios químicos do cérebro. Nele, o personagem principal confronta sua psiquiatra diversas vezes afirmando que ele não é doente. E que a "doença" faz parte de quem ele é.
 Embora o filme seja de 1993, levanta uma questão séria e sempre atual a respeito da bipolaridade, também conhecida como Transtorno Bipolar. Trata-se de uma patologia clínica que afeta 4,2 milhões de brasileiros, segundo a Associação Brasileira de Psiquiatria e bastante banalizada pelos leigos.
 Jones, um homem de 36 anos, extremamente alegre e impulsivo, com alto poder persuasivo, porém no decorrer do filme seu comportamento sofre alterações bruscas intercalando momentos de euforia com desespero, o que leva a psiquiatra Elizabeth Bowen, a ajudá-lo.
 A informação a respeito da doença ainda é o melhor caminho para entendê-la: como funciona e acontece o tratamento do transtorno com origem psiquiátrica e caracterizado pela alternância de crises de euforia, as chamadas manias, e de depressão.
 As crises podem durar dias ou até semanas. As manifestações de euforia deixam a pessoa agitada, agressiva, com excesso de autoconfiança, aumento da libido, diminuição do sono e comportamentos compulsivos.
 Quase 60% dos casos de bipolaridade surgem como depressão. Confundi-la com outras doenças, como a esquizofrenia, é comum em transtornos mentais. Para descobrir o transtorno bipolar, os médicos dependem de um diagnóstico clínico e sintomas do paciente.
 O diagnóstico precoce sem dúvidas permanece na lista de prioridades para detectar a doença, que não tem cura. O tratamento acontece com ajuda médica e medicamentos. Outras medidas são manter um estilo de vida saudável, com rotinasde horário para dormir e acordar, restrição do uso de estimulantes, como a cafeína e drogas, além de terapias individuais.
 
	Curso: Enfermagem Turma: 6º A
	Disciplina: Prática cuidados semi-intensivo
	Tutora: Adriana Grillo data: 13-09-17
 
 Estudo de caso
 Geovana Silva torres 15189702
 Isabela Alcantara 15157032
 Maria Leticia Silva Netto 15207862
 Patrícia do Prado Conceição 15194604
 Walker da Silva 15397432
	DIAGNÓSTICOS 
PRINCIPAIS
	DOM.
	CLAS.
	CARACTER.
DEFINIDORA
	FATOR RELACIONADO
	INTERVENÇÃO 
	Comportamento de saúde propenso a risco
	1-Promoção da saúde
	2-controle da saúde
 
	Falha em agir de forma a prevenir problemas de saúde
	->Atitude negativa em relação aos cuidados de saúde
-> Tabagismo
	
	Risco de desequilíbrio eletrolítico
	2-Nutrição
	5- hidratação
	
	->Regime de tratamento
-> Vômito
	
	Troca de gases prejudicada
	3- Eliminação e troca
	4- Função respiratória
	Padrão respiratório anormal
	->Desequilíbrio na 
Relação ventilação-perfusão
	
	Débito cardíaco diminuido
	4-atividade-repouso
	4- Respostas cardiovasculares-pulmonares
	Pele fria-úmida
	Pós-carga alterada
	
	Risco de função cardiovascular prejudicada
	4-atividade-repouso
	4-respostas cardiovasculares-pulmonares
	
	->Diabetes Melito
->Tabagismo
->conhecimento insuficiente dos fatores de risco modificaveis
	
	Risco de perfusão renal ineficaz
	4-atividade-repouso
	4-respostas cardiovasculares-pulmonares
	
	->Doença renal
->Diabetes Melito
->sexo feminino
->Tabagismo