Slides de Aula - Unidade I fisioterapia em terapia intensiva

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Profa. Ma. Telma Di Pietro
UNIDADE I
Fisioterapia em
Terapia Intensiva
 Unidade de terapia intensiva.
 Histórico.
 Atuação fisioterapêutica: evolução desde 1970.
 Especialização.
Unidade de terapia intensiva
 Experiências com a traqueostomia.
 Intubação orotraqueal: início do século XVIII.
 Definição: procedimento em que é introduzida uma cânula estéril e maleável na luz
da traqueia.
 Orotraqueal, nasotraqueal e transtraqueal (traqueostomia).
Vias aéreas artificiais
Fonte: https://www.cpapvital.com.br/blog/o-
que-e-a-traqueostomia-e-para-que-serve/
Fonte:_https://www.emergencia
usp.com.br/intubacao-traqueal-
precoce-na-parada-cardiaca/
 Cavidade oral.
 Cavidade nasal: divisão e funções.
 Faringe: constituição e divisões.
Anatomia da cavidade oral e das vias aéreas superiores
Fonte: Adaptado de: Livro-texto.
Palato duro
Fauce
Palato mole
Úvula
Tonsila (amídala)
Língua
Orofaringe
Arco palatofaríngeo
(pilar amidaliano posterior)
Arco palatoglossal
(pilar amidaliano anterior)
Cavidade nasal
Nasofaringe
Orofaringe
Laringofaringe
Fonte: adaptado de: 
https://sites.google.com/site
/sistdigestorio/home/faringe
 Laringe: nove cartilagens e cordas vocais.
 Traqueia.
Anatomia da cavidade oral e das vias aéreas superiores
Fonte: Adaptado de: Livro-texto.
Osso hioide
Cartilagem
tireoide
Cartilagem
cricoide
Membrana
tireo-hioidea
Membrana
cricotireoidea
Traqueia
Ligamento cricotireoideo mediano
Traqueia
Cartilagens traqueais
Brônquio principal direito
Cartilagem
tireoidea
Cartilagem
cricoide
Ligamentos
anulares
de traqueia
Bifurcação
traqueal
Carina da traqueia
Brônquio lobar
superior direito
Brônquio lobar
médio direito
Brônquio principal
esquerdo
Brônquio lobar
superior esquerdo
 Dispositivos que auxiliam na permeabilização da via aérea.
Dispositivos básicos:
 Podem ser manipulados pelos profissionais de Saúde.
 Cânula orofaríngea: cânula de Guedel.
Dispositivos avançados:
 Supraglóticos: máscara laríngea e tubo laríngeo – dispositivos de transição.
 Infraglóticos: tubo traqueal e traqueostomia.
Dispositivos de vias aéreas artificiais
Fonte: Livro-texto.
 Profissionais não médicos.
 Máscara laríngea.
 Tubo laríngeo.
Dispositivos avançados: supraglóticos
Cuff orofaríngeo
Traqueia
Esôfago
Cuff esofágico
Fonte: Adaptado de: Livro-texto.
 Profissionais médicos.
 Via aérea “definitiva”.
 Tubo ou cânula traqueal com balonete (cuff).
 Calibre: vários diâmetros.
 Fixação.
 Estéril e flexível.
 Teste da cânula.
 Importância do cuff e pressão: 20-30 cmH2O.
Dispositivos avançados: infraglóticos
Fonte: Livro-texto.
Cânula traqueal com balonete
Fonte: 
https://docs.google.com/document/preview
?hgd=1&id=1DYlGVocxbJ8PtqrERNwqkhl
KZm9si1GhtI-CngKQb44
Fonte: 
https://catalogohospitalar.com.br/
cufflator-cufometro-medidor-de-
pressao-de-cuff-cod-221.html
Fonte: Livro-texto.
O que pode acontecer se a pressão do cuff estiver acima de 30 cmH2O? E se estiver abaixo
de 20 cmH2O?
Interatividade
O que pode acontecer se a pressão do cuff estiver acima de 30 cmH2O? E se estiver abaixo
de 20 cmH2O?
Se a pressão do cuff estiver acima de 30 cmH2O, acontece uma compressão traqueal, edema 
celular, perda de cílios, hemorragia, ulceração, descamação do epitélio e até necrose 
(traqueomalácea).
Se a pressão do cuff estiver abaixo de 20 cmH2O, pode acontecer vazamento pela boca, o que 
gera assincronia com o ventilador mecânico e aumento da possibilidade de broncoaspiração e 
infecção respiratória.
Resposta
 Realizada pelo médico e auxiliada por outros profissionais.
 Indicações: relacionadas à incapacidade de manter a permeabilidade das vias aéreas e à 
necessidade de ventilação mecânica.
 Complicações: traumas, intubação seletiva e intubação do esôfago.
Intubação endotraqueal 
Classificação de Cormack-Lehane:
 Grau I – glote totalmente visível e cordas vocais;
 Grau II – porção posterior da glote visível;
 Grau III – somente epiglote visível;
 Grau IV – nem glote nem epiglote visíveis.
Avaliação da via aérea 
Fonte: Adaptado de: Livro-texto.
Grau I Grau II Grau III Grau IV
 EPIs e monitorização.
 Dispositivo bolsa-valva-máscara.
 Fio guia.
 Seringa e cuffômetro.
 Laringoscópio.
 Fixação para cânula.
 Sistema de aspiração.
 Ventilador mecânico.
Materiais necessários para intubação
Fonte: Livro-texto.
 Agentes de indução: são drogas hipnóticas que têm a função de induzir a sedação. 
 Propofol, Tiopental, Midazolan.
 Agente bloqueador neuromuscular de ação rápida: tem a função de causar paralisia 
momentânea na musculatura.
 Rocurônio.
 Drogas vasopressoras: têm como função a restauração da pressão de perfusão tecidual.
 Noradrenalina.
Medicações
 Separar o material.
 Oferta de oxigênio.
 Escolha da cânula e preparo das medicações.
 Fisioterapeuta: cuida da bolsa-valva-máscara, aspiração e ventilador mecânico.
 Posicionamento do paciente.
Procedimentos de intubação nasotraqueal e orotraqueal
Fonte: Livro-texto.
 Pré-oxigenação com a máscara.
 Posicionamento do laringoscópio e visualização da laringe.
 Introdução da cânula.
 Insuflação do cuff.
 Ventilação e ausculta pulmonar.
 Conexão no ventilador mecânico.
 Radiografia de tórax.
Procedimentos de intubação orotraqueal
Fonte: https://br.freepik.com/fotos-vetores-gratis/intubacao
 Semelhante à intubação orotraqueal.
 Anestésicos locais.
 Calibre menor.
 Indicação: se o acesso à via oral está prejudicado por tumores ou massas, há restrição de 
mobilidade cervical, trauma de face com comprometimento mandibular.
Procedimentos de intubação nasotraqueal 
Fonte: Livro-texto
Observe esta radiografia realizada logo após a intubação e explique o que deve ter acontecido 
com a cânula orotraqueal.
Interatividade
Fonte: Acervo pessoal.
Observe esta radiografia realizada logo após a intubação e explique o que deve ter acontecido 
com a cânula orotraqueal.
Observamos a cânula orotraqueal seletiva à direita. 
Isso significa que a cânula está posicionada no 
brônquio principal direito e pode gerar atelectasia 
contralateral e pneumotórax homolateral.
Resposta
Fonte: Acervo pessoal.
 Primeiros relatos de Paracelsus.
 Epidemia de poliomielite.
 Bird Mark7.
 1967: PEEP.
 2000: ventiladores microprocessados.
Ventilação mecânica invasiva – histórico 
Fonte: Livro-texto.
 Circuito.
 Painel de controle.
Ventiladores microprocessados
Fonte: Adaptado de: Livro-texto.
CIRCUITO RESPIRATÓRIO
Ramo inspiratório
Ramo expiratório
PACIENTE
VENTILADOR
Válvula
de fluxo
Válvula de
exalação
Transdutor
de pressão
Transdutor
de fluxo
Rte
Rva
Cp
Cct
CPU
MONITOR
Pva
Fluxo
PAINEL DE
CONTROLES
 Reanimação cardiopulmonar devido à parada cardiorrespiratória (PCR).
 Hipoventilação pulmonar: retenção de CO2.
 Insuficiência respiratória devido à doença pulmonar intrínseca e hipoxemia.
 Falência mecânica do aparelho respiratório: doenças neuromusculares.
 Prevenção de complicações respiratórias: necessidade de ventilação no pós-operatório.
 Redução do trabalho muscular respiratório e fadiga muscular.
 Incapacidade de proteção das vias aéreas.
 Insuficiência respiratória refratária à utilização de ventilação mecânica não invasiva.
Ventilação mecânica invasiva – indicações 
 SpO2 < 90% e PaO2 < 60 mmHg mesmo com suporte elevado de oxigenoterapia (fração 
inspirada de oxigênio > 50%) ou necessidade de elevadas frações de oxigênio (superior a 
60%) para manutenção de uma SpO2 adequada (92-95%).
 PaCO2 > 45 mmHg com pH < 7,30 refratária à utilização da VNI.
 Rebaixamento do nível de consciência e falta de proteção das vias aéreas: escala de coma 
de Glasgow ≤ 8.
 Instabilidade hemodinâmica: pressão arterial sistólica < 90 mmHg, queda da PAS > 
40 mmHg, dose elevada de vasopressores e arritmias de difícil controle.
Indicações na prática clínica
 Diminuição do retorno venoso. Diminuição da pré-carga.
 Diminuição do débito cardíaco.
 Diminuição da pressão arterial.
 Aumento da resistência vascular pulmonar.
 Hipertensão pulmonar.
 Sobrecarga do ventrículo direito.
Efeitos da pressão positiva na hemodinâmica
1. Fase inspiratória.
2. Ciclagem.
3. Fase expiratória.
4. Disparo.
Ciclo ventilatório na ventilação mecânica
Fonte: Adaptado de: Livro-texto.
Curva de fluxo – Ventilação controlada por volume
Fluxo = 0
1
2
3
4 4
Tempo
 Frequência respiratória (FR): número de respirações por minuto (rpm).
 Sensibilidade ou disparo: sensor que identifica o esforço inspiratório do paciente e que 
pode ser a fluxo ou pressão. 
 Volume corrente (VC): é a quantidade de ar que entra e sai dos pulmões a cada
ciclo respiratório.
 Fluxo.
 Pressão inspiratória.
 Tempo inspiratório: duração da fase inspiratória.
Variáveis na ventilação mecânica
 PEEP: pressão positiva expiratória final.
 Fração inspirada de oxigênio: concentração de oxigênio ofertada ao paciente.
 Pressão de pico: valor de pressão máxima na via aérea durante o ciclo respiratório.
 Pressão platô ou pressão de pausa: representa a pressão de equilíbrio do sistema 
respiratório na ausência de fluxo.
 Relação inspiração/expiração (I:E): relação entre o tempo inspiratório e expiratório 
durante o ciclo respiratório.
Variáveis na ventilação mecânica
Fonte: Autoria própria.
 Volume corrente.
 Sexo masculino: 50 + 0,91 X (altura em centímetros – 152,4).
 Sexo feminino: 45,5 + 0,91 X (altura em centímetros – 152,4).
 Pressão.
 PEEP.
 Fração inspirada de oxigênio: SaO2 > 92%.
 Pressão de distensão < 15 cmH2O.
 Alarmes.
Ajustes da ventilação mecânica
Fonte: Adaptado de: Livro-texto.
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600
500
400
300
200
100
0
90
60
30
0
-30
-60
20
10
0
Pva: 15 cmH2O
PEEP: 5 cmH2O
Você participou da intubação de um paciente e, logo após o procedimento, ao conectá-lo
ao ventilador mecânico com pressão positiva, percebeu que sua pressão arterial era de
90 x 50 mmHg. Explique qual a relação da ventilação com pressão positiva e a hipotensão 
arterial apresentada pelo paciente.
Interatividade
Você participou da intubação de um paciente e logo após o procedimento, ao conectá-lo
ao ventilador mecânico com pressão positiva, percebeu que sua pressão arterial era de
90 x 50 mmHg. Explique qual a relação da ventilação com pressão positiva e a hipotensão 
arterial apresentada pelo paciente.
A pressão positiva gera um aumento da pressão intratorácica, o que diminui o retorno venoso 
e consequentemente a pré-carga, o débito cardíaco e a pressão arterial.
Resposta
 Modo controlado.
 Modo assisto-controlado.
 SIMV.
 Modo espontâneo.
Modos e modalidades ventilatórias convencionais
Fonte: Adaptado de: Livro-texto.
Modo Controlado
Modo Assistido/Controlado
Modo SIMV/(CPAP)
Ciclo controlado Ciclo controlado Ciclo controlado Ciclo controlado
Janela 1 Janela 2 Janela 3 Janela 4
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 5
Janela 1 Janela 2 Janela 3 Janela 4
Ciclo controlado Ciclo controlado Ciclo assistido Ciclo assistido Ciclo controlado
Esforço
Inspiratório
Esforço
Inspiratório
Ciclo controlado Ciclo assistido Ciclo espontâneoCiclo assistido Ciclo assistido
Janela 1 Janela 2 Janela 3 Janela 4
Ciclo controlado
Esforço
Inspiratório
Esforço
Inspiratório Esforço
Inspiratório
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
40
30
20
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O
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 Ventilação controlada a volume;
 Ventilação controlada à pressão;
 Ventilação assisto-controlada a volume; 
 Ventilação assisto-controlada à pressão;
 SIMV a volume + pressão de suporte;
 SIMV à pressão + pressão de suporte;
 Pressão de suporte; CPAP.
Modalidades ventilatórias convencionais
 Ventilação controlada a volume: disparo, ciclagem e ajustes.
 Ventilação assisto-controlada a volume: disparo, ciclagem e ajustes.
Modalidades ventilatórias a volume
Fonte: Adaptado de: Livro-texto.
Volume 0
Fluxo 0
Pressão 0
Volume 0
Fluxo 0
Pressão 0
 Ventilação controlada à pressão: disparo, ciclagem e ajustes.
 Ventilação assisto-controlada à pressão: disparo, ciclagem e ajustes.
Modalidades ventilatórias à pressão
Fonte: Adaptado de: Livro-texto.
Volume 0
Fluxo 0
Pressão 0
Volume 0
Fluxo 0
Pressão 0
 SIMV a volume com PS.
 SIMV à pressão com PS.
Modalidade ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV) 
Fonte: Adaptado de: Livro-texto.
Modo SIMV/(CPAP)
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 5
Ciclo controlado Ciclo assistido Ciclo espontâneoCiclo assistido Ciclo assistido
Janela 1 Janela 2 Janela 3 Janela 4
Ciclo controlado
Esforço
Inspiratório
Esforço
Inspiratório Esforço
Inspiratório
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
40
30
20
10
0P
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O
)
Tempo (s)
 Disparo, ciclagem e ajustes.
Ventilação com pressão de suporte – PSV 
Fonte: Adaptado de: Livro-texto.
Volume
Fluxo
Pressão
0
0
0
 Espero vocês em seguida no Chat para discussão da aula 
Orientação para atividade do chat
ATÉ A PRÓXIMA!