Fisiot em Terapia Intensiva - Unid II

Prévia do material em texto

91
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Unidade II
5 DESMAME DO VENTILADOR MECÂNICO
Você viu como a ventilação mecânica, bem como seus ajustes são fundamentais no paciente crítico. 
Mas apesar de necessária, é importante que, assim que possível, o paciente seja retirado desse suporte. 
O desmame da ventilação mecânica invasiva é um processo de transição entre a ventilação artificial e a 
espontânea em pacientes que perduram na ventilação mecânica por tempo superior a 24 horas. Trata-se 
de um processo gradual e que ocupa cerca de 40% do tempo total em que o paciente está submetido 
ao suporte ventilatório invasivo, segundo estudos.
Apesar das diversas vantagens que o suporte ventilatório invasivo proporciona, é de extrema 
importância a avaliação constante da real necessidade dele, pois é sabido que um tempo prolongado 
de ventilação mecânica pode levar a complicações como: disfunção diafragmática, lesão pulmonar 
induzida pelo ventilador mecânico e pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM).
 Lembrete
Pneumonia associada à ventilação mecânica é uma infecção das vias 
aéreas que pode ocorrer em pacientes em VMI de 48 a 72 horas após a 
instalação do suporte ventilatório.
Entendendo que um tempo prolongado de suporte ventilatório invasivo é danoso ao paciente, também 
se deve considerar que retirar esse suporte prematuramente pode levar a complicações importantes, 
como insuficiência respiratória aguda, déficit de trocas gasosas, fadiga muscular, broncoaspiração e à 
necessidade de reintubação.
Quando há necessidade de reintubação por falha de extubação, a taxa de mortalidade descrita na 
literatura é de 46%, além do aumento de tempo de internação e consequentemente aumento de custos 
hospitalares e piores desfechos.
Considerando as informações descritas, vê-se a importância de estratégias e protocolos que 
favoreçam o processo de desmame de forma segura. Ele é classificado de três formas: simples, difícil e 
prolongado. Para a melhor compreensão dos termos relacionados a esse processo, vamos conhecer as 
principais definições:
• Desmame simples: o paciente é aprovado no primeiro teste de respiração espontânea (TRE) e é 
extubado com sucesso.
92
Unidade II
• Desmame difícil: há falha no primeiro TRE e necessita de até três tentativas de TRE em um 
período de até sete dias.
• Desmame prolongado: há falha em pelo menos três tentativas de TRE ou necessita de mais de 
sete dias para passar no TRE.
• Ventilação mecânica prolongada: é a necessidade do suporte ventilatório invasivo por um 
tempo maior que 21 dias por mais de 6 horas por dia.
• Sucesso do desmame na ventilação prolongada: quando o paciente consegue permanecer 
sem auxílio ventilatório por sete dias consecutivos.
• Sucesso de desmame: quando o paciente é aprovado no TRE e pode dar continuidade com 
a extubação.
• Falha de desmame: quando o paciente é reprovado no TRE.
• Extubação: procedimento em que é retirado da via aérea do paciente o tubo endotraqueal.
• Sucesso de extubação: quando o paciente que foi submetido à retirada do tubo endotraqueal 
consegue permanecer em ventilação espontânea (ou em uso de ventilação mecânica não invasiva, 
porém sem dependência dela) nas primeiras 48 horas.
• Falha de extubação: quando há a necessidade de retorno ao suporte ventilatório invasivo nas 
primeiras 48 h pós-extubação.
Para que o desmame do seu paciente ocorra de forma segura, alguns critérios clínicos devem ser 
levados em consideração, tais como:
• Causa que levou o paciente a necessitar de suporte ventilatório invasivo resolvida ou controlada.
• PaO2 ≥ 60 mmHg, SpO2 ≥ 92% com FiO2 ≤ 40% e PEEP ≤ 10 cmH2O.
• pH ≥ 7,30.
• Estabilidade hemodinâmica nas últimas 24 horas sem o uso ou com baixas doses de vasopressores. 
Ausência de arritmias com repercussões hemodinâmicas e/ou insuficiência cardíaca descompensada.
• Paciente capaz de permanecer em modo ventilatório espontâneo.
• Nível de consciência adequado (paciente deve estar calmo, alerta e colaborativo).
• Hemoglobina ≥ 8 a 10 mg/dL.
93
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
• Balanço hídrico zerado ou negativo nas últimas 24 horas.
• Temperatura corporal ≤ 38-38,5 °C (ausência de febre).
• Ausência de procedimento cirúrgico programado para as próximas 24 horas.
Todos os pacientes que estão há mais de 24 horas em ventilação mecânica invasiva que foram 
aprovados na avaliação diária (que será abordada posteriormente) são elegíveis ao teste de respiração 
espontânea (etapa final do desmame), que pode ser realizado de várias formas e, de acordo com a 
literatura, os métodos mais comuns são: ventilação com pressão de suporte (PSV) e tubo T. Outros 
modos ventilatórios também podem ser utilizados tais como automatic tube compensation (ATC) e 
continuous positive airway pressure (CPAP). O teste tem duração de 30 minutos a 120 minutos.
5.1 Modalidades de desmame convencionais
TRE em pressão de suporte
Você deve se lembrar da modalidade ventilatória pressão de suporte (PSV). Para a realização do teste 
de respiração espontânea utilizando o método ventilação com pressão de suporte, em que a respiração 
é iniciada e finalizada pelo paciente, o doente deve ter bom drive respiratório para conseguir iniciar a 
fase inspiratória para que, assim, a pressão seja liberada.
Essa técnica conta com muitos benefícios, como menor esforço respiratório, menos fadiga muscular 
e menos consumo de oxigênio.
O TRE inicia-se com a redução dos parâmetros ventilatórios até que se chegue nos seguintes valores:
• Pressão de suporte: 5-8 cmH2O.
• PEEP: ≤10 cmH2O.
• FiO2: ≤40%.
• Duração: 30 a 120 minutos.
Ao realizar o TRE em PSV, para a segurança do paciente, além da monitorização contínua através 
de monitores multiparamétricos e pela equipe assistencial, é necessário o ajuste dos alarmes no 
ventilador mecânico.
Os principais alarmes que devem ser ajustados são:
• Frequência respiratória mínima: para evitar hipoventilação (geralmente de 8 a 10 respirações 
por minuto).
94
Unidade II
• Frequência respiratória máxima: para evitar hiperventilação e um possível desconforto respiratório 
(geralmente de 25 respirações por minuto).
• Volume corrente máximo e mínimo: para evitar lesão pulmonar devido a volumes elevados ou 
atelectasias devido a volumes baixos.
• Volume minuto máximo e mínimo: para evitar hipo e hiperventilação.
• Pressão de vias aéreas máxima e mínima: para se evitar barotrauma (trauma pulmonar relacionado 
a pressões elevadas).
• Ventilação de apneia: caso o paciente apresente apneia durante os segundos predeterminados 
(geralmente de 20 a 30 segundos), uma ventilação de backup deve ser ajustada em modo 
assisto-controlado para sua segurança.
Os alarmes devem ser individualizados de acordo com as características de cada paciente.
TRE em tubo T
Para realização no TRE com esse método, é necessário desconectar o ventilador do tubo endotraqueal 
e utilizar uma peça no formato da letra T que é conectada à via aérea artificial do paciente por uma 
extremidade. Na segunda, é conectado um sistema de nebulização, que é por onde o oxigênio é fornecido, 
se necessário, para manter uma saturação periférica de oxigênio entre 92-95%; e a terceira extremidade 
fica livre e desobstruída, permitindo, dessa forma, a exalação do paciente.
Saída do ar exaladoConexão da fonte 
de oxigênio
Peça T
Tubo endotraqueal
Figura 76 – Tubo T
Fonte: Como realizar... (2019).
Vantagens e desvantagens tubo T:
• Vantagens: sistema simples, baixo custo e fácil de ser executado.
• Desvantagens: mudança brusca para a respiração espontânea sem suporte pressórico, podendo 
ocasionar o aparecimento de microatelectasias, causando aumento do trabalho respiratório. 
Necessita de um profissional monitorizando constantemente.
95
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Para evitar a desvantagem da despressurização abrupta que pode causar microatelectasias, existe 
também, embora pouco utilizado nos dias atuais, o TRE em tubo T com válvula de PEEP.
Essa válvula é feita de material plástico epossui em seu interior uma mola ajustável (de acordo com 
a pressão expiratória que for necessária).
Figura 77 – Válvula de PEEP
Disponível em: https://bit.ly/3ntG3E1. Acesso em: 13 set. 2021.
Dessa forma, o paciente realiza o teste de respiração espontânea com uma pressão positiva no final 
da expiração, favorecendo a manutenção da expansão pulmonar causada pela ventilação mecânica invasiva.
Figura 78 – Válvula de PEEP
Disponível em: https://bit.ly/39Mpw6a. Acesso em: 29 set. 2021.
96
Unidade II
TRE em compensação automática do tubo (ATC)
A compensação automática do tubo, do inglês, automatic tube compensation (ATC) é um modo 
que nem sempre está presente nos ventiladores. Por isso, é necessário antes verificar se o ventilador 
mecânico utilizado possui esse recurso.
• O ATC é ativado em um CPAP (PEEP) de aproximadamente 5 cmH2O, e o ventilador gera uma 
pressão de suporte para a compensação da resistência do tubo endotraqueal.
• Deve-se ajustar corretamente o diâmetro interno do tubo, o uso de filtro ou umidificação aquecida, 
e a porcentagem de compensação do tubo deve ser de 100%.
• Observar que a compensação leva em consideração o diâmetro do tubo, portanto qualquer situação 
(como acúmulo de secreções) que diminua o diâmetro interno do tubo não será considerada.
• Fração inspirada de oxigênio menor ou igual a 40%.
TRE em CPAP
Nesse modo ventilatório, é fornecido apenas um nível de pressão contínua na via aérea.
• Em modo CPAP no ventilador mecânico, ajusta-se o nível de CPAP: 5 cmH2O.
• Fração inspirada de oxigênio menor ou igual à 40%.
 Observação
O sucesso das técnicas anteriores consiste no paciente ficar estável 
e sem sinais clínicos e gasométricos de piora durante o tempo do teste 
(30 a 120 minutos).
5.2 Modalidades de desmame automatizado
Apesar do modo PSV e Tubo T serem os mais utilizados para o TRE, algumas empresas de ventiladores 
mecânicos estão apostando em softwares com a tecnologia de alça fechada, fazendo que o ventilador 
controle e altere alguns parâmetros baseado no feedback que cada paciente apresenta.
Atualmente, existem vários modos ventilatórios disponíveis com essa proposta, e alguns deles 
utilizados para desmame ventilatório são: a proportional assist ventilation (PAV) ou ventilação assistida 
proporcional; o neurally adjusted ventilatory assistance (NAVA) ou assistência ventilatória ajustada 
neurologicamente; o adaptive support ventilation (ASV) ou ventilação de suporte adaptativo; assim 
como o mandatory rate ventilation (MRV) ou ventilação de frequência mandatória, e o knowledge-based 
system (KBS) ou sistema baseado em conhecimento.
97
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Ventilação assistida proporcional (PAV)
É um modo ventilatório regulado a pressão em que a pressão inspiratória é titulada a cada ciclo 
respiratório pelo ventilador, proporcionalmente ao fluxo inspiratório que é utilizado como parâmetro 
de esforço. Ele utiliza da equação do movimento para ofertar a pressão inspiratória de acordo com o 
trabalho respiratório do paciente.
 Saiba mais
Para melhor compreensão da equação do movimento, segue o 
artigo a seguir:
VIEIRA, S. R. S.; PLOTNIK, R.; FIALKOW, L. Monitorização da mecânica 
respiratória durante a ventilação mecânica. In: CARVALHO, C. R. R. Ventilação 
mecânica volume I - básico. São Paulo: Atheneu, 2000.
Nessa modalidade ventilatória, é o profissional que define qual a proporção de assistência que o 
paciente irá receber, de acordo com a complacência pulmonar e resistência de vias aéreas. Esta assistência 
ou proporção é chamada de fator de ganho.
• Vantagens: como é baseado no esforço do paciente (a partir do drive respiratório central e 
também pela mecânica do sistema respiratório) que irá determinar a pressão inspiratória, esse 
modo monitora alterações neste esforço, realizando adaptações e mostrando para o profissional 
através de um gráfico na tela do ventilador. Outras vantagens são:
— maior conforto respiratório;
— redução do pico de pressão inspiratório;
— melhor controle respiratório e sincronia paciente-ventilador pois o ventilador funcionaria 
como extensão da sua própria musculatura respiratória;
— melhora da eficiência da pressão negativa exercida para a ventilação.
• Desvantagens: é necessário que o paciente esteja apresentando respirações espontâneas 
para uso do modo; ainda há pouca disponibilidade desse modo ventilatório nas unidades de 
terapia intensiva brasileiras.
Possui uma versão mais recente chamada de PAV Plus, que estima o trabalho ventilatório (WOB) do 
paciente através do ventilador utilizando também a equação do movimento, dessa forma calculando a 
complacência pulmonar e resistência através de micropausas inspiratórias de aproximadamente 300 ms 
a cada cerca de 4-10 ciclos respiratórios.
98
Unidade II
Figura 79 – Imagem retirada da tela do ventilador mecânico durante a ventilação com PAV. 
WOBpt: trabalho ventilatório do paciente. WOBtot: trabalho ventilatório total
Assistência ventilatória ajustada neurologicamente (Nava)
O Nava visa à interação paciente-ventilador em ventilação espontânea. A interação paciente-ventilador 
é um tópico complexo que envolve a interação entre as variáveis esforço do paciente, disparo do 
ventilador, nível de assistência ventilatória e sedoanalgesia. Com o propósito de diminuir a assincronia 
paciente-ventilador e facilitar o desmame, criou-se um modo ventilatório em que a inspiração é 
deflagrada pelo impulso neurológico do diafragma.
Funciona da seguinte forma: uma sonda com eletrodos distais muito sensíveis é introduzida através 
da cavidade oral ou nasal até o esôfago e posicionado em sua porção distal, captando os sinais de 
estímulos neurais do diafragma. O estímulo é captado, amplificado e enviado ao ventilador para que o 
mesmo realize o ajuste da pressão inspiratória em vias aéreas. A amplificação ou assistência de pressão 
inspiratória corresponde a um aumento dos estímulos neurais captados pelos eletrodos, e pode ser 
ajustada pelos profissionais.
Visa à sincronia paciente-ventilador pois a resposta é imediata. Em modos ventilatórios 
convencionais, a pressão inspiratória em vias aéreas é liberada através da captação do esforço 
inspiratório (que pode ser ajustado por pressão ou fluxo), ao passo que com o Nava, o estímulo que 
deflagra a inspiração é o estímulo neural diafragmático. Dessa forma, a pressão inspiratória é liberada 
praticamente ao mesmo tempo em que o paciente realmente realiza o esforço inspiratório. Devido ao 
alto custo, o sistema Nava é pouco utilizado no Brasil.
Figura 80 – Sistema Nava. 1) Software Nava. 2) Módulo. 3) Cabo de transmissão. 4) Cateter esofágico
Fonte: Uribe (2016).
99
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Ventilação de suporte adaptativo (ASV)
É baseada na escolha de um volume corrente e uma frequência respiratória em que haveria 
o mínimo de trabalho respiratório, o ASV reconhece o esforço respiratório do paciente passando 
automaticamente de modo assisto-controlado de pressão controlada para o modo espontâneo de 
pressão de suporte.
Os ajustes iniciais são: o peso ideal do paciente baseado na altura, o volume minuto desejado e o pico 
de pressão máximo permitido. Baseado nisso, o software determina a melhor frequência respiratória 
em combinação com o volume corrente, de acordo com a mecânica respiratória do paciente. Inicia-se 
a ventilação em pressão controlada e os parâmetros ventilatórios são constantemente ajustados 
pelo ventilador, e cada vez que o paciente realiza uma ventilação espontânea, o software interno 
muda automaticamente do modo de pressão controlada para pressão de suporte, deixando o paciente 
respirar em modo espontâneo. Se a frequência respiratória diminui a seguir do valor ótimo (o valor 
alvo que foi calculado baseado no peso ideal e volume minuto desejado), o ventilador retorna para o 
modo assisto-controlado.
Ocorrem ajustes automáticos do nível da pressão de suporte para que o volume minuto alvo 
pré-definido seja realizado. Quando o paciente apresentafrequência respiratória elevada, a pressão de 
suporte é automaticamente aumentada, e quando o alvo de parâmetros pré-definidos se mantém em 
níveis adequados, o ventilador diminui progressivamente a pressão de suporte até o paciente estar apto 
à retirada da ventilação mecânica.
• Vantagens: permite que o ventilador mecânico realize alterações automatizadas nos parâmetros 
ventilatórios com base em parâmetros de esforço respiratório do paciente e da mecânica do 
sistema respiratório.
• Desvantagens: pode ocorrer a redução da pressão média de vias aéreas e levar à hipoxemia, 
e necessita de adequado ajuste da porcentagem de volume minuto para obter um suporte 
ventilatório eficaz.
Ventilação de frequência mandatória (MRV)
É um modo em pressão de suporte e consiste numa ventilação de ajuste automático que regula a 
pressão de suporte através de um algoritmo baseado na frequência respiratória alvo (que o profissional 
define e que o paciente deverá manter) durante o processo de desmame. Em cada ciclo, o ventilador 
compara a frequência respiratória média realizada pelo paciente com a frequência respiratória alvo 
(adquirida nos últimos quatro ciclos), e se for menor do que a alvo, a pressão de suporte é decrescida 
automaticamente em um cmH2O, entretanto, se a frequência respiratória média for maior do que a 
frequência respiratória alvo, a pressão de suporte aumenta automaticamente em um cmH2O.
Por ser um modo espontâneo, há uma ventilação de backup em volume controlado caso o paciente 
apresente apneia, não permitindo, desta forma, a hipoventilação.
100
Unidade II
Sistema baseado em conhecimento (KBS)
Nesse sistema, as informações armazenadas do paciente são interpretadas instantaneamente para 
o ajuste da pressão de suporte, com a intenção de manter valores de frequência respiratória, volume 
corrente e CO2 expirado a níveis pré-determinados pelo profissional, chamado de zona de conforto. 
A transição da modalidade controlada para o modo KBS e o contrário devem ser realizados de modo 
manual. A pressão de suporte é ajustada automaticamente e será sempre o menor valor possível para 
garantir a ventilação adequada do paciente, definida pelo peso predito ideal e valores normais de 
frequência respiratória e CO2 exalado. Conforme o paciente progride no desmame, a pressão de suporte 
diminui até parâmetros adequados de extubação e, assim que alcançado níveis mínimos, o paciente 
está pronto para realizar o teste de respiração espontânea (realizado pelo próprio ventilador). Quando o 
paciente é aprovado no TRE, o ventilador sugere a possibilidade de extubação.
 Lembrete
Importante salientar que em todos os modos ventilatórios, o ajuste 
de alarmes é imprescindível, assim como a ventilação de backup em 
modos espontâneos.
5.3 Índices preditivos de desmame
Para o sucesso do processo de desmame, podem ser considerados, além dos parâmetros clínicos 
(que muitas vezes são subjetivos), alguns índices que auxiliam na predição de um desmame seguro e que 
também são capazes de esclarecer possíveis motivos de falha.
Agora você irá conhecer os principais índices utilizados na complementação da avaliação para o 
desmame, utilizados principalmente quando há dúvida na avaliação clínica.
Pressão inspiratória máxima (PImáx)
Já se é sabido que o paciente grave internado no ambiente de terapia intensiva e submetido a um 
suporte ventilatório invasivo perde força muscular, principalmente da musculatura respiratória.
Alguns fatores que levam a esse resultado são:
• aporte nutricional limitado;
• acidose metabólica;
• alterações endócrinas ou eletrolíticas;
• medicamentos como corticoides, sedativos e bloqueadores neuromusculares;
• imobilismo.
101
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Uma forma de avaliar e quantificar essa força é por meio da medida de pressão inspiratória máxima 
(PImáx), realizada com um aparelho chamado manuvacuômetro.
Para realizar essa medida você deve: posicionar a cabeceira do leito do paciente bem elevada 
(geralmente acima de 45 graus de elevação), conectar o manovacuômetro diretamente ao tubo 
endotraqueal ou traqueostomia (com uso de filtro de barreira para preservar o equipamento) e a uma 
válvula unidirecional que permite apenas a exalação do ar. É solicitado ao paciente que primeiramente 
exale todo o ar dos pulmões e, em seguida, realize um esforço inspiratório máximo, sustentando por 
2 a 3 segundos. São realizadas três repetições e considera-se como resultado o maior valor alcançado. 
O valor da PImáx é expresso em centímetros de água (cmH2O), precedido por um sinal negativo (por se 
tratar de uma pressão inspiratória).
Diversos estudos sugerem que valores de PImáx menores do que -30 cmH2O (exemplo: -40 cmH2O, 
-50 cmH2O) estão relacionados ao sucesso do desmame, enquanto os valores maiores do que -20 cmH2O 
(exemplo: -10 cmH2O, -5 cmH2O) estão associados à falha.
A avaliação da PImáx como índice preditor de sucesso no desmame é um procedimento realizado 
com frequência. A maioria dos autores que estudam esse assunto demonstram 80% de sensibilidade, 
entretanto com 25% de especificidade, portanto é possível que pacientes que não apresentam sucesso 
no desmame não tenham necessariamente uma PImáx reduzida.
Uma desvantagem do uso do manovacuômetro para a quantificação da força dos músculos 
respiratórios é o fato de que esse método avalia somente a força de todos os músculos inspiratórios e 
não isoladamente.
Outra desvantagem que se pode apontar nesse método é que as mensurações das pressões 
respiratórias máximas dependem da cooperação do paciente na realização das manobras, além da 
compreensão de como a manobra deve ser realizada.
Figura 81 – Exemplo de aparelho manuvacuômetro
Disponível em: https://bit.ly/3md4uTY. Acesso em: 29 set. 2021.
102
Unidade II
Capacidade vital (CV)
A medida de capacidade vital é realizada através de um aparelho chamado ventilômetro, que é 
posicionado na saída do tubo endotraqueal ou traqueostomia (com a utilização de um filtro de barreira 
para preservar o aparelho). Para realizar essa medida, solicite ao paciente que inicialmente exale todo 
o ar e, em seguida, realize uma inspiração profunda máxima. Você, então, irá conectar o ventilômetro 
no tubo e solicitar que o paciente exale todo o ar inspirado até esvaziar completamente os pulmões; 
nesse momento, a quantidade de ar será mensurada pelo aparelho, é necessário que o paciente esteja 
colaborativo e bem desperto. O valor encontrado deve ser dividido pelo peso ideal do paciente, por 
exemplo, uma capacidade vital de 3.000 mL num paciente com peso ideal de 70 kg, a capacidade vital é 
de 42 mL/kg. Valores a seguir de 10 mL/kg a 15 mL/kg predizem fracasso no desmame.
Figura 82 – Exemplo de ventilômetro
Disponível em: https://bit.ly/3hua7Mh. Acesso em: 13 set. 2021.
Índice de respiração rápida e superficial (IRRS)
É uma medida ventilatória amplamente estudada e relatada na literatura como um importante 
parâmetro para prever o sucesso ou falha do desmame. Definida como a divisão entre a frequência 
respiratória (FR) e o volume corrente, mensurado em litros (FR/VC) durante um minuto. É obtida através 
do ventilômetro, anteriormente citado.
Com o paciente posicionado com a cabeceira elevada acima de 45 graus, é retirada sua conexão e 
o ventilador mecânico e é conectado o ventilômetro com filtro de barreira, na prótese ventilatória 
e durante um minuto, mensura-se a frequência respiratória e o aparelho mostrará o volume minuto 
exalado durante o teste. O volume minuto registrado no ventilômetro é divido pela frequência 
respiratória para assim encontrar o volume corrente do paciente. Para encontrar o IRRS, dividimos a 
FR/VC. Por exemplo, uma FR 20 rpm com VC: 0,5 litros (20/0,5), o IRRS será 40.
103
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
A literatura relata que valores menores de 105 respirações/minuto/litros têm mais chance de sucesso, 
enquanto valores maiores do que 105 respirações/minuto/litros estão relacionadas à falha no desmame.
Pressão de oclusão dasvias aéreas
É a pressão de oclusão das vias aéreas nos primeiros 100 ms da inspiração, também chamada de P0,1. 
É uma medida importante porque pode refletir a atividade do centro respiratório do paciente. Sendo 
assim, um valor elevado mostra uma hiperestimulação do centro respiratório, e o contrário também é 
verdadeiro. Tanto a hipoestimulação quanto a hiperestimulação do centro respiratório não refletem um 
bom prognóstico para o desmame da ventilação mecânica invasiva.
Por se tratar de esforço inspiratório, a P0,1 representa pressões negativas, apesar de na grande 
maioria das vezes ser apresentada em valores positivos. A sua mensuração tradicionalmente ocorre 
por meio de um balão esofágico, porém atualmente ela pode ser realizada por meio de uma pausa 
expiratória ou através de ventiladores mecânicos microprocessados que já disponibilizam essa função 
automaticamente.
Valores menores de -4,0 cmH2O geralmente predizem sucesso no desmame, enquanto valores 
elevados estão relacionados à falha, em que é observado aumento do trabalho respiratório podendo 
alcançar a fadiga muscular.
Além de ser utilizada como parâmetro de desmame, podemos utilizar esse valor para outras 
funções, como:
• quando o paciente está em modo espontâneo em PSV, é um bom parâmetro para avaliar a pressão 
de suporte ofertada, para que não seja excessiva e nem insuficiente;
• quando essa medida pode ajudar a avaliar os efeitos da PEEP em pacientes com PEEP intrínseca.
Alguns fatores que podem influenciar no valor de pressão de oclusão das vias aéreas:
Quadro 6 – Fatores que influenciam no valor de pressão de oclusão 
das vias aéreas
Fatores Consequências
Sedação
Sedação com benzodiazepínicos (como 
midazolam), que agem diretamente deprimindo 
o centro respiratório, potencializado 
principalmente em pacientes desnutridos. Quanto 
maior a dose desse sedativo, menores são os 
valores de P0,1
Hipercapnia
Valores elevados de CO2 no organismo tendem 
a estimular o centro respiratório, causando 
aumento da P0,1
104
Unidade II
Fatores Consequências
Musculatura respiratória
Fraqueza e encurtamento da musculatura 
respiratória (principalmente diafragma) podem 
refletir em uma medida muito elevada
Deformidades
Pacientes com deformidades da caixa torácica, 
pacientes que apresentem hipersinsuflação 
pulmonar (como exemplo, pacientes com 
doença pulmonar obstrutiva crônica – DPOC) 
os valores de P0,1 podem ser subestimados por 
estarem em desvantagem mecânica
Adaptado de: Nemes e Barbas (2011).
Outros fatores que também podem influenciar no valor da P0,1 são:
• hipertermia;
• dor;
• agitação.
Figura 83 – Medida da P0,1 na tela de um ventilador mecânico
Ultrassom diafragmático
A ultrassonografia diafragmática nos últimos anos tem sido uma ferramenta bastante utilizada 
nas unidades de terapia intensiva e alguns estudos têm mostrado que pode ser um bom preditor de 
sucesso do desmame.
Possui diversas vantagens em ser utilizado, tais como:
• procedimento não invasivo;
• equipamento com baixo custo e amplamente disponível;
• não exposição do paciente a radiação ionizante;
• exame rápido, pode ser realizado em menos de 15 minutos;
• alta reprodutibilidade, precisão e alta concordância intra e interobservadores.
105
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Algumas desvantagens são a necessidade de equipe treinada para realização da avaliação e 
dificuldade na utilização da técnica em pacientes obesos.
Se dá através da medição da espessura e incursão do diafragma, além de também ser possível a 
análise da aeração pulmonar. Valores de mobilidade a seguir de 1,0 cm e fração de espessamento menor 
que 30% são considerados como preditivos de falha no desmame.
Figura 84 – Ultrassonografia diafragmática
Fonte: Santana (2020).
 Saiba mais
Leia o artigo para aprofundar o conhecimento em ultrassom 
diafragmático:
FERRARI, G.; DE FILIPPI, G.; ELIA, F. Diaphragm ultrasound as a new index 
of discontinuation from mechanical ventilation. Crit. Ultrasound Journal, 
v. 6, n. 1, p. 8, jun. 2014.
106
Unidade II
Tabela 1 – Resumo de índices preditivos e valores limites
 Índices Valores limites
Pressão inspiratória máxima (PImáx) > -20 cmH2O a -30 cmH2O
Capacidade vital > 10 a 15 mL/kg
Pressão de oclusão da via aérea < 0,4
Índice de respiração rápida e superficial < 105 respirações/minuto
Ultrassonografia diafragmática
Mobilidade > 1 cm
Fração de espessamento > 30%
Adaptada de: Nemes e Barbas (2011).
 Observação
Apesar da existência de modos ventilatórios e índices que facilitam e 
predizem o sucesso de desmame, a avaliação clínica de uma equipe treinada 
deve sempre ser levada em consideração.
6 PROCEDIMENTO DE DESMAME E EXTUBAÇÃO
Há evidências científicas de que o desmame realizado de forma empírica pode prolongar o tempo 
de ventilação mecânica. Por isso, é essencial que exista um protocolo de desmame capaz de guiar os 
profissionais envolvidos nesse processo. A equipe multiprofissional, por sua vez, deve estar familiarizada 
com todas as etapas do protocolo para otimizar ao máximo o tempo de desmame e garantir a segurança 
do paciente.
Agora você conhecerá todas as etapas para o desmame do paciente.
O primeiro passo é que os pacientes sob ventilação mecânica que recebem sedação contínua sejam 
submetidos a protocolos que guiem o nível ótimo de sedoanalgesia, com direcionamento em relação ao 
momento de interrupção dos sedativos.
O segundo passo é identificar sistematicamente os pacientes aptos a realizarem o TRE por meio de 
uma avaliação diária, composta de itens que indicam se é possível a progressão do desmame ventilatório.
Os tópicos a serem avaliados diariamente são:
• Resolução da causa da descompensação respiratória.
• Adequadas trocas gasosas, com PaO2 ≥ 60 mmHg, SpO2 ≥ 90%, com FiO2 ≤ 40%, PEEP ≤ 10 cmH20, 
pH≥ 7,30 e relação PaO2/FiO2 > 200.
• Paciente capaz de iniciar esforços inspiratórios.
• Paciente com nível de consciência alerta ou despertar fácil.
107
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
• Estabilidade hemodinâmica: ausência ou baixas doses de vasopressores, ausência de arritmias ou 
insuficiência coronariana descompensada.
• Balanço hídrico zerado ou negativo nas últimas 24 horas.
• Equilíbrio ácido-básico e eletrolítico normais.
• Adiar extubação quando houve programação de transporte para exames ou cirurgia com anestesia 
geral nas próximas 24 h.
Se o paciente apresenta todos esses itens, o próximo passo será a realização do TRE. Como 
mencionado, há na literatura diversas formas de realização desse teste, porém o modo PSV e o tubo T 
são as estratégias mais utilizadas na prática clínica.
Durante o TRE, o paciente deve ser monitorado e alguns requisitos são necessários para que a 
extubação seja considerada:
• Troca gasosa adequada: SpO2 ≥ 90% com FiO2≤ 40%; ausência de hipercapnia com repercussão 
no pH.
• Estabilidade hemodinâmica: frequência cardíaca ≤ 120-140 bpm ou aumento maior que 20% 
da frequência basal; pressão arterial sistólica < 180 mmHg e > 90 mmHg.
• Conforto respiratório: ausência de uso de musculatura acessória; frequência respiratória ≤ 35 rpm.
• Nível de consciência adequado: manutenção da atenção e ausência de agitação psicomotora 
ou rebaixamento do nível de consciência, escala de coma de Glasgow > 8.
É fundamental que a equipe esteja atenta aos sinais de falha, pois se estiverem presentes, o teste 
deve ser interrompido.
• Frequência respiratória > 35 rpm.
• Saturação arterial de O2 < 90%.
• Frequência cardíaca > 140 bpm.
• Pressão arterial sistólica > 180 mmHg ou < 90 mmHg.
• Sinais e sintomas: agitação, sudorese, alteração do nível de consciência.
No caso de falha no teste, você deve retornar o paciente à ventilação mecânica por ao menos 
24 horas em um modo ventilatório que ofereça conforto respiratório. É importante que as possíveis 
causas de falha sejam identificadas e tratadas antes que seja realizado um novo teste.
108
Unidade II
Conheça as principais causas de falha no teste:
• Causas respiratórias:
— Aumento do trabalhorespiratório por ajustes inadequados do ventilador.
— Redução da complacência pulmonar; aumento da resistência das vias aéreas, edema pulmonar 
cardiogênico ou não cardiogênico; fibrose pulmonar e hemorragia pulmonar.
— Broncoconstrição das vias aéreas pelo aumento da carga resistiva durante o TRE ou após a 
extubação (exemplo: edema da glote; aumento das secreções pulmonares).
• Causas cardíacas:
— Disfunção cardíaca prévia (exemplo: insuficiência cardíaca congestiva).
— Carga de trabalho cardíaca elevada por hiperinsuflação dinâmica; aumento da demanda 
metabólica; choque séptico.
• Causas neuromusculares:
— Depressão do impulso central por alcalose metabólica; ajustes da ventilação mecânica 
ou sedoanalgesia.
— Disfunção do centro respiratório.
— Disfunção muscular periférica: doenças neuromusculares; polineuropatia do doente crítico.
• Alterações neuropsicológicas:
— Delírio.
— Ansiedade.
— Depressão.
• Causa renal/metabólica:
— Hiperglicemia.
— Acidose metabólica.
109
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
• Causa nutricional:
— Obesidade.
— Desnutrição.
— Disfunção diafragmática induzida pela ventilação mecânica.
Considerando que o paciente tenha apresentado sucesso no TRE, é importante a avaliação da 
proteção e permeabilidade das vias aéreas.
Fatores que auxiliam na predição da proteção das vias aéreas são: nível de consciência adequado 
– escala de coma de Glasgow acima de 8 –, tosse eficaz (teste do cartão branco positivo e pico de fluxo 
de tosse maior que 60 Lpm) e pouca secreção pulmonar (sem necessidade de aspiração das vias aéreas 
inferiores a cada 1 ou 2 horas).
O teste do cartão branco é realizado colocando um cartão branco a 1 cm ou 2 cm da entrada 
do tubo endotraqueal. Em seguida, solicita-se que o paciente realize 3 a 4 esforços de tosse. Se o 
cartão apresenta qualquer umidade ou sujidade, considera-se que o teste é positivo. O teste negativo 
associa-se com maior chance de falha no desmame.
A permeabilidade das vias aéreas deve ser avaliada em pacientes de risco como: intubação difícil 
ou traumática, intubação maior que 6 dias, cânula endotraqueal maior que 8,0 mm, sexo feminino ou 
pacientes reintubados.
Antes de realizar o teste de permeabilidade das vias aéreas, do inglês, cuff leak test, é importante 
a aspiração das secreções traqueais, vias aéreas superiores e cavidade oral para evitar a entrada de 
materiais indesejados nas vias aéreas inferiores.
Os passos para realização do teste são:
• Ajuste a ventilação para a modalidade assisto-controlada a volume com volume corrente 
6 mL/kg.
• Ainda com o balonete insuflado, observe se o volume corrente inspirado e expirado são semelhantes.
• Desinsufle o balonete.
• Observe o volume corrente expirado durante 6 ciclos respiratórios.
• Se o volume corrente expirado for 24% menor que o volume corrente inspirado, considera-se 
sucesso no teste.
110
Unidade II
Após a realização do teste, reinsufle o balonete e retorne o paciente para a modalidade espontânea. 
Pacientes com teste de permeabilidade negativo não devem ser extubados e o resultado do teste deve 
ser compartilhado com a equipe médica. É recomendado o uso de corticoides e considera-se também a 
realização de broncoscopia.
A figura seguinte ilustra a monitorização do volume corrente inspirado e exalado durante o teste 
de permeabilidade das vias aéreas em duas situações. No teste positivo, note que há uma diferença 
superior a 24% entre o volume corrente exalado e inspirado. Já no teste negativo, a diferença entre 
eles é mínima.
Teste positivo Teste negativo
Nota: MVe: volume minuto expirado, VTi: volume corrente inspirado, VTe: 
volume corrente exalado, mL: mililitro
Figura 85 – Monitorização do volume corrente inspirado e exalado durante 
o teste de permeabilidade das vias aéreas
6.1 Extubação
Os pacientes que tiveram sucesso no TRE e no teste de permeabilidade das vias aéreas estão aptos 
a serem extubados.
 Observação
O fisioterapeuta é apto a realizar o procedimento de extubação, 
mas antes de extubar o paciente, essa conduta deve ser alinhada com o 
médico e o enfermeiro.
No momento da extubação, siga os seguintes passos:
• Prepare e deixe à disposição um aparato de oxigenoterapia para ser instalado logo após a extubação 
(exemplo: cateter nasal ou máscara de Venturi).
• Posicione o paciente em decúbito dorsal elevado (acima de 30°).
111
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
• Realize a aspiração pulmonar, vias aéreas superiores e cavidade oral (caso já tenha sido realizado 
nos últimos minutos para realização do teste de permeabilidade, não é obrigatório – avaliar 
individualmente).
• Corte ou descole a fixação (dependendo do modelo).
• Desinsufle o cuff (nunca corte).
• Solicite uma inspiração profunda.
• Retire a cânula orotraqueal – é comum o paciente tossir em seguida.
• Acople um dispositivo de oxigenoterapia de acordo com a necessidade (alvo SpO2 92-95%).
• Solicite uma tosse espontânea.
• Oriente o paciente que nos primeiros minutos será difícil falar e que está dentro no normal.
• Realize ausculta pulmonar.
• Avalie o padrão respiratório por alguns minutos.
É essencial que você avalie o paciente quanto à necessidade de ventilação não invasiva (VNI). Há 
pacientes com maior risco para reintubação e, nesses casos, a VNI preventiva deve ser considerada. Entre 
os principais fatores de risco estão:
• idade maior que 65 anos;
• insuficiência cardíaca;
• doença pulmonar obstrutiva crônica;
• doenças neuromusculares;
• hipercapnia;
• desmame difícil ou prolongado;
• obesidade;
• risco de desenvolver edema laríngeo pós-extubação;
• duas ou mais comorbidades.
112
Unidade II
Mais à frente serão abordados tópicos detalhados em relação à utilização da VNI em pacientes 
graves, mas é interessante adiantar que alguns pacientes apresentarão contraindicações ou intolerância 
ao uso da VNI. Nesses casos, é interessante considerar a utilização do cateter nasal de alto fluxo (CNAF). 
Este dispositivo tem se mostrado tão eficiente quanto a VNI na prevenção de reintubação dos pacientes 
de risco. Ele é capaz de ofertar elevadas frações de oxigênio (até 100%) com um fluxo que varia de 
40-60 litros/min. de acordo com o modelo, e o aparelho aquece e umidifica o ar.
Figura 86 – Cateter nasal de alto fluxo
Disponível em: https://bit.ly/3k8rNOV. Acesso em: 14 set. 2021.
É importante ressaltar que a VNI ou o CNAF devem ser utilizados em caráter preventivo após a 
extubação, e não de forma curativa, ou seja, pacientes que são extubados e nas primeiras 48 horas 
evoluem para insuficiência respiratória têm indicação de intubação e ventilação mecânica invasiva.
 Lembrete
A necessidade de reintubação nas primeiras 48 horas após a extubação 
é considerada falha na extubação.
113
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Extubação
TRE
Sucesso
Sim
Avaliação quanto à 
necessidade de VNI
Ajuste ventilatório 
para conforto 
Manter avaliação 
diária para desmame
Paciente em ventilação 
mecânica invasiva
Falha
Não
Investigação da 
causa de falha
Avaliação diária indica que é 
possível evoluir o desmame?
Figura 87 – Guia para o desmame simples da ventilação mecânica
Exemplo de aplicação
Todos os pacientes intubados sob ventilação mecânica há mais de 24 horas devem ser avaliados 
periodicamente quanto à possibilidade de desmame ventilatório.
Considerando um paciente intubado há 3 dias por insuficiência respiratória aguda (diagnóstico de 
covid-19), estável hemodinamicamente com baixa dose de vasopressor, sedado com RASS – 4 (sedação 
intensa), sob ventilação mecânica modo assisto-controlado a pressão, com delta de pressão controlada 
de 14 cmH2O, PEEP: 12 cmH2O, FiO2 60%; frequência respiratória: 30 rpm; gasometria: pH: 7,36; PaCO2: 44, 
PaO2: 85 mmHg, HCO3: 24, relação PaO2 /FiO2: 141.
Esse paciente tem condições de evoluir o desmame da ventilação?
114
Unidade II
A resposta seria não, principalmente por conta do quadro respiratório, ou seja, necessidade de PEEP 
> 10 cmH20 e hipoxemia (relaçãoPaO2 /FiO2 < 200).
Observação: a sedação intensa está mantida devido à instabilidade do quadro respiratório.
6.2 Desmame difícil ou prolongado
Como mencionado, o paciente que não passa no TRE deve ter as causas investigadas para que 
situações potencialmente reversíveis sejam identificadas e, se possível, tratadas. Quando o paciente 
evolui com desmame difícil, é comum que a causa de falha no desmame seja multifatorial. Entre as mais 
comuns estão:
• Demanda ventilatória aumentada (hipoxemia/produção excessiva de CO2/aumento do 
espaço morto).
• Disfunção diafragmática/fraqueza muscular respiratória.
• Isquemia miocárdica/disfunção cardíaca.
• Manutenção do quadro infeccioso.
• Agitação/delírio.
• Desnutrição.
Nesses casos, é importante a aplicação dos índices preditivos de desmame, pois eles podem 
contribuir para tomada de decisão e auxiliar na identificação dos fatores de falha. Por exemplo, o 
teste de PImáx auxilia na identificação de fraqueza muscular inspiratória e permite o direcionamento 
da reabilitação para favorecer o desmame. É essencial que haja discussões entre os membros da 
equipe multiprofissional para melhor condução do processo de desmame. Você, como fisioterapeuta, 
deve contribuir com sua avaliação nesse processo.
A traqueostomia deve ser considerada nos pacientes que necessitarão de ventilação mecânica ≥ 14 
dias, pois facilita a remoção de secreção traqueal e promove conforto ao paciente.
Desmame da traqueostomia
E o desmame da traqueostomia, como pode ser realizado?
Considerando um paciente traqueostomizado sob ventilação mecânica, o primeiro passo para o 
desmame da traqueostomia (decanulação) será o desmame da ventilação mecânica, ou seja, o objetivo 
inicial será a retirada do suporte ventilatório.
115
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Todos os pacientes traqueostomizados sob ventilação mecânica invasiva também devem ser submetidos 
rotineiramente à avaliação diária para identificar a possibilidade de retirada da ventilação mecânica.
Os itens serão os mesmos da avaliação do desmame do tubo endotraqueal, com exceção do nível 
de consciência, ou seja, não é necessário que o paciente tenha um bom nível de consciência para 
retirada da ventilação mecânica, pois a traqueostomia com balonete isola totalmente as vias aéreas 
inferiores, minimizando o risco de passagem do conteúdo das vias aéreas superiores e cavidade oral 
para os pulmões.
Portanto, os principais itens da avaliação diária nesses pacientes serão:
• Resolução da causa da descompensação respiratória.
• Adequadas trocas gasosas, com PaO2 ≥ 60 mmHg, SpO2 ≥ 90%, com FiO2 ≤ 40%, PEEP ≤ 10 cmH20, 
pH ≥ 7,30.
• Paciente capaz de iniciar esforços inspiratórios.
• Estabilidade hemodinâmica: ausência ou baixas doses de vasopressores, ausência de arritmias ou 
insuficiência coronariana descompensada.
• Balanço hídrico zerado ou negativo nas últimas 24 horas.
• Equilíbrio ácido-básico e eletrolítico normais.
Se a resposta for positiva para todos os itens, o próximo passo será a realização do TRE que, no 
paciente traqueostomizado, é feito em nebulização (oxigênio ou ar comprimido – de acordo com a 
necessidade do paciente – por 30 a 120 minutos). Considere sucesso no teste se o paciente mantiver:
• Troca gasosa adequada: SpO2 ≥ 90% com FiO2≤ 40%; ausência de hipercapnia com 
repercussão no pH.
• Estabilidade hemodinâmica: frequência cardíaca ≤120-140 bpm ou aumento maior que 20% 
da frequência basal; pressão arterial sistólica < 180 mmHg e > 90 mmHg.
• Conforto respiratório: ausência de uso de musculatura acessória; frequência respiratória 
≤ 35 rpm.
116
Unidade II
Nebulização contínua
TRE em nebulização
Sucesso
Sim
Retornar para VM – 
ajuste ventilatório 
para conforto por ao 
menos 24 h
Manter avaliação 
diária para desmame
e investigar causa da 
dependência da VM
Paciente traqueostomizado em 
ventilação mecânica invasiva
Falha
Não
Investigação da causa 
de falha
Se Pimáx < 60% 
predito, considerar 
TMR
Avaliação diária indica que é 
possível evoluir o desmame
Figura 88 – Como evoluir para TRE
Os pacientes que apresentam sucesso no TRE podem permanecer em nebulização contínua e serão 
avaliados quanto à possibilidade de desmame da traqueostomia.
Caso o paciente falhe no TRE, interrompa o teste imediatamente, retorne um suporte ventilatório 
capaz de proporcionar conforto respiratório e as causas de falha devem ser profundamente investigadas 
e tratadas antes de uma nova tentativa de desmame – recomenda-se aguardar pelo menos 24 horas 
para realização de um novo TRE.
Nesses casos, após o repouso muscular respiratório, é interessante a aplicação de índices preditivos 
de desmame, como a PImáx e a ultrassonografia pulmonar.
117
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Figura 89 – Mensuração da PImáx no paciente intubado – o conector flexível pode ser acoplado no 
tubo endotraqueal ou traqueostomia
Fonte: Bisset, Gosselink e Van Haren (2020).
Pacientes com uma PImáx ≤ 60% do predito, desmame difícil ou prolongado e medical research 
countil (MRC) < 48 têm indicação de treinamento muscular respiratório (TMR).
É interessante que você conheça as principais contraindicações do TMR:
• Troca gasosa inadequada (PaO2 < 60 mmHg, FiO2 > 50%, PEEP ≥ 10 cmH20).
• Sinais de desconforto respiratório (frequência respiratória > 25 rpm, uso de musculatura acessória).
• Instabilidade hemodinâmica.
• Aneurisma de aorta.
• Arritmias não tratadas, angina e precordialgia.
• Hipertensão intracraniana.
• Hb < 8g/dL (*contraindicação relativa).
• Plaquetas < 20.000.
• INR > 2,5.
• Temperatura corporal 36,5 °C ou > 38 °C.
• Pneumotórax não drenado.
118
Unidade II
As principais formas de realização do TMR são os dispositivos com carga linear, períodos em PSV e 
períodos de nebulização.
Dispositivos com carga linear:
• Ajusta-se uma carga – cmH20.
• O fluxo de ar só é liberado após o paciente vencer a resistência em cmH20 imposta pelo dispositivo.
• São fidedignos para treinamento de força muscular inspiratória.
Figura 90 – Dispositivo com carga linear para treinamento muscular respiratório
Fonte: Bisset, Gosselink e Van Haren (2020).
Períodos em PSV
Se o paciente estiver em modo assisto-controlado, você pode ajustar a ventilação para o modo PSV 
por alguns períodos. Caso o paciente já esteja em PSV, reduzir o nível de pressão de suporte por alguns 
períodos (de acordo com a tolerância do paciente – não deixar que o paciente fadigue).
Períodos em nebulização
Você pode utilizar a nebulização como um recurso de treinamento muscular em pacientes 
traqueostomizados, com fraqueza muscular e dificuldade em abrir a válvula resistora do dispositivo de 
carga linear devido à fraqueza importante ou falta de resistência. Realize os períodos de nebulização 
conforme tolerância do paciente a fim de evitar a fadiga.
Fatores importantes durante o TMR:
• Posicionamento do paciente – sentado ou em decúbito dorsal o mais elevado possível.
119
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
• Orientações de execução ao paciente.
• Prescrição de acordo com a condição clínica do paciente.
• Persistência no treino para atingir resultados.
• Ajustes constantes na prescrição se alteração clínica e para não haver acomodação ao estímulo.
Recomendações para o planejamento do TMR:
• Avaliar a força muscular inspiratória (PImáx).
• Programar a frequência de tratamento – recomendado 2x dia.
• Programar a intensidade – 30% a 60% da PImáx (dispositivos lineares).
• Programar séries/repetições – não há consenso, programar o que o paciente tolerar (exemplo: 
3 x 12 repetições).
• Para treinamento de resistência, pode-se utilizar períodos de tempo com carga (exemplo: 1 min. 
com dispositivo linear) ou períodos de nebulização (exemplo: inicia com 10 min.).
Nos pacientes com desmame difícil ou prolongado, que não conseguem abrir a válvula resistora do 
dispositivo de carga linear ou com fraqueza muscular importante, é interessante considerar também 
a realização de eletroestimulação diafragmática, realizadacom um dispositivo de estimulação elétrica 
funcional, do inglês, functional electrical stimulation (FES).
Figura 91 – Dispositivo de estimulação elétrica funcional
Disponível em: https://bit.ly/2XZPoZE. Acesso em: 29 set. 2021.
120
Unidade II
Para estimulação diafragmática, os eletrodos podem ser posicionados:
• na região paraxifoide;
• na linha axilar média – região de 6º, 7º e 8º arcos costais.
Figura 92 – Eletroestimulação neuromuscular diafragmática
Fonte: Leite el al. (2018).
Algumas sugestões para realização da eletroestimulação diafragmática são:
• frequência (40-50 Hz);
• largura de pulso (50-100 ms);
• rampa – 1 segundo;
• contração – 1 segundo;
• descida – 1 segundo;
• relaxamento – 2 ou 3 segundos.
Recomenda-se que o estímulo elétrico seja associado ao movimento respiratório do paciente 
(orientar o paciente a inspirar no momento do estímulo) e, quando possível, associar esse recurso com 
o treinamento muscular respiratório (no mesmo momento).
121
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Desmame ventilatório nos pacientes com covid-19
Nos pacientes com covid-19, o desmame ventilatório geralmente é difícil ou prolongado. Para 
você ter uma ideia, a mediana de tempo de ventilação dos pacientes com insuficiência respiratória 
por infecção do H1N1 na epidemia de 2009 foi em torno de 8 dias. Nos pacientes com covid-19, esse 
valor tem sido em torno de 13 dias nos países desenvolvidos e 20 dias nos países subdesenvolvidos, 
considerando os pacientes que sobreviveram. Isso se deve principalmente pelo fato de ainda não existir 
um tratamento medicamentoso específico para a doença, que pode gerar um grande acometimento 
pulmonar e hipoxemia severa. Devido à dificuldade nos ajustes ventilatórios desses pacientes, é comum 
a necessidade de altas doses de sedativos e bloqueadores neuromusculares. Isso, por sua vez, contribui 
para fraqueza muscular respiratória, o que dificulta ainda mais o desmame ventilatório. Os passos para 
o desmame serão os mesmos descritos para os demais pacientes.
6.3 Decanulação
A partir do momento que o paciente não está mais dependente da ventilação mecânica e é capaz 
de nebulizar 24 horas por dia, avalie a possibilidade de desmame da traqueostomia. Entretanto, em 
muitos casos, a traqueostomia é um suporte de vida permanente, como, por exemplo, nas situações de 
laringectomia total e disfagia severa.
Para o sucesso no processo de decanulação, é essencial a interação entre a equipe multiprofissional, e 
o fonoaudiólogo tem uma participação importante nesse processo, pois para a decanulação, o paciente 
deve apresentar uma proteção adequada das vias aéreas.
O desmame da traqueostomia inicia-se desde o momento em que é possível desinsuflar o cuff, 
passando pela troca da cânula (plástica para metálica) até a retirada total da cânula (decanulação).
A realização de exames como broncoscopia e avaliação endoscópica da deglutição ajudam a guiar 
o processo de desmame da traqueostomia, pois o primeiro demonstra se há alterações estruturais nas 
vias aéreas, e o segundo avalia o processo de deglutição e identifica se há sinais de penetração laríngea 
ou aspiração traqueal.
Há alguns fatores que podem auxiliar na predição de sucesso desse processo, e a literatura os divide 
em fatores quantitativos e semiquantitativos.
Sugere-se que, na presença de todos os preditores quantitativos, há uma alta probabilidade de 
sucesso na decanulação. Se apenas um dos dois critérios quantitativos estiver presente, deve-se 
realizar uma avaliação cuidadosa dos critérios semiquantitativos e assume-se uma boa probabilidade 
de sucesso quando todos estão presentes. O mesmo aplica-se caso não haja nenhum critério 
quantitativo presente.
122
Unidade II
Quadro 7 – Fatores preditores de sucesso na decanulação
Quantitativos
— Tosse efetiva – PEmax ≥ 40 cmH20 e PFT > 160 L/min.
— Oclusão da traqueostomia > 24 h
Semiquantitativos
— Nível de consciência - alerta
— Deglutição adequada
— Secreção pulmonar fluída
— PaCO2 < 60 mmHg
— Estenose traqueal < 50% (avaliada pela broncoscopia)
— Idade < 70 anos
— Ausência de comorbidades
Adaptado de: Santus, Gramegna e Radovanovic (2014).
Se não houver a presença de nenhum dos critérios quantitativos e menos do que três critérios 
semiquantitativos, a probabilidade de sucesso é muito pequena.
O fonoaudiólogo irá avaliar a possibilidade de adaptação de válvula fonatória e programar o tempo 
que o paciente permanecerá com esse dispositivo. Em geral, inicia-se com pequenos períodos (10-20 
minutos) até a progressão para 12 horas por dia (retira-se a válvula no período noturno para evitar 
obstruções por ressecamento de secreções na cânula de traqueostomia).
Importante: no momento que antecede a adaptação da válvula fonatória, o cuff é desinsuflado 
pelo fonoaudiólogo para possibilitar a utilização do dispositivo. A válvula fonatória nunca deve ser 
utilizada com o cuff insuflado, pois ela é unidirecional, ou seja, o ar penetra pela válvula e sai em direção 
às pregas vocais. Se o cuff estiver insuflado no momento da adaptação, haverá um aumento progressivo 
da pressão pulmonar e haverá o risco de barotrauma.
Recomenda-se também que, antes da adaptação da válvula fonatória, seja realizada aspiração da 
secreção pulmonar e vias aéreas superiores.
Se houver liberação do fonoaudiólogo, você, fisioterapeuta e/ou enfermeiro, poderá colocar e retirar 
a válvula, desde que seguidas todas as orientações para tal.
123
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Inspiração
Expiração
Figura 93 – Adaptação da válvula fonatória no paciente traqueostomizado. 
As setas indicam a direção do fluxo de ar
Em relação à progressão do desmame da traqueostomia, quando o paciente tolera manter o cuff 
desisnsuflado por 24 horas, a equipe multiprofissional avalia e discute a possibilidade de redução do 
calibre da cânula; por exemplo, troca da cânula plástica calibre 7,0 mm para cânula metálica calibre 
5,0 mm. A troca da traqueostomia sempre é realizada pela equipe médica.
Se o paciente estiver evoluindo de forma satisfatória, após 48 horas, a equipe novamente discute a 
possibilidade de redução do calibre da cânula (exemplo: 4,0 mm). O fonoaudiólogo realizará o teste de 
oclusão da traqueostomia, com aumento progressivo do tempo de oclusão conforme a tolerância do 
paciente. Quando o paciente tolera a oclusão por 24 horas, discute-se a possibilidade de decanulação.
6.4 Mobilização precoce
Imagine um paciente intubado por dias. A perda de força muscular global será inevitável e pode 
ocorrer de forma intensa se o paciente não for mobilizado. Por isso, um componente essencial na 
reabilitação dos pacientes internados na UTI é a mobilização precoce, que contribui não só para a 
recuperação funcional, mas também favorece o desmame da ventilação mecânica.
A avaliação quanto à possibilidade de mobilização deve iniciar o mais rapidamente possível, de 
acordo com as condições clínicas do paciente.
É comum o paciente crítico evoluir com fraqueza muscular adquirida na UTI, caracterizada por 
fraqueza muscular difusa que envolve tanto a musculatura dos membros como respiratória, e exclui 
as outras causas de fraqueza muscular aguda. Sua presença está diretamente relacionada com 
aumento de permanência na UTI, tempo de internação hospitalar, ventilação mecânica prolongada 
e aumento na mortalidade.
124
Unidade II
Os pacientes com risco de fraqueza muscular adquirida na UTI se apresentam com as seguintes 
características:
• Idade > 70 anos.
• Sepse grave e choque séptico.
• Hemodiálise contínua.
• Nutrição parenteral.
• Uso de bloqueador neuromuscular.
• Uso de corticoides.
• Tempo de internação na UTI > 2 dias.
• Presença de fraturas.
• Delírio.
• Restrição médica para mobilização.
• Sedação > 24 horas.
• Ventilação mecânica > 24 horas.
Conforme ilustrado a seguir, a fisiopatologia da sepse possui um papel importante na perda de 
força muscular.
Sepse
Perda da autorregulação dos vasos sanguíneos que suprem os 
nervos periféricos + liberaçãode citocinas
Edema endoneural + hipóxia tecidual
Degeneração axonal das fibras sensitivas e motoras
Fraqueza muscular
Figura 94 – Efeitos da sepse na função muscular
125
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
As intervenções de reabilitação devem ser iniciadas assim que há estabilidade clínica, mesmo nos 
pacientes sob ventilação mecânica em uso de sedativos e drogas vasoativas. É importante que toda a 
equipe multiprofissional esteja alinhada com o plano de reabilitação do paciente.
Nos pacientes capazes de colaborar, é importante a mensuração da força muscular, e as principais 
formas de avaliação no ambiente de terapia intensiva são: o MRC e a força de preensão palmar.
O MRC avalia seis grupos musculares, sendo três grupos dos membros superiores e três grupos dos 
membros inferiores:
• Abdutores de ombro.
• Flexores de cotovelo.
• Extensores de punho.
• Flexores de quadril.
• Extensores de joelho.
• Dorsiflexores.
O escore do MRC varia de 0 a 60, sendo que um escore < 48 indica fraqueza muscular adquirida na UTI.
A escala do Medical Research Council (MRC) é:
• 0: paralisia completa.
• 1: mínima contração.
• 2: ausência de movimentos ativos contra gravidade.
• 3: contração fraca contra gravidade.
• 4: movimento ativo contra gravidade e resistência.
• 5: força normal.
A força de preensão palmar é mensurada por meio do dinamômetro e tem correlação com a força 
muscular periférica. Valores de dinamometria < 11 kg em homens e <7 kg em mulheres são considerados 
indicativos de fraqueza muscular adquirida na UTI.
Para realização do teste, recomenda-se dar preferência ao membro dominante. Algumas 
contraindicações para realização da dinamometria são: pacientes que realizaram procedimentos no 
126
Unidade II
membro superior (tenorrafia, neurorrafia), feridas abertas, fraturas recentes ou proibição de realizar 
exercícios isométricos.
Figura 95 – Dinamometria de preensão palmar na UTI
Fonte: Jang, Shin e Shin (2019).
Há muitas possibilidades terapêuticas a serem utilizadas na reabilitação dos pacientes críticos, e a 
escolha dependerá da situação clínica, bem como das necessidades individuais de cada paciente. Algumas 
situações clínicas requerem atenção redobrada no momento da escolha da abordagem terapêutica, 
como: plaquetopenia, metástase óssea, febre, anemia, monitorização de pressão intracraniana, derivação 
ventricular externa e pós-cirúrgicos de cirurgias da coluna e ortopédicas.
 Lembrete
O plano de reabilitação do paciente deve sempre estar alinhado entre 
as equipes de fisioterapia, médica, de enfermagem e, quando possível, com 
o paciente e familiares.
É interessante que você conheça alguns critérios clínicos para realização da mobilização precoce:
• Estabilidade hemodinâmica – frequência cardíaca entre 40 bpm e 130 bpm, pressão arterial sistólica 
entre 90 mmHg e 200 mmHg, pressão arterial média entre 60 mmHg e 110 mmHg, ausência de 
arritmias malignas.
• Estabilidade respiratória – ausência de taquipneia, desconforto respiratório e uso de musculatura 
acessória, SpO2 > 88%.
127
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
• Ausência de hipertensão intracraniana.
• Ausência de sangramento ativo.
Entre os principais recursos utilizados para mobilização precoce estão:
• mobilização passiva e alongamento no leito;
• exercícios ativos e ativo-assistidos;
• treino de mudanças posturais no leito;
• sedestação beira-leito;
• treino de ortostatismo;
• sedestação em poltrona;
• deambulação;
• cicloergômetro (passivo ou ativo);
• estimulação elétrica funcional.
Figura 96 – Estimulação elétrica funcional no membro inferior
Fonte: Woo et al. (2018).
 Lembrete
Sempre que há mudanças no estado clínico do paciente, o plano de 
terapia deve ser reavaliado e, se necessário, modificado.
128
Unidade II
Figura 97 – Realização do cicloergômetro passivo em membros inferiores
Fonte: Woo et al. (2018).
Figura 98 – Exemplos de terapêuticas na UTI. A) posicionamento no leito; B e 
D) exercícios ativo-assistidos e C) cicloergômetro ativo
Fonte: Ambrosino, Venturelli e Vagheggini (2012).
129
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Figura 99 – Deambulação na UTI com paciente em ventilação mecânica
Fonte: Mendez-Tellez et al. (2015).
7 VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA
7.1 Características da ventilação mecânica não invasiva (VNI)
Há mais de setenta anos, vários autores perceberam que era possível ventilar um paciente que 
estava em insuficiência respiratória aguda por meio de máscaras faciais, sem a necessidade de qualquer 
procedimento invasivo.
Essa técnica vem ganhando espaço e, nos últimos vinte anos, vários estudos vêm sendo publicados 
mostrando a sua eficácia e aplicabilidade clínica em diferentes populações. Com a VNI houve uma 
grande revolução na terapia intensiva, pois em muitos casos ela é capaz de evitar a intubação.
A utilização de ventilação mecânica não invasiva consiste no emprego de um suporte ventilatório, 
sem ser necessária a utilização de métodos invasivos para o tratamento de pacientes com insuficiência 
respiratória aguda ou crônica agudizada (podendo ser tanto hipoxêmica quanto hipercápnica).
Esse método garante a eficiência de entrada de oxigênio pelas vias aéreas devido à pressão positiva 
de ar, que é aplicada com o auxílio de interfaces como máscaras, sendo elas faciais, nasais ou até por 
traqueostomias. Seu principal objetivo é a manutenção dos níveis de normalidade dos gases ventilatórios 
(CO2 e O2), além de fornecer suporte à musculatura respiratória.
130
Unidade II
 Lembrete
Insuficiência respiratória aguda ocorre quando há incapacidade do 
corpo em manter uma oxigenação e/ou ventilação adequada, ou seja, há 
um déficit de manutenção das trocas gasosas.
A VNI pode ser aplicada pelo ventilador mecânico (nos aparelhos que possuem essa funcionalidade) 
ou a partir de um aparelho que utiliza o ar ambiente (podendo também ser suplementado com 
oxigênio) para a captação de um volume de ar, gerando uma pressão positiva que será entregue nas vias 
respiratórias, facilitando, assim, as trocas gasosas.
Seus efeitos fisiológicos possuem similaridade com os causados pela ventilação mecânica invasiva, 
porém com algumas diferenças:
• A pressão positiva da VNI é aplicada à faringe oronasal, que é conectada ao esôfago e à 
traqueia. Pressões elevadas nessa região podem levar à distensão gástrica, apesar da presença 
dos esfíncteres gastroesofágicos.
• Diferente da modalidade invasiva, em que uma prótese traqueal e um balonete protegem o 
pulmão, durante o uso da não invasiva, a traqueia não possui proteção, especialmente no caso de 
um estômago distendido, estando, assim, exposta a um risco significativo de broncoaspiração.
• As interfaces disponíveis para realização da terapêutica possuem o risco de extravasamento aéreo 
e, com isso, nem sempre é possível fornecer os volumes e pressões que a ventilação invasiva 
proporciona. Esses escapes aéreos também podem afetar a sensibilidade de disparo e a sincronia 
paciente-ventilador.
• Por se tratar de um sistema de máscara não invasivo, ocorre a preservação da função glótica, 
diminuindo o risco de aspiração do conteúdo proveniente da faringe.
• É possível a realização de pausas durante o uso dessa terapêutica, permitindo a fala, a alimentação 
e, com isso, o conforto.
• É útil para evitar a obstrução das vias aéreas superiores em pacientes com apneia obstrutiva 
do sono.
A VNI têm sido considerada uma ótima alternativa quando comparada à ventilação mecânica 
convencional, que além de ser um procedimento invasivo, geralmente está associada a diversas 
complicações, como aumento dos dias de internação, fraqueza muscular, pneumonia associada à 
ventilação mecânica, entre outras.
131
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
7.2 Modalidades de ventilação mecânica não invasiva
Veremos a seguir as principais características da VNI. Com o passar dos anos, as empresas que 
fabricam ventiladores mecânicos (utilizados para pacientes intubados) passaram a incorporar a estratégia 
de ventilaçãonão invasiva acoplada em seu sistema. É realizada por meio de um circuito de ramo duplo 
(ramo inspiratório e ramo expiratório), atentando para que o seu funcionamento não seja prejudicado 
pela presença de vazamentos.
Os aparelhos que foram desenvolvidos especificamente para VNI têm como característica principal 
a presença de um circuito de ramo único, por onde ocorrem tanto a inspiração como a expiração e é 
necessária a presença de uma válvula exalatória (na própria máscara ou no circuito) para saída do ar. 
Esses foram feitos para funcionar na presença de vazamentos.
Pela escassez de recursos em alguns hospitais, será comum você encontrar locais que realizam a 
VNI em ventiladores convencionais que não estão programados para serem utilizados com máscara. As 
principais implicações dessa conduta estão descritas a seguir.
Quadro 8 – Diferenças entre ventilador mecânico convencional e 
específico para VNI
Parâmetro Ventilador convencional Ventilador específico para VNI
Tolerância ao vazamento aéreo A ventilação é prejudicada na presença de vazamentos aéreos
Desenvolvido para tolerar uma certa 
porcentagem de vazamento aéreo
Sincronia paciente-ventilador
Devido ao sistema não comportar 
vazamentos, pode haver assincronia 
paciente-ventilador
Boa sincronia se ajustado corretamente
Valor Possui um valor mais elevado no mercado
Valor menor do que o ventilador 
convencional
Modos ventilatórios Apresenta maior variedade de modos ventilatórios disponíveis
Possui restrição de alguns modos 
ventilatórios
Alarmes Maiores ajustes de alarmes Alarmes limitados
Ajuste de FiO2
Possui esse recurso ajustável entre 
21% e 100% de FiO2
Não possui esse ajuste, a 
oxigenioterapia deve ser um recurso 
externo ao aparelho
Interface Interface para circuito duplo
Permite a utilização de máscaras 
com orifício para exalação ou válvula 
expiratória integrada
Fonte: Barbas e Amado (2014).
Para a realização da terapêutica em aparelhos específicos para VNI, que possuem circuito de ramo 
único, as máscaras que possuem orifício de exalação tendem a diminuir a reinalação de CO2, comparadas 
com o uso máscaras sem o orifício e o uso de válvulas exalatórias no circuito.
132
Unidade II
Figura 100 – Exemplo de válvula exalatória
Disponível em: https://bit.ly/3oj06FH. Acesso em: 29 set. 2021.
Figura 101 – Válvula exalatória conectada ao circuito de ramo único
Disponível em: https://bit.ly/3zXfWrM. Acesso em: 29 set. 2021. Adaptada.
Nos aparelhos específicos para VNI, existem dois principais modos ventilatórios: o continuos positive 
airway pressure ou pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) e o bilevel positive airway pressure 
ou pressão positiva bifásica nas vias aéreas (bilevel ou BiPAP).
CPAP
É uma estratégia ventilatória que promove um único fluxo de ar contínuo para as vias aéreas, isso 
significa que é utilizado somente um nível de pressão, e por se tratar de um modo espontâneo, não é 
possível o ajuste da frequência respiratória.
A pressão positiva contínua impede que a via aérea se feche, permitindo assim uma constante 
passagem de ar desde nariz ou boca (dependendo da interface utilizada) até os pulmões.
As razões pelas quais o CPAP favorece as trocas gasosas são:
• aumento da capacidade residual funcional, auxiliando em pacientes que possuem atelectasias;
• aumento da relação ventilação/perfusão;
• redução do shunt pulmonar;
• redistribuição de líquido extravascular.
133
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
A ventilação com CPAP não é capaz de aumentar o volume minuto, portanto, na presença de 
hipercapnia, é preferível o uso da ventilação não invasiva em BiPAP. É indicado para pacientes que sejam 
capazes de permanecer em respiração espontânea.
Você já ouviu falar de indivíduos que utilizam um aparelho que auxilia a reduzir a apneia obstrutiva do 
sono? Pois é, a maior utilização do CPAP é em pacientes que fazem uso de terapia ventilatória domiciliar 
por possuírem apneia obstrutiva do sono, ou seja, que inconscientemente realizam interrupções em 
sua respiração durante o sono decorrentes do relaxamento dos músculos das vias aéreas superiores. A 
pressão positiva constante nas vias aéreas garante, desse modo, que isso não ocorra.
O ventilador atua sugando o ar atmosférico que, antes de adentrar o ventilador, passa por um 
filtro para que sejam retiradas todas as impurezas e, assim, é enviado com pressão para o interior das 
vias respiratórias, impedindo que elas se fechem. Dessa forma, ele permite uma troca de ar constante, 
melhorando a oxigenação.
Aparelhos mais modernos possuem um sistema de umidificação acoplado, evitando o ressecamento 
das vias aéreas e consequentemente contribuindo para maior conforto do paciente durante o uso.
Para pacientes que possuem apneia obstrutiva do sono, é indicada a realização de um exame chamado 
polissonografia. Trata-se de um exame não invasivo realizado em clínicas ou unidades hospitalares onde 
acontece a monitorização de parâmetros respiratórios, neurológicos e musculares por meio de sensores 
que enviam as informações relacionadas ao sono do indivíduo para um computador que armazenará os 
dados para que o especialista possa interpretá-los e chegar a um diagnóstico.
Geralmente esse exame é solicitado quando há suspeitas de distúrbios do sono e, por meio dele, é 
possível a detecção além de apneia obstrutiva do sono, insônia, bruxismo, sonambulismo, entre outras.
Figura 102 – Aparelho de CPAP com sistema de umidificação integrada
Disponível em: https://bit.ly/3tGa8Bn. Acesso em: 14 set. 2021.
134
Unidade II
BiPAP
É um modo que pode ser realizado basicamente de três formas: modo espontâneo ou spontaneous (S), 
modo espontâneo temporizado ou spontaneous/timed (S/T) e modo temporizado ou timed (T), de acordo 
com a necessidade de cada paciente. Sendo:
• S: é o modo espontâneo, dessa forma, não possui frequência respiratória. O paciente é quem inicia 
e finaliza o ciclo respiratório.
• S/T: é o modo espontâneo temporizado, possui uma frequência respiratória mínima ajustável que 
oferecerá suporte à respiração espontânea, portanto, só será ativada se o paciente não realizar 
respirações espontaneamente, evitando que o paciente realize apneia ou hipoventilação.
• T: é o modo temporizado, possui o ajuste de frequência respiratória do tipo mandatória, dessa 
forma, oferece respirações de acordo com a frequência pré-programada, independentemente se 
o paciente respirar ou não. É indicada principalmente para pacientes traqueostomizados que 
utilizam do BiPAP como suporte de vida.
 Lembrete
Se o paciente necessita do modo T, ou seja, que possua frequência 
respiratória mandatória, por meio de máscara facial, a indicação mais 
segura seria evoluir para a intubação endotraqueal.
Quadro 9 – Resumo das características dos modos 
ventilatórios do BiPAP
BiPAP
Função Modo Frequência Respiratória Pressão Indicação
S Espontâneo Não Dois níveis Pacientes capazes de normoventilar
S/T Espontâneo temporizado Sim Dois níveis
Pacientes que possuam frequência 
respiratória, porém hipoventilem
T Temporizado Sim Dois níveis Pacientes traqueostomizados que utilizam para suporte de vida
Fonte: Weinmann… (s.d.).
O BiPAP, como o próprio nome revela, é constituído por dois níveis de pressão nas vias aéreas, 
sendo eles:
• Pressão inspiratória positiva nas vias aéreas (IPAP), que é a pressão que é disparada quando o 
paciente inspira.
135
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
• Pressão expiratória positiva nas vias aéreas (EPAP), que acontece na fase expiratória do ciclo 
respiratório, também chamada de PEEP, fazendo com que o paciente tenha um suporte pressórico 
contínuo na via aérea. Contribui na melhora da troca gasosa, recrutamento de alveolar e 
redistribuição de líquidos intersticiais.
Há uma variação de pressão da fase inspiratória (IPAP) para a expiratória (EPAP) que, então, determina 
uma variação de volume corrente. Se houver aumento de volume corrente, como consequência, há 
aumento de volume minuto, contribuindo para correção depossíveis distúrbios ventilatórios, como a 
hipercapnia por hipoventilação.
Pode-se indicar essa terapêutica tanto para pacientes com quadros de insuficiência respiratória 
hipoxêmica (seja ela causada por atelectasias ou edema agudo pulmonar) como também para 
insuficiência respiratória hipercápnica, que resulta em alterações nos níveis de CO2 no organismo.
Figura 103 – Exemplo de ventilador específico para ventilação não invasiva, normalmente utilizado 
para interface máscara
Disponível em: https://bit.ly/3tCRtGM. Acesso em: 14 set. 2021.
Figura 104 – Exemplo de ventilador específico para ventilação não invasiva, normalmente utilizado 
para a adaptação de traqueostomia em pacientes que a utilizam como suporte de vida
Disponível em: https://philips.to/396xuGV. Acesso em: 14 set. 2021.
136
Unidade II
Principais diferenças entre CPAP e o BiPAP:
• CPAP permite um único nível de pressão, enquanto o BiPAP permite dois níveis, uma inspiratória 
e outra expiratória.
• O principal uso do CPAP é no tratamento de pacientes que possuem apneia obstrutiva do sono, 
enquanto o BiPAP é utilizado para insuficiências respiratórias, mais comumente.
8 ADAPTAÇÃO DA VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA
8.1 Tipos de máscaras e aplicação
Na prática clínica, você poderá se deparar com diferentes tipos de máscaras para VNI, pois atualmente 
existem diversos modelos de interfaces que têm por objetivo conforto, maior tolerância dos pacientes e 
melhor eficiência, dependendo da indicação. São elas:
Máscara nasal
São as mais utilizadas no ambiente domiciliar por serem mais toleradas pelos pacientes, e é 
provavelmente a interface mais confortável. Porém existem pontos negativos a serem considerados, como:
• resistência das cavidades nasais ao fluxo de ar;
• presença do vazamento de ar pela cavidade oral e prejuízo à devida pressurização;
• não permitir a aplicação de pressões elevadas, devido à maior probabilidade de fugas aéreas.
Figura 105 – Exemplo de máscara nasal
Disponível em: https://philips.to/3zWOBG6. Acesso em: 29 set. 2021.
137
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Quadro 10 – Vantagens, desvantagens e adequações 
para máscara nasal
Interface Vantagens Desvantagens Ventilador e adequações sugeridas
Nasal
Menor risco de aspiração; 
facilita expectoração; menor 
claustrofobia; permite a fala; 
permite a alimentação; fácil 
manuseio; menor espaço morto
Vazamento oral; 
despressurização oral; irritação 
nasal; limitação de uso em 
pacientes com obstrução nasal; 
ressecamento oral
Equipamentos de fluxo 
contínuo e com circuito único
Fonte: Barbas e Amado (2014).
Por conta das desvantagens apresentadas (principalmente despressurização), a máscara nasal deve 
ser evitada em quadros de insuficiência respiratória moderada/grave. Pode ser utilizada nos casos 
de insuficiência respiratória leve em que os pacientes apresentam claustrofobia ou má adaptação às 
demais interfaces.
Máscara oronasal ou facial
São as mais utilizadas em ambientes hospitalares e de terapia intensiva, pois são mais indicadas e 
disponíveis em situações de insuficiência respiratória aguda, quando é difícil manter os lábios fechados, 
apesar de serem indicadas para evitar aerofagia. Permitem maior volume corrente quando comparadas 
com a máscara nasal e, como resultado, a correção mais rápida das trocas gasosas.
Figura 106 – Máscara oronasal ou facial
Disponível em: https://philips.to/39Rd1Xc. Acesso em: 29 set. 2021.
138
Unidade II
Quadro 11 – Vantagens, desvantagens e adequações 
para máscara facial
Interface Vantagens Desvantagens Ventilador e adequações sugeridas
Facial
Menor vazamento oral; mais 
apropriada para condições 
agudas por permitir maiores 
fluxos e pressões
Maior chance de úlcera de pressão 
nasal ou pontos de apoio; maior 
claustrofobia; maior risco de 
aspiração; dificulta alimentação; 
atrapalha a comunicação; risco de 
asfixia com mau funcionamento do 
ventilador; risco de broncoaspiração
Equipamentos de fluxo 
contínuo ou de demanda; 
circuito único ou duplo; 
quando usado equipamentos 
de duplo circuito é necessário 
que tenha compensação 
automática de vazamento
Fonte: Barbas e Amado (2014).
Máscara facial total ou total-face
A máscara facial total tem a vantagem de se acoplar melhor à anatomia facial do paciente, 
diminuindo, assim, o vazamento e possibilitando o uso de maiores pressões inspiratórias.
Uma área de contato maior entre a máscara e a face do paciente distribui mais facilmente a pressão 
que o dispositivo impõe na pele, o que torna o seu uso mais confortável. Além da diminuição de 
incidências de lesões de pele causadas por dispositivos médicos.
Estudos mostram que apesar de comportar um maior volume interno de ar, a reinalação de CO2 
durante a utilização da máscara facial total é parecida com a das máscaras oronasais.
Figura 107 – Máscara facial total
Disponível em: https://philips.to/3htA920. Acesso em: 14 set. 2021.
139
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Quadro 12 – Vantagens, desvantagens e adequações da 
máscara total-face
Interface Vantagens Desvantagens Ventilador e adequações sugeridas
Total-face
Mais confortável para uso 
prolongado; fácil de ajustar; 
menor risco de lesão cutânea 
facial; mínimo vazamento
Maior espaço morto; não 
deve ser utilizada associada 
à aerossolterapia; monitorar 
possível evento de vômito 
(cuidado com aspiração)
Equipamentos de fluxo 
contínuo; circuito único; 
utilizar preferencialmente em 
ventiladores específicos para VNI 
ou ventiladores convencionais 
com módulo de VNI
Fonte: Barbas e Amado (2014).
Capacete
O capacete é uma das interfaces mais novas atualmente. Possui a vantagem de não apresentar 
contato da interface com o rosto do paciente, evitando-se a complicação de lesar a pele.
Devido ao grande espaço morto que os capacetes oferecem e às suas extremidades que são 
complascentes, é necessário o uso de pressões inspiratórias elevadas para não acontecer a reinalação de 
CO2, garantindo a correção das trocas gasosas. São completamente vedados, permitindo que somente o 
ar que passa pelo aparelho chegue até o paciente.
O ruído interno que a pressão causa nos capacetes pode ser um grande limitante para o seu uso.
Figura 108 – Capacete
Fonte: Vasconcelos (2020).
140
Unidade II
Quadro 13 – Vantagens, desvantagens e adequações do capacete
Interface Vantagens Desvantagens Ventilador e adequações sugeridas
Capacete
Mais confortável para 
uso prolongado; não 
oferece risco de lesão 
cutânea facial
Risco de maior reinalação de CO2; 
favorece assincronia entre 
paciente-ventilador; risco de asfixia 
com mau funcionamento do ventilador; 
não pode ser utilizada associada à 
aerossolterapia; alto ruído interno e 
maior sensação de pressão no ouvido; 
necessidade de pressões mais altas para 
compensação do espaço morto; pode 
haver lesão cutânea nas axilas
Equipamentos de fluxo 
contínuo ou de demanda; 
circuito duplo ou único com 
válvula de PEEP no capacete
Fonte: Barbas e Amado (2014).
Pronga nasal
Geralmente utilizada em ambientes domiciliares nos casos de apneia obstrutiva do sono. Possui 
uma interface que se adapta apenas com as narinas. Bem tolerada pelos pacientes, principalmente 
pelos que possuem claustrofobia.
Figura 109 – Pronga nasal
Disponível em: https://bit.ly/2YWX6Et. Acesso em: 14 set. 2021.
141
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Adaptação para traqueostomia
Pacientes traqueostomizados que necessitam do uso da pressão positiva, seja ela contínua 
ou intermitente, utilizam por meio de adaptações que acoplam no orifício externo da cânula de 
traqueostomia. É comum encontrarmos pacientes traqueostomizados que necessitam de BiPAP em seu 
domicílio (ex.: pacientes com esclerose lateral amiotrófica).
Figura 110 – Interface para adaptação em traqueostomias
Disponível em: https://bit.ly/3uwcT92. Acesso em: 29 set. 2021. Adaptada.
 Observação
Importante o uso da válvula exalatória no circuito de ramo único 
enquanto o paciente estiver fazendo uso dessa terapia.
Cuidados com a pele
Imagine uma