NUTRIÇÃO PARENTERAL

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Rodrigo Silveira 
Tópicos abordados: 
 História da Nutrição Parenteral; 
 Conceitos e Legislação; 
 Objetivos, Indicações e Contraindicações; 
 Vias de Acesso; 
 Sistemas em NP; 
 Macro e Micronutrientes; 
 Complicações; 
 Monitoramento; 
 Recomendações Nutricionais; 
 Cálculo da NP; 
 Casos Clínicos. 
 História da Nutrição Parenteral (1937 – 1968) 
 
 Desnutrição grave Infecção, cicatrização, 
morbidade e mortalidade; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dudrick et al, 1968 
Conceitos e Legislação 
Portaria nº 272/MS/SNVS, de 8 de abril de 1998. 
 
Objetivo: 
Requisitos mínimos exigidos para a Terapia de Nutrição 
Parenteral. 
 
Nutrição Parenteral (NP) : 
Solução ou emulsão, composta basicamente de carboidratos, 
aminoácidos, lipídios, vitaminas e minerais, estéril e 
apirogênica, acondicionada em recipiente de vidro ou 
plástico, destinada à administração intravenosa em pacientes 
desnutridos ou não, em regime hospitalar, ambulatorial ou 
domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, 
órgãos ou sistemas. 
 
 
Terapia Nutricional (TN): Conjunto de 
procedimentos terapêuticos para manutenção ou 
recuperação do estado nutricional do paciente 
por meio da Nutrição Parenteral e/ou Enteral. 
 
Terapia de Nutrição Parenteral (TNP): Conjunto 
de procedimentos terapêuticos para manutenção 
ou recuperação do estado nutricional do paciente 
por meio de nutrição parenteral. 
 
Portaria nº 272/MS/SNVS, de 8 de abril de 1998. 
 
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN): 
 Grupo formal e obrigatoriamente constituído de, pelo 
menos um profissional médico, farmacêutico, 
enfermeiro, nutricionista, habilitados e com 
treinamento específico para a prática da TN. 
Atribuições Gerais da EMTN: 
 
 Ao médico, compete: indicar, prescrever e 
acompanhar os pacientes submetidos à TNP. 
 
 Ao farmacêutico, compete: realizar todas as 
operações inerentes ao desenvolvimento, 
preparação (avaliação farmacêutica, 
manipulação, controle de qualidade, 
conservação e transporte) da NP, atendendo às 
recomendações das Boas Práticas de 
Preparação da Nutrição Parenteral (BPPNP). 
 
Portaria nº 272/MS/SNVS, de 8 de abril de 1998. 
 
 
 
 Ao enfermeiro, compete: administrar NP, observando 
as recomendações das Boas Práticas de 
Administração da Nutrição Parenteral (BPANP). 
 
 Ao nutricionista, compete: avaliar o estado nutricional 
dos pacientes, suas necessidades e requerimentos. 
 
 
 
 
Portaria nº 272/MS/SNVS, de 8 de abril de 1998. 
 
 
ATRIBUIÇÕES DOS NUTRICIONISTAS: 
 
1. Avaliar os indicadores nutricionais subjetivos e objetivos, com base em 
protocolo preestabelecido, de forma a identificar o risco ou a 
deficiência nutricional e a evolução de cada paciente, até a alta 
nutricional estabelecida pela EMTN. 
 
2. Avaliar qualitativa e quantitativamente as necessidades de nutrientes 
baseadas na avaliação do estado nutricional do paciente. 
 
3. Acompanhar a evolução nutricional dos pacientes em TN, 
independente da via de administração. 
 
4. Garantir o registro, claro e preciso, de informações relacionadas à 
evolução nutricional do paciente. 
 
5. Participar e promover atividades de treinamento operacional e de 
educação continuada, garantindo a atualização dos seus 
colaboradores. 
 
Portaria nº 272/MS/SNVS, de 8 de abril de 1998. 
 
 
Etapas da TNP: 
 
1. Indicação e prescrição médica. 
2. Preparação: avaliação farmacêutica, manipulação, 
controle de qualidade, conservação e transporte. 
3. Administração. 
4. Controle clínico e laboratorial. 
5. Avaliação final. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Obs. Todas as etapas devem atender a procedimentos escritos 
específicos e serem devidamente registradas, evidenciando as 
ocorrências na execução dos procedimentos. 
 
Portaria nº 272/MS/SNVS, de 8 de abril de 1998. 
Nutrição Parenteral 
Objetivos, Indicações e Contraindicações 
OBJETIVO DA NP 
 
“Manutenção ou Recuperação do Estado Nutricional” 
INDICAÇÕES 
“A INDICAÇÃO DA NP É DETERMINADA DE ACORDO 
COM A AVALIAÇÃO CLÍNICA REALIZADA PELA EQUIPE 
QUE ACOMPANHA O PACIENTE, A QUAL SE OSERVA A 
CAPACIDADE DIGESTIVA E ABSORTIVA, O TEMPO 
PROPOSTO PARA SUA APLICAÇÃO E OS RISCOS E 
BENEFÍCIOS DESSA VIA” 
 
ASPEN, 1995. 
INDICAÇÕES: 
 
Geral 
 TGI não funcionante, inacessível ou obstruído; 
 
 
Critérios 
 Previsão de duração da terapia (>7 dias); 
 
 Requerimento Protéico; 
 
 Limitação de infusão hídrica; 
 
 Acesso venoso disponível. 
Evento Etiologia 
Vômito Intratável Pancreatite aguda, hiperêmese gravídica, QT. 
Diarréia Grave DII, Sínd. de má absorção, Doença enxerto Vs hospedeiro, 
Sínd. do intestino curto, enterite actínica. 
Mucosite/Esofagite QT, Doença enxerto Vs hospedeiro 
Íleo Grandes cirurgias abdominais, trauma grave, icluindo 
quando não se pode usar uma jejunostomia por pelo 
menos 7 dias, isquemia mesentérica 
Obstrução Neoplasias, aderências, mal formações de TGI 
Repouso Intestinal Fístulas enteroentéricas, enterocutâneas 
Pré-operatório Somente em casos de desnutrição grave na qual a cirurgia 
não possa ser adiada 
Indicações Específicas de NP 
Knobel, E. 2005 
Contra – indicações: 
 
 Instabilidade Hemodinâmica; 
 Edema Agudo de Pulmão; 
 Anúria s/ diálise; 
 Distúrbios Metabólicos/Eletrolíticos; 
 Mau prognóstico. 
 
 
Knobel, E. 2005 
Contra – indicações relativas: 
 
 Jejum < 5 dias s/ desnutrição severa; 
 TGI viável (↓cota calórica); 
 Dificuldade para obter acesso venoso; 
 Prognóstico que não necessite de suporte agressivo; 
 
 
Knobel, E. 2005 
Nutrição Parenteral 
Vias de Acesso 
Critérios de escolha para via de acesso: 
 
 Condições clínicas (anatomia venosa, estado de 
coagulação, acesso vascular etc.); 
 Tipo e local de acesso; 
 Volume; 
 Composição e concentração da solução; 
 Tempo previsto; 
 Local de emprego (institucionalizado ?). 
Acesso Periférico: 
Indicações 
 Punção central contra-indicada ou impossível; 
 Sepse relacionada ao cateter; 
 Períodos curtos (até 15 dias) 
 
Contra-indicações: 
 
 Dificuldade de acesso venoso periférico; 
 Necessidades aumentadas (Kcal, PTN,eletrólitos); 
 Risco de sobrecarga hídrica; 
 Terapia nutricional prolongada. 
 
Vantagens 
 Menor risco de complicações; 
 Mais simples; 
 Menor custo; 
 Fácil reconhecimento de flebites. 
 
Desvantagens 
 Máximo - 850 mOsm/L; 
 Menor aporte calórico; 
 Período curto de utilização. 
Complicações 
 
Flebite (3 a 31%) 
 
 
* Supuração local, necrose tissular, bacteremia e sepse. 
Considerações 
 
 Heparina (1000UI/L) e/ou hidrocortisona (5 a 10mg/L) na solução 
- trombose (8%); 
 Adesivo – trinitrato de gliceril; 
 3 em 1 – LCT; 
 Mudança diária de dispositivo. 
 
Duração do acesso 
 * Ph; 
 * Osmolaridade; 
 * Velocidade de infusão; 
 * Material do cateter; 
 * Diâmetro do dispositivo. 
 
 
 
 Acesso Central 
 
 
 Cateteres 
 Curta permanência (mono, duplo ou triplo lúmen); 
 Longa permanência (parcial ou totalmente 
implantados no subcutâneo); 
 Cateter Central Implantado por via Periférica – 
PICC; 
 
 
 
 
 
 
 
 Knobel, 2005 
Localização 
 
 Veia cava superior ou inferior 
Vantagens 
 Maior concentração de nutrientes, em menor volume; 
 Longos períodos de duração; 
 Uso de soluções hiperosmolares (>1000 mOsm/L).Desvantagens 
 Maior custo; 
 Maior risco de complicações. 
Nutrição Parenteral 
Sistemas em NP 
Sistema glicídico, binário ou “dois em um” 
 
Composto por duas soluções de grande volume: 
 Solução de Glicose – fonte calórica; 
 Solução de Aminoácidos – fonte de nitrogênio. 
 
 
 
 
 
 
 
Sistema lipídico, ternário ou “três em um” 
 
Composto de três soluções de grande volume: 
 Solução de aminoácidos – fonte de nitrogênio; 
 Solução de glicose – fonte calórica; 
 Solução de lipídeos – fonte calórica e de AGE; 
 Menor risco de complicações; 
 Melhor balanço nitrogenado. 
 
Nutrição Parenteral Industrializada 
NP Manipulada NP Industrializada 
Vantagens Vantagens 
•Individualizada às necessidades do 
paciente. 
•Durabilidade – 12 meses (padrões); 
•Fácil administração; 
•Menor tempo e mão de obra 
especializada. 
Desvantagens Desvantagens 
•Preparada diariamente 
(estabilidade/validade); 
•Duração de poucos dias sob 
refrigeração; 
•Necessidade de equipamentos e 
infraestrutura de alto custo; 
•Não individualizada às necessidades 
do paciente. 
Nutrição Parenteral Manipulada x Industrializada 
Macronutrientes em NP 
Aminoácidos e Glicose 
Aminoácidos Cristalinos: 
 
 Alto Valor Biológico (AVB); 
 Relação 1:2 (essenciais e não essenciais); 
 Composição conhecida; 
 Menor risco de acidose metabólica (acetato/cloreto). 
 Solução – 7 a 15%; 
 1g = 4 cals. 
 
 
 
Solução Padrão: 
 
 Aa essenciais (19 a 21%) e BCAA (3 a 15%). 
 
Solução de aa modificados: 
 Doença renal, hepática, stress metabólico. 
 RN – histidina/tirosina: 
• Crescimento; 
• Retenção de N2; 
• Menor risco de colestase. 
Glicose 
 
 Dextrose monohidratada (1g = 3,4 cals) 
 
Volume x Densidade Calórica x Osmolaridade 
Lipídeos 
Emulsões Lipídicas Intravenosas (ELIV) 
Lipídeos 
 Produtos de origem biológica, constituídos por grupos de ácidos 
graxos, formados por nº par de carbonos unidos por ligações 
simples ou duplas. 
 
Principais Funções: 
 Energética – 9,3 kcal/g; 
 Reserva – 95% triglicerídeos; 
 Proteção mecânica; 
 Síntese de hormônios; 
 Mediadores intra e extra celulares da resposta imune; 
 Fornecimento - Ác. Graxos / Vit. Lipossolúveis. 
 
 
Classificação dos Ácidos Graxos 
 
(Tamanho da cadeia, composição, número e posição de 
duplas ligações) 
 
Tamanho da cadeia de carbonos 
 
• Cadeia Curta: até 4 C 
• Cadeia Média: 6 a 12 C 
• Cadeia Longa: 14 a 20 C 
• Cadeia Muito Longa: ≥ 20 C 
 
 
 
 
Composição 
 
• Simples – ácidos graxos, gorduras neutras; 
 
• Compostos – Fosfolipídeos (ácido fosfórico, ácidos 
graxos e uma base nitrogenada), glicolipídeos, 
lipoproteínas; 
 
• Variados – Esteróides (colesterol, sais biliares, 
viamina D), vitamina A,E,K. 
 
 
 
 
Número de duplas ligações (Grau de saturação) 
 
 
 
 
 
Terminal metil (CH3) Terminal ácido (-COOH) 
Terminal ômega (ω) Terminal alfa (α) 
Posição das duplas ligações 
Ácido Graxo Energia Estrutura Função 
AGCM +++ 0 0 
AGCL 
Saturado ++ ++ + 
Monoinsaturado ++ ++ + 
Poliinsaturado 
Linoléico (W6) + +++ +++ 
Linolênico (W3) + +++ +++ 
Papel das Diferentes Classes de Ácidos Graxos 
Adaptado por Spielmann D, Bracco U, Traitler H, et al: Alternative Lipids to usual W6, 
PUFAs: γ –linoleic, α-linolenic, stearidonic acid, EPA, etc. JPEN J Parenter Enteral Nutr 
12:1115-1235, 1988. 
AGE 
AG com C=C 
antes do C9 
Ácidos Graxos Essenciais 
Ácidos Graxos Essenciais (ω-3/ω-6) 
 
Características: 
 
 AGPI; 
 Principais representantes: 
- ω-3 - ácido α-linolênico, eicosapentaenóico, docosapentaenóico, 
docosaexaenoico, eicosanóides da série ímpar; 
- ω-6 – ácido linoleico, γ-linolênico, diomo-γ-linolênico, 
araquidônico e eicosanóides da série par; 
 
 Principais fontes : 
- ω-3 – Óleo de peixe, linhaça e canola; peixes de água fria 
(salmão,truta, sardinha,arenque); 
- ω-6 – Óleo de açafrão, soja, milho, algodão e girassol. 
 
 
 
 
 
D 
E 
F 
I 
C 
I 
Ê 
N 
C 
I 
A 
 
Emulsões Lipídicas 
Intravenosas (ELIV) 
 
Óleo de soja 
1ª Geração 
1970 
Óleo de coco (TCM) 
2ª Geração 
1984 
Óleo de oliva 
3ª Geração 
1998 
Óleo de peixe 
4ª Geração 
2005 
Evolução da ELIV 
ELIV 1ª G. (Óleo de Soja) – 1970 (Dr. Wretling) 
 
 
 
 
 Óleo de Soja - AGE W6 (52-54%) 
 W3 (7-9%) 
 1970 - Interferência no SI; 
 
 Confirmação – 1980 e 1990; 
 Imunossupressão e resposta inflamatória sistêmica. 
 
 
 
ELIV 2ª G. (TCM/TCL) 
 Óleo de coco (50%)/Óleo de soja (50%); 
 Redução de ω-6; 
 Menor peroxidação; 
 Não forma eicosanóides. 
 
ELIV 3ª G. (Óleo de oliva) 
 Óleo de oliva - 20% de ω-6; 
 Rico em vit. E; 
 Efeitos neutros sobre S.I.; 
 Segura e bem tolerada; 
 
 
 
ELIV 4ª G. (Óleo de peixe) 
 Rico em ω-3 (EPA e DHA); 
 Potencial “anti-inflamatório”; 
 Incorporação nos fosfolípides da membrana; 
 Adicionada de vit.E; 
 
ELIV 4ªG (SMOFLipid) 
 Soja/TCM/oliva/peixe (30% / 30% / 25% / 15%) 
 Emulsão “ideal”; 
 Menor teor de ω-6; 
 Relação ω-6:ω-3 – 2,5:1; 
 Adicionada de vit.E (200mg/L); 
 
 
 
I 
M 
U 
N 
I 
D 
A 
D 
E 
 
Agente Emulsificante: 
 
 Mistura purificada de fosfolipídeos da gema do ovo; 
 
 Evitam a “quebra” da emulsão e formação de glóbulos 
grandes de gordura; 
 
 Concentração – 12 g/L (10 e 20%); 
 
 10% - TG, fosfolipídeos e CT (Fosfolipídeo:TG). 
 
Obs: Utilizar doses menores se ELIV (10%). 
Infusão Separada de Lipídeos - Intermitente (NP 2 em 1) 
 
 Principais problemas: 
 
1. Risco de complicações metabólicas se TI for 
excessiva (> 0,11g/kg/h); 
2. Risco de contaminação (infusão prolongada), tempo 
máx. até 12h, troca de Kit a cada 24h; 
 
Considerações 
 Infusão (10% - 100 ml/h) 
 (20% - 50 ml/h); 
 
 Taxa de infusão máx.= 0,11g/kg/h; 
 
 Kit sem dietilexilftalato; 
 
 Maiores infusões de lipídeos, devem ser 
administradas em 2 recipientes trocados a cada 12 h. 
 
 
 
 
Contra indicações do uso de E.L. 
 
 Hiperlipidemia Patológica; 
 Nefrose Lipóide; 
 Alergia grave a ovos; 
 Pancreatite aguda associada a TG. 
 
Cautela com: 
 Doença Hepática Grave; 
 SARA; 
 Stress Metabólico. 
 
Complicações em NP 
Mecânicas, Metabólicas, Gastrintestinais, 
Infecciosas e Psicológicas 
Complicação Provável etiologia Sinais/ 
Sintomas 
Tratamento Prevenção 
Pneumotórax Lesão pleural 
durante inserção 
do cateter 
Taquicardia, 
dispnéia, tosse 
persistente, 
palidez 
Cura espontânea 
ou drenagem 
torácica 
Equipe 
profissional 
experiente e 
seleção de 
local para 
implante de 
cateter 
Embolia 
Pulmonar 
Entrada de ar 
durante o implante 
ou desconexão do 
sistema de infusão, 
principalmente na 
vigência de 
pressão 
intratorácica baixa 
Cianose, 
tauipnéia, 
hipotensão 
Posicionar 
imediatamente o 
paciente do lado 
esquerdo e abaixar 
a cabeceira da 
cama. Isto pode 
manter o ar dentro 
do ápice do 
ventrículo até que 
seja reabsorvido 
Equipe 
profissional 
experiente e 
protocolo de 
manuseio de 
cateteres 
venosos 
 
Knobel, 2005 
Complicação Provável etiologia Sinais/ 
Sintomas 
Tratamento Prevenção 
Trombose 
VenosaTrauma mecânico, 
hipofluxo, 
osmolaridade da 
solução, 
coagulopatia, 
sepse 
Edema ou dor 
em um ou nos 
dois braços, 
ombros ou 
pescoço 
Terapia 
anticoagulante 
Remoção do 
cateter 
Uso de cateter 
de silicone 
Adição de 
heparina à 
solução 
Terapia com 
baixas doses 
de warfarina 
Oclusão do 
catéter 
Formação de 
coágulo na 
superfície do 
cateter, dobras e 
estenose na 
fixação do cateter 
Necessidade 
aumentada de 
maior pressão 
para manter a 
taxa de infusão 
contìnua 
Troca de cateter Utilização de 
catéter com 
maior 
diâmetro 
(monolúmen) 
 
Knobel, 2005 
 
Complicação Provável etiologia Sinais/ 
Sintomas 
Tratamento Prevenção 
Flebite • Utilização por 
tempo prolongado 
de acesso 
periférico ou 
administração de 
soluções 
hipertônicas 
• Infiltração 
venosa 
Eritema, 
edema, dor no 
sítio de 
implante do 
cateter 
•Trocar o acesso 
periférico 
• Utilizar NP 
central, se 
necessário 
• Protocolo de 
rodízio do sítio do 
cateter 
• Ajustar a 
osmolaridadeda 
solução 
• Reduzir 
eletrólitos e outros 
aditivos à NP, se 
possível 
Infecção da 
corrente 
sanguínea 
relacionada 
ao cateter 
Técnica 
inapropriada no 
acesso venoso, 
cuidados 
inadequados com 
o cateter, solução 
contaminada 
Febre sem 
etiologia 
determinada, 
rubor, calafrio, 
enduração ou 
supuração na 
área ao redor 
do catéter 
• Remover o 
cateter e 
recolocar em 
outro local 
• Culturas e 
antibioticot. 
apropriada 
• Criar e seguir 
protocolos 
específicos para 
inserção e 
manutenção do 
cateter 
 
 
Knobel, 2005 
 Principais Contaminantes: 
 
 
Cateter - Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus 
aureus, Escherichia coli, Pseudomonas, klebsiella, 
Serratia e Candida albicans . 
 
 
Solução - Pseudomonas aureuginosa, Escherichia coli, 
Staphylococcus aureus, Streptococcus faecalis, 
Candida albicans. 
 
 
 
Unamuno, M.R.D.L et al, 2005. 
 
 
 
Complicação Provável 
etiologia 
Sinais/ 
Sintomas 
Tratamento Prevenção 
Hiperglicemia • Infusão rápida 
de solução 
concentrada de 
dextrose 
• Glicose 
sanguínea > 130 
mg/dl 
• Acidose 
metabólica 
• Poliúria, 
polidipsia 
• Usar insulina 
•Reduzir a 
concentração de 
dextrose na NP 
• Iniciar NP 
lentamente 
• Usar soluções 
mistas de NP 
Hipoglicemia •Suspensão 
abrupta da NP 
•Excesso de 
insulina 
• Palpitações, 
letargia, 
dispnéia 
• Administrar 
dextrose 
Monitorar os níveis 
de glicemia 
diariamente, 
preferencialmente 
no mesmo horário 
Hiperalimenta
-ção 
• administração 
excessiva de 
carboidratos 
• Excesso de 
carboidratos: 
retenção de 
CO2, disfunção 
hepática 
• Adequar oferta 
calórica às 
necessidades do 
paciente 
Evitar 
administração 
excessiva de 
carboidratos 
 
Knobel, 2005 
Complicação Provável etiologia Sinais/ 
Sintomas 
Tratamento Prevenção 
Hiponatremia • Administração 
excessiva de 
fluidos 
• Nefrite e/ou 
insuficiência 
adrenal; tiazídicos 
• Estado dilucional 
(ICC, SIADH, 
cirrose hepática 
com ascite 
• Confusão, 
hipotensão, 
irritabilidade, 
letargia, 
convulsões 
• Restringir 
oferta hídrica 
• Aumentar o 
sódio 
• evitar a 
hiperhidratação, 
ofertar de 60 a 100 
mEq de sódio/dia a 
não ser que haja 
contra-indicação 
por doença 
cardíaca, renal ou 
restrição hídrica 
Hipervolemia • Administração 
excessiva de 
fluidos 
• Disfunção renal 
• ICC 
• Falência 
Hepática 
 
• Dispnéia, 
estertores 
creptantes, 
edema, 
ganho de 
peso 
• Restringir 
fluidos 
• Utilizar 
diuréticos 
• Dialisar em 
casos extremos 
• Iniciar a NP 
quando estabilizar 
o balanço hídrico 
• Monitorar o BH 
• Monitorar a 
osmolalidade 
sérica e urinária 
 
Knobel, 2005 
 
Complicação Provável etiologia Sinais/ 
Sintomas 
Tratamento Prevenção 
Hipovolemia • Administração 
inadequada de 
fluidos 
• Diurese 
excessiva 
Desidratação 
Sede, perda 
de peso, 
mucosas 
secas, baixo 
débito urinário 
• Aumentar o 
consumo de 
fluidos 
• Monitorar 
balanço hídrico 
• Monitorar 
osmolalidade 
sérica e urinária 
Hipercalemia • Disfunção renal, 
administração 
excessiva de K, 
acidose 
metabólica, uso de 
poupadores de K, 
deficiência de 
insulina, 
hipeglicemia 
• Diarréia, 
taquicardia, 
alterações 
eletrocardiogr
áficas, 
oligúria, 
parestesias, 
parada 
cardíaca 
• Reduzir oferta 
de potássio 
• Cálcio 
• Insulina + 
glicose, 
bicarbonato de 
Na;beta -2-
agonista. 
•Diuréticos, 
resinas de troca 
iônica, 
hemodiálise 
• Observar 
interação 
droga/nutriente, 
principalmente 
poupadores de K 
• Avaliar 
ocorrência de 
excreção urinária 
reduzida 
 
Knobel, 2005 
 
Complicação Provável etiologia Sinais/ 
Sintomas 
Tratamento Prevenção 
Hipocalemia • Oferta 
inadequada de K 
• Perda urinária: 
diuréticos, 
hiperaldosteronis
mo 
• Translocação 
intracelular, 
alcalose, insulina e 
tireotoxicose 
• Náuseas, 
vômitos, 
confusão, 
arritmia, 
parada 
cardíaca, 
depressão 
respiratória 
• Aumentar K na 
NP ou fornecer 
por via 
endovenosa em 
solução 
adicional 
• Administrar 
40meq de K 
diariamente, 
exceto se contra-
indicado 
• 3 meq de 
potássio/g de N2 
são necessários 
para anabolismo 
Hipertrigliceri
-demia 
• Excesso de 
infusão de glicose 
(>4mg/kg/min), 
sepse, falência de 
M.O, 
hiperlipidemia 
patológica, 
algumas 
medicações 
• TG sérico de 
300 a 350 
mg/dl 6 horas 
após a infusão 
•Níveis 
elevados em 
pacientes 
estáveis 
(sepse) 
• Reduzir a 
oferta de 
lipídeos, 
aumentar o 
tempo de 
infusão; 
• infundir glicose 
simultaneam. 
• Verificar 
existência de 
história prévia de 
hiperlipidemia 
• Evitar 
administração de 
lipídeos 
>2,5g/kg/dia ou 
60% VCT 
 
Síndrome de Realimentação 
 Jejum prolongado - met. de lipídeos carboidratos; 
 
 Início da NP – líquidos, elétrolitos, macro e 
micronutrientes (P e K) para o meio intrac. 
 
 P e K – Insuf. Respiratória e disfunção cardíaca (24 -
48h); 
 
 Observar eletrólitos periodicamente. 
 
 
Complicação Provável etiologia Sinais/ 
Sintomas 
Tratamento Prevenção 
Fígado 
Gorduroso 
• Não esta clara 
• Algumas teorias 
sugerem: infusão 
excessiva de HC, 
CAL e/ou gordura, 
infusão excessiva 
de aa e deficiência 
de carnitina 
• Enzimas 
hepáticas 
elevadas, no 
período de 1 a 
3 semanas 
após o início 
da NP 
• Reduzir a 
oferta de HC, NP 
cíclica pode ser 
recomendada 
quando os 
resultados não 
são conclusivos 
• Utilizar soluções 
mistas 
• Evitar 
hiperalimentação 
• Evitar infusão de 
glicose > 5-7 
mg/kg/min 
Colestase • Etiologia 
desconhecida 
• Algumas teorias 
sugerem fluxo biliar 
prejudicado, falta 
de nutriente 
intraluminal, estim. 
da secreção 
hepática da bile, 
excesso de HC, Lip. 
E aa, metab. Tóxico 
do triptofano 
• Aumento 
progressivo 
da bilirrubina 
ttal sérica e da 
fosfatase 
alcalina 
• Evitar 
hiperalim. 
• Utilizar TGI 
precocemente 
 
Knobel, 2005 
 
Complicação Provável etiologia Sinais/ 
Sintomas 
Tratamento Prevenção 
Atrofia do 
TGI 
• Atrofia dasvilosidades, 
hipoplasia 
colônica 
• In vitro, 
presença de 
bactéria 
entérica nos 
linfonodos 
mesentéricos 
•Desenvolvimen
to de 
bacteremia e 
sepse sem fonte 
clara da causa 
da sepse 
• Promover a 
transição para 
nutrição enteral 
ou oral 
respeitando a 
tolerância do 
paciente 
• Utilizar TGI 
precocemente 
 
Knobel, 2005 
 
Monitoramento 
Metabólico, Nutricional, Infeccioso 
VARIÁVEL PERÍODO INICIAL PERÍODO POSTERIOR 
Peso Diariamente Diariamente 
Eletrólitos séricos Diariamente 1 a 2X/semana 
Uréia sanguínea 3X/semana 1X/semana 
Ca, P, Mg 3X/semana 1X/semana 
Glicemia Diariamente 3X/semana 
Triglicérides 1X/semana 1X/semana 
Enzimas Hepáticas 3X/semana 1X/semana 
Hemoglobina, Hematócrito 1 X/semana 1X/semana 
Plaquetas 1X/semana 1X/semana 
Contagem de linfócitos Se necessário Se necessário 
Estado clínico Diariamente Diariamente 
Local do catéter Diariamente Diariamente 
Temperatura Diariamente Diariamente 
Balanço hídrico Diariamente Diariamente Mahan, 2005 
MONITORAMENTO 
Recomendações Nutricionais 
Macro e Micronutrientes 
Recomendações Nutricionais 
 
Relação Kcal/N2 
 Saudáveis – 120 a 150:1; 
 Nefro ou Hepatopatas – 200 a 220:1; 
 Stress grave – 80 a 90:1 
 
VIG 
 Máximo 7mg/kg/min 
 Mínimo 2 mg/kg/min. 
 
 
 
 
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS 
Paciente sem estresse metabólico 
 
 
Calorias Proteínas Carboidratos Lipídeos 
25 – 35 cal/kg/dia 10 a 15% do VET 
0,8 a 1,0 g/kg/dia 
50 a 60% do VET 
130g/dia (mínimo) 
7g/kg/dia (máximo) 
20 a 35% do VET 
2,5g/kg/dia (máximo) 
ω6 - 10 a 17g/dia 
ω6 – 2 a 4% (VET) 
ω3 – 0,9 a 1,6g/dia 
ω3 – 0,25 a 0,5% (VET) 
DITEN, 2011 
 
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS 
Paciente em estresse metabólico 
 
 
Calorias Proteínas Carboidratos Lipídeos 
20 – 25 cal/kg/dia 1,2 a 2,0 g/kg/dia 130g/dia (mínimo) 
7g/kg/dia (máximo) 
1,0 g/kg/dia (máximo) 
ω6 - 10 a 17g/dia 
ω6 – 2 a 4% (VET) 
ω3 – 0,9 a 1,6g/dia 
ω3 – 0,25 a 0,5% (VET) 
DITEN, 2011 
Recomendações Nutricionais 
 
Líquidos: 
 Perdas urinárias (1200 a 1500 ml/dia); 
 Perdas insensíveis (500 a 1000 ml/dia); 
 Diurese aumentada, diarréia, fístulas, drenagem, 
imensuráveis (feridas); 
 Aumento de temperatura (360ml/dia/ºC acima de 
37ºC); 
 Geral – 30 a 40 ml/kg/dia ou 1,0 a 1,5 mL/cal. 
 
A 3300 UI 
D 200 UI 
E 10 UI 
B1 6 mg 
B2 3,6 mg 
B3 40 mg 
B5 15 mg 
B6 6 mg 
B8 60 µg 
B9 600 µg 
B12 5 µg 
C 200 mg 
*K 150 µg 
- - 
FDA, 2000. 
Vitaminas 
 
 
Considerações importantes sobre as vitaminas: 
 Nos casos de complexo de 12 vitaminas pode-se ofertar vitamina K de 0,5 a 
1mg/dia ou 5 a 10 mg/semana para pacientes sem o uso de anticoagulantes orais 
(ex: warfarin); 
 
No caso de falta de multivitaminas, racionar para 1 dose com a nutrição parenteral 
3x/semana e adição diária de tiamina e ácido fólico; 
 
Caso não haja multivitamínicos usar as vitaminas parenterais individuais: A,D,E,K, 
B1 (tiamina), B2 (riboflavina), B3 (niacina), B6 (piridoxina), B9 (ácido fólico), B12 
(cianocobalamina) e C (ácido ascórbico) ou se possível, multivitamínicos orais se 
houver condições de absorção; 
 
 
Como ofertar vitaminas na NP? 
 
Vitamina Recomendação *Cerne -12® **Polivit A/B® *Opoplex® 
A 3300 UI 3500 UI 3300 UI 3300 UI 
D 200 UI 220 UI 200 UI 200 UI 
E 10 UI 11,20 UI 10 UI 10 UI 
B1 (tiamina) 6 mg 3,51 mg 3 mg 3 mg 
B2 (riboflavina) 3,6 mg 4,14 mg 3,6 mg 3,6 mg 
B3 (nicotinamida) 40 mg 46 mg 40 mg 40 mg 
B5 (ác. Pantotênico) 15 mg 17,25 mg 15 mg 15 mg 
B6 (piridoxina) 6 mg 4,53 mg 4 mg 4 mg 
B7 (biotina) 60 µg 69 µg 60 µg 60 µg 
B9 (ác. Fólico) 600 µg 414 µg 400 µg 400 µg 
B12 (cianocobalamina) 5 µg 6 µg 5 µg 5 µg 
C (ácido ascórbico) 200 mg 125 mg 100 mg 100 mg 
*K 150 µg - - - 
*1 frasco ampola (10 mL); 
** Polivit A - 1 frasco ampola (10 mL); Polivit B - 1 frasco ampola (5 mL). 
Cálcio 10 a 15 mEq/dia 
Magnésio 8 a 20 mEq/dia 
Fosfato 20 a 40 mmol/dia 
Sódio 1 a 2 mEq/Kg/dia + reposição 
Potássio 1 a 2 mEq/Kg/dia 
Acetato Conforme necessário para manter o equilíbrio ácido-básico 
Cloreto Conforme necessário para manter o equilíbrio ácido-básico 
Eletrólitos 
 
Waitzberg DL, 2009. 
Como ofertar eletrólitos na NP? 
 
 
 
Produto 
Cátion Ânion 
mEq/mL Mg/mL mEq/mL Mg/mL 
Acetato de sódio 10% 0,7 16,9 0,7 43,4 
Acetato de sódio: 2mEq/mL 2,0 46,0 2,0 118,1 
Bicarbonato de sódio 10% 2,0 27,4 1,2 72,6 
Cloreto de sódio 3% 0,5 13,1 0,5 20,2 
Cloreto de sódio 10% 1,7 39,3 1,7 60,7 
Cloreto de sódio 20% 3,4 78,6 3,4 121,4 
Cloreto de sódio 4mEq/mL 4,0 92 4,0 141,8 
Fosfato de sódio 2mEq/mL 2,0 46 1,1 34,2 
Glicerofosfato de sódio:1 Mmol/ml 2,0 46 1,0 31,0 
Glicerofosfato de sódio:0,33 Mmol/ml 0,66 15,3 0,33 10,2 
Sódio 
Recomendações: 1 a 2 mEq/kg + reposição 
 
Produto 
Cátion Ânion 
mEq/mL Mg/mL mEq/mL Mg/mL 
Acetato de sódio 10% 0,7 16,9 0,7 43,4 
Acetato de sódio: 2mEq/mL 2,0 46,0 2,0 118,1 
Bicarbonato de sódio 10% 2,0 27,4 1,2 72,6 
Cloreto de sódio 3% 0,5 13,1 0,5 20,2 
Cloreto de sódio 10% 1,7 39,3 1,7 60,7 
Cloreto de sódio 20% 3,4 78,6 3,4 121,4 
Cloreto de sódio 4mEq/mL 4,0 92 4,0 141,8 
Fosfato de sódio 2mEq/mL 2,0 46 *1,1 34,2 
Glicerofosfato de sódio:1 Mmol/ml 2,0 46 *1,0 31,0 
Glicerofosfato de sódio:0,33 Mmol/ml 0,66 15,3 *0,33 10,2 
*Mmol/L 
 
Potássio 
Recomendações: 
 1 a 2 mEq/kg 
 
 
Produto 
Cátion Ânion 
mEq/mL Mg/mL mEq/mL Mg/mL 
Acetato de potássio: 2mEq/mL 2,0 78,2 2,0 118,1 
Cloreto de potássio 19,1% 2,6 100,1 2,6 90,9 
Cloreto de potássio: 2mEq/mL 2,0 78,2 2,0 70,9 
Fosfato diácido de potássio 25% 1,8 71,8 1,8 57,0 
Fosfato monoácido de potássio 25% 2,9 112,3 1,9 44,5 
Fosfato de potássio 2mEq/mL ** 2,0 96 *1,1 34,2 
*mmol/L 
**1mL = 1,1 mmol 
 
Cálcio 
Recomendações: 
 
 10 a 15 mEq/dia 
 12 a 16 mEq/dia 
 
 
Produto 
Cátion Ânion 
mEq/mL Mg/mL mEq/mL Mg/mL 
Gluconato de Cálcio 10% 0,5 8,9 0,5 87,0 
* Cloreto de cálcio – rápida dissociação 
 
Magnésio 
Recomendações: 
 
8 a 20 mEq/dia 
 
 
Produto 
Cátion Ânion 
mEq/mL Mg/mL mEq/mL Mg/mL 
Sulfato de Magnésio 10% 0,8 9,9 0,8 39,0 
Sulfato de Magnésio 20% 1,6 19,8 1,6 78,0 
Sulfato de Magnésio 50% 4,0 49,5 4,0 195,0 
Sulfato de Magnésio 1mEq/mL 1,0 12,2 1,0 48,1 
 
Fósforo 
Recomendações: 
 
 20 a 40 mmol/dia 
 
 
Produto 
Cátion Ânion 
mEq/mL Mg/mL mEq/mL Mg/mL 
Fosfato diácido de potássio 25% 1,8 71,8 1,8 57,0 
Fosfato monoácido de potássio 25% 2,9 112,3 1,9 44,5 
Fosfato de potássio 2mEq/mL 2,0 96,0 1,1 34,2 
Fosfato de sódio 2mEq/mL 2,0 46,0 1,1 34,2 
* 1 mL contém 1,1mmol 
 
Oligoelementos 
Zinco 2,5 a 5mg/dia 
*Cobre 0,3 a 0,5 mg/dia 
Cromo 10 a 15 μg/dia 
*Manganês 60 a 100μg/dia 
Selênio 20 a 60μg/dia 
**Ferro 1-2mg/dia 
***Iodo 50 a 80 μg/dia 
***Molibdênio 20μg/dia 
*Cuidado com doenças hepatobiliares; 
** Normalmente não é adicionado (compatibilidade); 
*** Pouco citados (contaminantes) – Marchini JS, et al 1998. Mirtallo J, et al. 2004 
 
Considerações importantes sobre os oligoelementos: 
 4 principais: Zinco, cobre, manganês e cromo; 
 
 Zinco: Estresse - perdas urinárias, dças do TGI (ostomias), diarréia; 
 
Cobre e manganês – excreção biliar; 
 
Selênio: NP de longo prazo, lesão térmica, sida, insuficiência hepática 
(prioridades) 
 
 
 
 
Como ofertar oligoelementos na NP? 
 
Oligoelemento Recomendação *Ad element® **Politrace® ***Tracitans Plus® 
Zinco2500 a 5000 μg/dia 2500 μg 4000 μg 6600 μg 
Cobre 300 a 500 μg/dia 800 μg 1000 μg 1270 μg 
Cromo 10 a 15 μg/dia 10 μg 10 μg 10 μg 
Manganês 60 a 100μg/dia 400 μg 500 μg 270 μg 
Selênio 20 a 60μg/dia - - 32 μg 
Ferro 1000-2000μg/dia - - 1120 μg 
Iodo 50 a 80 μg/dia - - 130 μg 
Molibdênio 20μg/dia - - 20 μg 
* 1 ampola = 2mL (Darrow ®); 
** 1 ampola = 5 mL (Inpharma ®); 
*** 1 ampola = 10 mL (Fresenius ®). 
Cálculo da NP 
Casos Clínicos 
CASO CLÍNICO 1 
 Paciente E.R.L sexo masculino, 73 anos, 38,4Kg, 
1,58m, IMC = 15,4 kg/m², chegou ao hospital com 
queixas de disfagia progressiva de sólido para líquido 
há 3 meses associado a perda de 15 kg, apresentando 
discreta hipocalemia. 
 
 Diagnóstico: Carcinoma epidermóide de esôfago 
 
Previsão cirúrgica – 10 dias. 
Necessidades Nutricionais 
 
 Calorias – 1344 (35 kcals/kg/dia) 
 
 PTN – 57,6 g (1,5 g/kg/dia) 
 
 Lipídeo – 38,4g (1g/kg/dia) 
 
 HC – mínimo 100 g/dia 
 
 Micronutrientes (vitaminas, eletrólitos e oligoelementos) – 
Conforme necessidades. 
Descrição Simplificada do Cálculo 
Aminoácidos 
 
Oferta: 1,5g/kg/dia (57,6g/dia) 
Fonte:Solução de aa (10%) 
 100 mL – 10g 
 x mL – 57,6g x 4 = 230,4 cal 
 
 
 
 
 
X = 576 ml 
Lipídeos 
 
Oferta: 1,0g/kg/dia (38,4g/dia) 
Fonte:Emulsão lipídica (20%) 
 100 mL – 20g 
 x mL – 38,4 
 
 
 
 
X = 192 ml X 2 = 384 cal 
 
Total Calórico = 1344 – 230,4 – 384 = 729,6 cals (Glicose) 
 
1g de glicose - 3,4 cal 
x g de glicose - 729,6 cal 
 
 x= 214,5g 
 
Fonte: solução de glicose (50%) 
100 ml – 50g 
 x – 214,5g 
X = 429 ml 
 
Velocidade de infusão de glicose (VIG) 
 
VIG = g de glicose x 1000 (mg/kg/min) 
 Peso x 1440 
 
214,5 g x 1000 = 3,87 mg/kg/min 
38,4 x 1440 
 
 
Fósforo 
Oferta: 20 a 40 mmol/dia 
 
Fonte: Fosfato de potássio 2 mEq/mL (1mL – 1,1 mmol) 
 1 mL – 1,1mmol 
 x mL – 20 mmol 
 
 
 
X = 18,18 mL 
Potássio 
Oferta: 1 a 2 mEq/kg/dia (2 mEq/kg = 76,8 mEq/dia) 
 
Fontes: Fosfato potássio 2 mEq/mL (2 mEq de k/mL) e KCL 
19,1%(2,6 mEq/mL) 
 
*Temos 18,2 mL de KPO4 = 18,2 x 2 mEq = 36,4 mEq de K. 
Total = 76,8 (desejado) - 36,4 (obtido) = 40,4 mEq (faltam) 
 Fonte: KCL 19,1% (2,6 mEq/mL) 
1 mL – 2,6 mEq 
x mL – 40 mEq 
X = 15,5 mL 
Cálcio 
Oferta: 10 mEq/dia 
Fonte: Gluconato de cálcio 10% (1mL – 0,5 mEq) 
 1mL – 0,5 mEq 
 x mL – 10 mEq 
 
Sódio 
Oferta: 1 a 2 mEq/kg/dia 
Fonte: Cloreto de sódio a 20% (3,4 mEq/mL) 
1 mEq/kg = 38,4 mEq/dia 
 1 mL – 3,4 mEq 
 x mL – 38,4 mEq 
 
 
X = 20 mL 
X = 11,3 mL 
Magnésio 
Oferta: 8 a 20 mEq/dia 
Fonte: Sulfato de magnésio 50% (1mL – 4 mEq) 
 1mL – 4 mEq 
 x mL – 8 mEq 
 
 
Oligoelementos 
Oferta: 1 ampola de Tracitans plus® - 10 mL 
 
Polivitamínico 
Oferta: 1 ampola de Cerne 12® - 10 mL 
 
X = 2 mL 
Produto Ca (meq/L) x P (meq/L) – 7,79 x 15,5 = 120,7(meq/L) 
 
Cátions divalentes(meq)–(Ca + Mg)x1000=(10+8)x1000 = 14 meq 
 V. Total 1283 
Distribuição Percentual de macronutrientes 
PTN – 17,1%; LIP – 28,6%; HC – 54,3%. 
 
Volume final da NP: 
576+192+429+18,2+14,8+20+11,3+2+10+10= 1283,3 mL 
 
Volume/kg: 33,4 mL/kg/dia 
 
Velocidade de infusão:1283,3/24 = 53,4 mL/h 
 
 
Concentração final de glicose: g de glicose = 215 = 16,75% 
 volume final 1283,3 
 
Concentração final de aa: g de aa = 57,6 = 4,48% 
 volume final 1283,3 
 
Calorias não protéicas/g de nitrogênio 
 
Calorias não protéicas – 384 + 729,6 = 1113,6 cal 
G de Nitrogênio – 57,6/6,25 = 9,21 
Kcal/gN2 = 120,8:1 
 
 
 
 
 
 
 
Avaliação da Osmolaridade da Parenteral 
AA – Conc. final x 100 4,48 x 100 448 
Glicose - Conc. final x 50 16,75 x 50 837,5 
Sódio, valor em mEq x 2 38,4 x 2 76,8 
Potássio, valor em mEq x 2 76,8 x 2 153,6 
Magnésio, valor em mEq x 1 8 x 1 8 
Cálcio, valor em mEq x 1,4 10 x 1,4 14 
Total 1537,9 mOsm/L 
Cautela no Início da NP 
 Glicemia >300mg/dL; 
 Nitrogênio Ureico > 100mg/dL; 
 Osmolalidade sérica >350 mOsm/kg; 
 Na>150mEq/L; 
 K< 3 Meq/L; 
 Cl > 115 ou < 85 mEq/L; 
 P < 2mg/dL; 
 Alcalose ou acidose metabólica; 
Progressão da NPT 
 
 1º Dia = 30 % do total; 
 2º Dia = 70 % do total; 
 3º Dia = 100 %. 
 
Desmame da NPT 
 
 Parenteral → Reduzir gotejamento (½ em 1h e ¼ na 
hora seguinte); 
 Parenteral → enteral/oral (50 a 60% do VCT). 
 
Solicitação da NP - Antes 
C 
SOLICITAÇÃO DE NUTRIÇÃO PARENTERAL ADULTO 
Nome: E.R.L Data: 18/7/2010 
Pavilhão: CEON Leito: 01 Registro: 12345 Peso: 38,4 
Indicação do 
tratamento: TGI inacessível (Obstrução esofágica) Calorias/kg: 35 
Início: 15/7/2010 Dias de NP: 3 Cal total: 1344 
Doses Unidade componente volume g total cal % cals 
1,5 g/kg aa 10% 576,0 aa 57,6 230,4 17,1 
1 g/kg E. Lipídica 20% 192,0 LIP 38,4 384 28,6 
5,6 g/kg Glicose 50% 429,2 HC 215 729,6 54,3 
20 mmol/dia Fosfato de potássio 10% 18,2 Dados Adicionais 
1 mEq/kg Cloreto de potássio 19,9% 14,4 cal ñ ptn 1113,6 
10 mEq/dia Gluconato de cálcio 10% 22,2 g de N2 9,216 
1 mEq/kg Cloreto de sódio 20% 11,3 cal ñ ptn/g N2 120,8333333 
8 mEq/dia Sulfato de magnésio 50% 2,0 Osmolaridade 1452,99 
10 ml Oligoelementos 10 Veloc. Infusão 53,6 
10 ml Polivitamina 10 Volume/kg 33,5 
0 ml Água destilada 0 [ ] de glicose 16,7 
 Vol. Final 1285,3 
 VIG 3,881 
 
Solicitação da NP - Atual 
 
Conclusões 
 Nenhum regime parenteral único pode 
ser ideal para todos os pacientes, com 
uma grande variedade de processos 
patológicos, nem para todas as idades, 
nem para o mesmo paciente durante 
todas as fases de sua doença. 
TRABALHO EM EQUIPE 
Lembrar sempre!!! 
Paciência e 
perseverança tem 
o efeito mágico de 
fazer as 
dificuldades 
desaparecerem e 
os obstáculos 
sumirem. 
John Quincy Adams 
Caso Clínico 2 
 Paciente do sexo feminino, 45 anos, diabética com 
diagnóstico de SIDA há 4 anos, foi internada há 9 dias 
com quadro de desorientação, diarréia crônica (20 
evacuações/dia), desidratação, ITR, uso irregular de 
TARV e perda de 7kg em 21 dias. 
 Atualmente em uso de dieta oligomérica por SNE em 
BIC + módulo de fibras solúveis, sem melhora do 
quadro. 
P= 40 kg A= 1,56m IMC= 16,4 kg/m2 
Conduta Nutricional ????? 
Justifique!!!! 
 
 
Caso Clínico 3 - TDL 
 Paciente do sexo masculino, acompanhado no 
ambulatório de cirurgia buco-maxilo-facial, chega ao 
hospital para realização de ciurgia de retirada de TU 
de mandíbula. Peso atual: 51 kg, Altura: 1,72m, refere 
perda de 12 kg em 3 meses, além de odinofagia e 
dificuldade progressiva de ingestão de alimentos 
semi-líquidos a líquidos. Paciente encaminhado ao 
endoscopista para passagem de SNE sem sucesso. 
Previsão de cirurgia: 5 dias. 
Conduta Nutricional, Discussão e justificativas 
 
 
OBRIGADO!!! 
rodrigohuoc@yahoo.com.br