MONITORIZAÇÃO VENTILAÇÃO MECÂNICA

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MONITORIZAÇÃO DA MECÂNICA VENTILATÓRIA
Se aplica diretamente ao cotidiano e a função do fisioterapeuta. A função ventilatória é gerada pelos músculos respiratórios, pela boa função deles. Fisioterapeuta: dominar, analisar, mensurar continuamente e tomar decisões
Ventilação espontânea: durante a inspiração, há pressão negativa no interior do tórax
Ventilação mecânica: ar para dentro das vias aéreas através de uma pressão positiva.
Fisiologia: Ar se movimenta de uma região a outra, extra corpo até alvéolo, graças a diferença de pressão, o ar sempre vai da região de maior pressão para regiões de menor pressão. Quando a pressão no alvéolo for menor que a pressão exterior ao meu corpo então o ar sai de fora e entra.
A ventilação obedece a leis básicas:
Determinantes para que o ar entre e saia do sistema ventilatório
Formula geral dos fluxos respiratórios que explica todos os potencias e variáveis que interferem na ventilação pulmonar
Equação da pressão nas VAs
		P= (VxR)+(Vt/C)+PEEP
Questão - Quem determina essa pressão geral das nossas vias aeres? 
É diretamente proporcional:
FLUXO: quanto ar passa por unidade de tempo por um ponto da sua via aérea
*Quanto maior o fluxo aéreo maior a pressão gerada dentro das vias aeres (Quanto maior o fluxo inspiratório maior a pressão de pico)
RESISTÊNCIA DE VIAS AÉREAS: quão difícil é o ar passar pela via aérea, determinante é o calibre das vias aéreas
*Quanto mais estreita minha via aérea maior a resistência, mais difícil é o ar passar pela via aérea e atingir o alvéolo. Quanto maior a resistência aérea maior a pressão gerada dentro das vias aéreas. Sinal de aumento de resistência de vias a aéreas é o aumento da pressão de pico
VOLUME CORRENTE: volume que entra e sai a cada ventilação
*Quanto maior o volume corrente maior será a pressão de vias aéreas
PEEP: pressão positiva final em vias aéreas – é o ar uma parte do ar fica aprisionada depois de uma expiração completa para que os alvéolos fiquem abertos
*Quanto maior a PEEP maior sera a pressão de vias aéreas
É inversamente proporcional ao resultado:
COMPLACENCIA: capacidade do tecido pulmonar de receber um determinado volume
*Quanto maior a complacência menor pressão 
Obs: Raciocínio para solução de problemas saber o que é diretamente proporcional e inversamente proporcional
Calculo da complacência e da resistência
Colocar no modo volume controlado ou assistido/controlado
Paciente em ventilador mecânico VCV
Definir-se um volume corrente (4 a 8 ml/kg)
Por quilo de peso ideal/predito (o volume pulmonar não aumenta com o peso)
Formula para homens e mulheres (utiliza-se o 6)
Definir-se um fluxo inspiratório (sugere-se 60-l/min, ou seja, 1l/s), como onda de fluxo quadrada
Quanto ar entra por unidade de tempo
Acima de 30l/min já é bom para medida de mecanica ventilatoria
Onda fluxo quadrada: ar entra nas vias aéreas a uma taxa/fluxo constante (fisioterapeuta define)
Definir-se um período de pausa inspiratória (sugere-se 2s)
Ideal de 2 a 3s, pausas menores não consegue medida e pausas maiores não trazem benefícios adicionais
O paciente deve estar sedado e/ou paralisado ou, pelo menos, sem sinais de atividade de sua musculatura respiratória
Paciente não pode participar da ventilação
Sedado profundamente: bloqueio da atividade ventilatória e o paciente não ventila sozinho
Qualquer menção de puxar o ar a medida dará errado
Sob efeito de uma droga neurobloqueadora muscular, que faz com que o paciente mesmo que queira ou dispare um comando cerebral os músculos não podem responder
Paralisar centro ventilatório fazendo lavagem de CO: hiperventilar o paciente por 2min (aumentar o volume minuto em 50 %) – apneia 
Deve ser anotado o Vt
Deve ser anotado o V para o cálculo da resistência
Para 6 e 7:
Se o ventilador não fizer mensuração automática:
Opcional do aparelho
Muitos ventiladores não pedirão
Alguns terá que ser feito manualmente na calculadora
Complacência pulmonar
Capacidade do tecido pulmonar de receber um determinado volume
Variação de volume por unidade de pressão (ml/cmH2O)
*Se eu coloco uma pressão nas vias aéreas de 1cm de agua quanto entra de ar?
Alta complacência: empurro o ar com 1cm de agua de força e entra muito ar, pode-se colocar valores muito baixos de pressão e se tem volume suficiente para atender as necessidades fisiológicas do paciente
Baixa complacência: pulmão muito duro, empurro o ar com 1cm de agua de força e entra pouco ar – Pulmão difícil de ser inflado, tem que colocar muita pressão no ventilador mecânico para que esse pulmão realmente encha e realize as funções de trocas gasosas (lavagem de CO2 e oferta de O2)
Obs: Complacência muito alta causa resistência de vias aéreas - pacientes com DPOC
Quando se avalia complacência: avalia propriedades de caixa torácica e alvéolos
Quando se avalia resistência: avalia vias aereas
Gráficos padrões de VM – VCV
Gráfico de fluxo tempo 
Quantidade de ar que passa pela via aérea por unidade de tempo
Gráfico Pressão de vias aéreas x Tempo
Pressão sobe, desce, pausa e desce
Valor mais alto: pressão de pico de vias aéreas
Depois da pausa começar, pressão cai e estabiliza: pressão platô de vias aéreas
Depois que a pausa acaba, o volume vai diminuindo: PEEP
Gráfico de volume
Volume pulmonar através do tempo
Volume sobe, pausa e desce
	- Pausa: estratégia provocada consegue-se medir a mecânica pulmonar, Vt=volume corrente
Complacência estática
Prevê que o sistema está parado
CE = Vt/Pplatô - PEEP
Complacência dinâmica
Prevê que o sistema está com ar em movimento
CD = Vt/Ppico – PEEP
Resistencia = Ppico – Pplatô/Fluxo
Questão - Se você quer verificar se há problemas no sistema tóraco pulmonar deve-se calcular complacência estática. Por que? Porque quando eu pego uma complacência dinâmica que prevê que o ar está em movimento, o movimento de ar sofre interferência das vias aéreas e vias aéreas é resistência. A medida complacência dinâmica sofre influência do sistema tóraco pulmonar e vias aéreas. Na pratica, utiliza-se a medida de complacência estática que avalia caixa torácica e alvéolos. 
A pressão platô é a própria pressão alveolar, atinge pico e quando acaba de mandar o ar ela cai, existe um tempo para nivelamento de pressão
Questão. Como saber qual a pressão no alvéolo do paciente? Verificar a pressão platô, fazendo uma pausa no final da inspiração.
Valores de referencia
Estática:
Cest = Vt / (Pplat- PEEP)
Normal: 60 a 100 ml/cmH2O
Dinâmica:
Cdyn = Vt / (Ppi- PEEP)
Normal: 50 a 80 ml/cmH2O
Questão. O que causa alterações na complacência? Diminuição da complacência estática. Diagnostico funcional: Hipoventilação alveolar, pouco ar chegando nos alvéolos, seguie com estratégias de reexpansao pulmonar
Diminuição da complacência estática (P platô elevada)
Redução do número de unidades alveolares ventiladas (ressecção, intubação seletiva, pneumonia, atelectasia, edema pulmonar)
Derrame pleural, pneumotórax
Para 1 e 2:
Alvéolos fechados
Retirada uma parte do pulmão
O tubo de ventilação pode estar encaixado só em um pulmão, situação grave que precisa ser rapidamente corrigida e revertida pela clínica medica
Infecções pulmonares
Situações que roubem espaço de ventilação, que diminua a ventilação alveolar
Restrição torácica pelo abdome (astite, distensão abdominal, dialise peritoneal)
Problemas relacionados a caixa torácica e abdome
Paciente com abdome muito volumoso por retenção de liquido impede que o diafragma desça em sua plenitude, impedindo uma boa expansão do sistema pulmonar 
Restrição da parede torácica
Problemas neurológicos como o Parkinson, pacientes espásticos, que diminuem a expansibilidade caixa torácica ou mesmo a própria rigidez torácica relacionada as deformidades da coluna ou ao envelhecimento causam menor expansão do gradil costal.
Quando se tem uma diminuição da complacência: investigar onde está o foco de diminuição dessa complacência, se é um foco intrapulmonar com problemas que as vezessão reversíveis (atelectasia) ou pouco reversíveis (pneumonia) ou irreversíveis (cirurgias, ressecções)
Resistencia de vias aéreas
Corresponde a oposição ao fluxo de gases e movimento dos tecidos devido a força de fricção através do sistema respiratório (cmH20/l/s)
Diagnostico: se existe uma facilidade adequada de o ar passar pelas vias aéreas para chegar aos alvéolos
Paciente com hiper-reatividade, broncoespasmo (asma), que apresenta um aumento de resistência de vias aéreas, dificultando o transito de ar por essas vias aéreas.
R = (Ppi- Pplat) / V
Normal: 2 a 5 cmH2O/l/s 
Aumento da resistência (Pressão de pico elevada com platô normal)
Broncoespasmo
Presença de secreção de vias aéreas
Obstrução ou acotovelamento da cânula ou canula pequena
Problemas de circuito que leva o ar do compressor ou do ventilador até o paciente que as vezes dobrou
Reposicionar o circuito e o paciente
Altos fluxos inspiratórios
Fluxo acima do que fisiologicamente as vias aéreas conseguem dar vazão
Simulação
Questão - Por que é fundamental a pressão platô? É fundamental a pausa respiratória para mensurar a pressão alveolar.
O ar entrando, pressão subiu:
Linha azul indica pressão na via aérea (traqueia e bronaquios)
Linha vermelha indica a pressão dentro do alvéolo, parte final da via aérea
Conforme o ar vai entrando a pressão na via aérea e o tempo inteiro maior do que a pressão que efetivamente está no alvéolo
O ar saindo, a pressão caiu:
A pressão da via aérea começou a cair antes de cair a pressão alveolar
Mas em apenas um ponto a pressão das vias aéreas e a pressão alveolar coincidiu, tornando impossível medir a pressão dentro do alvéolo
Quando se cria uma pausa:
O ar entra: a pressão de vias aéreas é constantemente maior que a pressão alveolar
Pausa respiratória: manômetro em 30 e no final dessa pausa (2s) a pressão de vias aéreas é idêntica a pressão alveolar, podendo ser usada na formula de complacência estática para tomada de decisões
O ar sai: a pressão de vias aéreas sendo o tempo inteiro menor do que a pressão no alvéolo
Durante a inspiração a pressão em via aérea é maior do que a pressão dentro do alvéolo. 
Durante a expiração a pressão em via aérea é menor do que a pressão dentro do alvéolo.
Auto PEEP ou PEEP intrínseca ou PEEP oculta
Ocorre quando o volume expiratório final for maior do que a CRF (capacidade residual funcional) predita, provocando o aumento da pressão de recolhimento elástico do sistema respiratório e, consequentemente, da pressão alveolar.
Impacta muito na ventilação do paciente
No final da expiração, dentro do alvéolo, permanece uma pressão maior do que aquela selecionada no ventilador (não programada), o que significa que o pulmão está ficando mais cheio, dificultando novos ciclos de ar. A próxima inspiração já começa com ar preenchido, que lava CO2 – problemas gasométricos
Ar saindo durante a expiração para que eu possa medir essa pressão dentro desse alvéolo, 
No final da expiração quando termina de sair todo esse ar do sistema a tampinha se fecha e a pressão em todo o circuito se iguala sendo possível medir no manômetro a pressão dentro do alvéolo, medida de PEEP
O valor tem que ser igual ao programado no ventilador, se for maior é Auto PEEP
Mensuração da Auto PEEP
Existem sinais gráficos que sugerem que o paciente esteja com auto PEEP, quando observados os sinais mensurar.
Linha azul: pressão de via aérea
Linha vermelha: pressão alveolar
Pausa ao final (2s): permitindo que a pressão do alvéolo coincida com a pressão de vias aéreas
Manômetro nas vias aéreas, que permite medir Auto PEEP
A PEEP mensurada tem que ser igual a ajustada no ventilador mecanico
No gráfico de fluxo a inspiração aparece acima de 0 e a expiração aparece abaixo de 0.
Questão - Como saber se o paciente está desenvolvendo Auto PEEP?
Gráfico 1 (NORMAL) - Em cima tem uma curva de fluxo fisiológica, desejável. A atenção deve ser dada a curva expiratória, pois a Auto PEEP acontece no final da expiração. A curva exalatória chego em 0 antes de uma nova inspiração começar.
Gráfico 2 (OBSTRUÇAO) – Inspiração do paciente e começa a sair o ar, lentamente, e o novo ciclo inspiratório começa antes que a curva expiratória chegue em 0. A distância que não chegou a 0 indica que o paciente está com aprisionamento de ar, Auto PEEP. Indicação é medir quanto de Auto PEEP o paciente tem, para saber quanto colocar pra resolver.
Como suspeitar de auto PEEP?
Fatores que favorecem:
Pacientes com obstrução brônquica: DPOC e Asma
Solução: desfazer o broncoespasmo com medicação
Pacientes com frequência respiratória alta: porque não dá tempo do ar sair
Solução: baixar frequência
Pacientes com volumes correntes altos
Solução: baixar o Vt se tiver acima do valor ideal para o paciente
Presença de sibilos até o final da expiração
Sibilos não modificáveis
Indicadores de broncoespasmo
Presença de fluxo expiratório até o início da nova inspiração
Fluxo expiratório não chega a 0 antes do início de uma nova inspiração
Complicações da Auto PEEP
Sistema respiratório funcionara em volumes maiores, onde a complacência é menor, aumentando o trabalho ventilatório
Sistema ventilatório mais cheio, hiper insuflado (DPOC), para colocar mais ar tem que gerar maiores pressões que tendem a ser mais lesivas para o paciente
Dificuldade de disparo do ventilador pelo paciente
Dificuldade de o ventilador entender quando o paciente quer ar, pois o Auto PEEP tem que ser vencido antes de chegar uma diferença de pressão no ventilador para então disparar
Comprometimento da hemodinâmica
Toda vez que aumenta pressão dentro do tórax diminui o retorno venoso, gerando uma cascata de alterações hemodinâmica
Subestimação da complacência do sistema respiratório
Corrigir a Auto PEEP para então ter uma medida de complacência adequada
Constante de tempo
Relação entre a complacência e a resistência que permite saber o tempo necessário para uma completa insuflação do pulmão ou uma completa desinsuflaçao
O tempo que demora para encher ou esvaziar o pulmão (5co)
Entender o que acontece no pulmão, o que ele precisa para que possa oferecer a estratégia ventilatória mais adequada.
Na pratica, você oferece uma determinada pressão de ar para encher o pulmão e essa pressão demora um determinado tempo para encher, se o pulmão for maior ou mais duro demora mais tempo e se for mais leve demora menos tempo.
Encher: 5 constantes de tempo
Esvaziar: 5 constantes de tempo, sendo a 5ª esvaziamento completo do pulmao
Como chegar na constante de tempo?
O resultado x3 é o mínimo de tempo inspiratório que o paciente precisa para fazer uma ventilação fisiológica, confortável
Através da constante de tempo vai saber quanto tempo vai demorar para encher o pulmão.