Aula 2 - Condições Sistemicas

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Anestesio - Aula 02 (07/12/2016) - Prof Rafael
Tipos de Anestesia
Vai depender do tipo de paciente, se é de risco.
- Local (ambulatorial) - analgesia, para ausência de dor
- Local assistida (ambulatorial/hospitalar) - ambulatorial caso haja uma estrutura adequada; um profissional vai assistir, geralmente o paciente está sendo monitorado por um médico anestesista (com sedação)
- Geral (hospitalar) - analgesia mais profunda, inconsciência, imobilidade e proteção neurovegetativa. 
Diabetes melito
Desordem metabólica mais comum. 
Transmitida hereditariamente.
Existem dois tipos: Tipo I e Tipo II. A glicose não sai do sangue para a célula.
Tipo I: insulinodependente, geralmente se manifesta em pacientes mais jovens. Destruição das células Beta por problema autoimune ou idiopático.
Tipo II: não é insulinodependente, geralmente aparece em pacientes mais velhos. Graus variados de resistência à insulina, células preservadas, mas não o suficiente para produção.
Sinais e Sintomas:
- poliúria - muita urina;
- polidipsia - muita sede (só conseguimos excretar glicose na urina se bebermos muita água, pois ela é uma molécula muito grande);
- polifagia - individuo vai comer muito, o corpo interpreta como falta de comida;
- perda de peso - o individuo come muito devido à fome exacerbada pela não captação de glicose pelas células, causando um aumento na glicose sanguínea. Isso deixará o sangue cada vez mais hiperosmolar, com o gradiente de concentração altíssimo. 
O corpo vai usar outras fontes de energia como gordura e em casos mais graves proteína, causando a perda de peso.
Vai perder massa gorda e massa magra.
Níveis Séricos de Glicose
- normal: 70 a 120mg/dl
- leve: 120 a 200mg/dl
- moderada: 200 a 250mg/dl
- severa: acima de 250mg/dl
Temos que avaliar a gravidade, se ele é controlado ou não, se usa a insulina regularmente.
Cuidados:
- hipoglicemia: causas maior de risco são ajustes exógenos (sair de casa sem comer) e situações de estresse, pedem uma alta demanda de glicose (tratamento odontológico)
Às vezes é bom conversar com o endócrino do paciente.
- após o tratamento: função fagocitária deficiente (não consegue combater infecção com muita eficácia);
Hipoglicemia:
- fome, náusea, alteração do humor, fraqueza, delírio, cefaleia, letargia;
- taquicardia, transpiração, palidez e ansiedade;
- inconsciência, convulsão e hipotensão (casos mais avançados);
Tratamento:
- administrar dextrose, glucagon ou adrenalina;
- administrar O2 e recuperar sinais vitais;
- transporte rápido para o hospital - é uma complicação importante e que deve ser evitada, pois o tratamento é difícil;
- controle da ansiedade, perante o estresse ele tem uma maior necessidade de glicose, sendo que ele não tem esse ajuste fino fisiológico;
- consulta pela manhã;
- monitoração e contato verbal;
- ajuste da terapia antiglicemiante, tem que ser discutido com o endócrino;
- tratamento agressivo a infecções (?)
Controle de Ansiedade:
- pré-operatório: hipnóticos (induzem o sono) na noite anterior e/ou ansiolítico 1h antes do procedimento (ex: flumitrozipan, bromazipan, midazolan);
- transoperatório: é o mais importante, explicar o procedimento, passar segurança para o paciente (mais psicologia), boa anestesia local, sedação com N2O2 (óxido nitroso), sedação EV (endovenosa);
- pós-operatório: analgésico adequado e telefone de contato para passar segurança de que você vai estar disponível em qualquer eventualidade.
Asma
É um encurtamento respiratório produzindo dificuldade respiratória e dispneia.
Muito associada à ansiedade e tem como principal agente promotor um elevado grau de estresse.
- promover o controle da ansiedade, mas ter cuidado com ansiolíticos/hipnóticos porque eles são depressores do SNC, logo do sistema respiratório também.
- N2O2 (óxido nitroso) é bom para transoperatório; a maior quantidade que podemos utilizar é de 70% do óxido e 30% de O2.
- manter bronco-dilatadores acessíveis (pacientes asmáticos usam bombinhas, mas podem esquecer)
- evitar AINES (antinflamatórios não esteroidais), pois eles bloqueiam a cicloxigenase, acumulando ácido araquidônico, sofrendo ação de uma enzima só, a lipoxigenase, que vai formar muito leucotrieno (bronco constritor). Então pode causar asma por bronco constritor.
- ajustar corticoterapia: muitos pacientes asmáticos fazem uso crônicos de corticoides. Quem regula corticoide/cortisol é a supradrenal. Mas se o administrarmos de maneira exógena, vai dar um feedback negativo e o organismo para de produzir. Perante uma necessidade, o individuo que faz uso exógeno não consegue ajustar. Ter cuidado para o paciente não ter insuficiência supradrenal.
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)
Enfisema.
- via aérea com perda da propriedade elástica e permanecem obstruídas por edema de mucosa, secreção ou bronco espasmo. Ou seja, paciente com dificuldade respiratória importante;
- dispneia ao esforço, tosse, secreção abundante e tórax em barril (devido ao grande uso da musculatura acessória para respiração);
- fazem uso crônico bronco dilatadores e corticoides;
Tratamento
- controle da ansiedade: ter cuidado com o sistema respiratório;
- O2 suplementar não é bom para esse tipo de paciente: isso porque ele tem um estímulo constante do bulbo, então se você oferta O2 é bom no momento, mas depois quando você tirar, ele não vai ter mais esse estímulo endógeno e ele pode parar de respirar, a não ser que ele normalmente já use (PC O2 elevada, mas já é um paciente grave);
- ajustar corticoterapia;
- manter bronco dilatadores acessíveis;
- consultas à tarde: devido a grande secreção pulmonar pela manhã e que à tarde diminui;
Diálise Renal
Baixa função renal, que é responsável por filtrar o sangue.
A filtração é realizada por uma máquina, onde o sangue é filtrado e tem as impurezas retiradas.
- diálise com heparina (pro sangue não coagular enquanto estiver na máquina) e presença de fístula (shunt) arteriovenoso, para aumentar o fluxo venoso, assim que ele não fica horas na máquina;
- observar a doença de base, como hepatite, que pode ser transmitida pelo uso da máquina;
Tratamento
- consulta 24h após a diálise, nunca no mesmo dia, independente de não ser cirúrgico;
- evitar medicamentos com metabolismo ou excreção renal, ou ajustar a dose destes;
- profilaxia antibiótica, pode ser utilizada antes para evitar a perda do shunt arteriovenoso (mas isso é altamente controverso na literatura)
Insuficiência Suprarrenal
Patologia no córtex adrenal ou, mais comum, uso crônico de corticoide. O individuo usa corticoide para combater uma doença de base (ex: DPOC, asma, bronquite).
Isso gera características muito peculiares, como a obesidade centrípeta, face em lua cheia com aspecto de querubim mais gordinho, corcunda de búfalo, etc;
Em situações de estresse há a necessidade fisiológica de corticoides, o que gera um feedback negativo (oferta exógena do corticoide) e a suprarrenal não vai funcionar adequadamente, podendo desenvolver insuficiência dela;
Sinais e Sintomas
- náusea, hipertermia, hipotensão e PCR (parada cardiorrespiratória)
Tratamento
Sempre que formos fazer o tratamento de pacientes com uso crônico de corticoide...
- controle da ansiedade pré, trans e pós operatório;
- dobrar a dose usual no dia anterior, no dia e um dia após o ato operatório (CTC)
 Xmg de hidrocortisona -> 2Xmg no dia antes, 2Xmg no dia, 2Xmg no dia após
 20mg de hidrocortisona 2sem/ano - esse paciente vai ser considerado como risco para ter insuficiência renal durante 1 ano.
 
Hipertireoidismo
Aumento dos hormônios T3 e T4, cabelos quebradiços, hiperpigmentação da pele, sudorese, taquicardia, palpitações, instabilidades emocionais e perda de peso.
Também chamado de Doença de Graves.
Pode desenvolver Crise Tirotóxica, não devemos atender pacientes descompensados devido às complicações (náusea, obstrução intestinal, hipertemia, taquicardia, hipotensão e PCR); 
Tratamento
- controle sistêmico total, se forum paciente compensado, descompensado não atende;
- monitorar pulso e PA;
- evitar vasoconstritor adrenérgico e simpático mimético.
Crises Convulsivas
- Avaliar se ele é compensado, sabendo a frequência, duração e se há sequelas.
- Controle de ansiedade e/ou ajuste de dose.
- Crise aguda: proteção, evitando automutilação do paciente.
Gravidez e Lactação
- primeiro trimestre: risco de promover alteração genéticas, deformações.
- segundo trimestre: melhor momento para realizar o tratamento.
- terceiro trimestre: risco de induzir parto prematuro.
- radiação deve ser evitada;
- medicamentos com melhor ação em grávidas, efeitos colaterais mais conhecidos;
- risco de eclampsia;
- evitar sedativos;
- cuidado para não comprimir a veia cava anterior ainda mais;
- felipressina não pode ser usado (efeito de estimular contração uterina, podendo gerar parto prematuro ou aborto).
Insuficiência Hepática
Doença de base. Saber o que gerou essa insuficiência.
- o fígado junto com a vitamina K produz fatores importantes da coagulação: II, VII, IX e X, e no caso de insuficiência hepática pode estar deprimido. Isso leva a uma alteração da via extrinseca de coagulação, que é avaliado pelo TAP (tempo de atividade de protrombina).
- paciente que tem isso provavelmente pode ter hipertensão porta (sistema de vascularização colateral entre o fígado e o baço, quando tem alteração no fluxo a pressão dentro desse sistema aumenta, então entra mais sangue no baço. Sendo assim, o tempo de coagulação pode estar alterado);
- evitar o uso de medicamentos com metabolização de expressão hepática;
Paciente Que Faz Uso de Anticoagulante
- utilizado em várias patologias, IAM, AVC, hemodiálise, arritmias, etc.
- não devemos suspender nenhuma medicação que não prescrevemos.
- INR, TAP e TS
- o ajuste é feito pelo hematologista clínico ou cardiologista
Coagulopatias Hereditárias
- conhecimento real da patologia: doença de Van Willerbrand, hemofilia A, B ou C, púrpura trombocitopênica, etc;
- mensurar gravidade + TAP/INR/TTP/TS/RC (retração do coágulo)/CP (contagem de plaquetas);
- hematologista + controle total do sangramento + AINES (deve ser evitado).