AVALIAÇÃO NEUROPEDIATRICA

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AVALIAÇÃO NEUROPEDIATRICA
FISIONORTE
Paciente:____________________________________________________________Responsável:________________________________________________________
Data de nascimento:___/___/___. Idade:_____. Sexo: Masculino ___ Feminino ___
Peso: ______kg Altura: _____m
Endereço:______________________________________________________________________________________________________________________________
Naturalidade: _______________________ Nacionalidade: ____________________
Telefone: ______________________Celular: _______________________________
Diagnóstico Clínico: ___________________________________________________
Diagnóstico Cinético Funcional: _________________________________________
Fisioterapeuta: _______________________________________________________
Data da Avaliação: ___/___/___
Q.P.: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________
HDA.: 
___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
HPP.:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Histórico Familiar: 
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
História Social:
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Medicamentos:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
AVALIAÇÃO GERAL
( )Encefalopatia Crônica da Infância
( ) Espástico
( ) Atetose
( ) Ataxia
( ) Hipotônica
( ) Mista
Padrão de Repouso:
( ) Flexão de MMSS
( ) Flexão de MMII
( ) Extensão de MMSS
( ) Extensão de MMII
( ) Síndrome 
( ) Down
( ) West
( )RETT
( ) Outros
Mielomeningocele
( ) Torácica/ Lombar alta
( ) Lombar baixa
( ) Sacral alta
( ) Sacral baixa
Grau de severidade Motora
( ) leve ( ) Moderada ( ) Grave
Idade Cronológica: 
( ) 00 a 01 anos
( ) 01 e 1 mês a 02 anos
( ) 02 anos e 1 mês a 03 anos
Capacidade de Compreensão:
( ) Boa 
( ) Razoável
( ) Nenhuma
Comunicação através:
( ) Verbaliza
( ) Verbaliza com dificuldade
( ) Não verbaliza
( ) Olhar
( ) Sinais expressivos
Complicações:
( ) Convulsões
( ) Respiratória
( ) Cardíaca
( ) Deformidades
( ) Deficiência Mental
Realiza atendimento em:
( ) Fonoaudiologia
( ) Odontologia
( ) Fisioterapia
( ) Neurologia
( ) Ortopedia
( ) Outros
TABELA PARA COMPARAÇÃO DAS ATIVIDADES REFLEXAS PRIMÁRIAS DENTRO DO PADRÃO DE NORMALIDADE COM PADRÃO ANORMAL
	PRINCIPAIS REÇÕES
	ÉPOCA DE SURGIMENTO
	ÉPOCA DE INIBIÇÃO
	SUCÇÃO
	2° mês intra-uterino
	4° mês de vida
	DEGLUTIÇÃO
	5° mês intra-uterino
	Presente toda a vida
	CÓCLEO PALPEBRAL
	Nascimento
	Presente toda a vida
	PREENSÃO PALMAR
	Nascimento
	4° mês de vida
	PREENSÃO PLANTAR
	Nascimento
	2° mês de vida
	Tônico Cervical Assimétrico (RTCA)
	Nascimento
	4° mês de vida
	Tônico Cervical Simétrico (RTCS)
	2° mês de vida
	4° mês de vida
	MORO
	Nascimento
	5° ou 6° mês de vida
	EXTENSÃO CRUZADA
	Nascimento
	3° mês de vida
	GALANT
	Nascimento
	2° mês de vida
	PONTOS CARDEAIS
	Nascimento
	4° e 7° mês de vida
	PLACING REACTION-PÉS
	Nascimento
	2° mês de vida
	Tônico labiríntico (RTL)
	2° mês de vida
	4° mês de vida
	REAÇÃO PROTETORA
	A partir do 3°mês de vida
	Presente toda a vida
	LANDAW
	6° mês de vida
	18° mês de vida
	REAÇÕES DE EQUILÍBRIO
	No primeiro ano
	Presente toda a vida
	PARAQUEDAS
	6° mês de vida
	12° mês de vida 
	ANFÍBIO
	6° mês de vida
	12° mês de vida
	PRINCIPAIS REÇÕES
	PRESENTE
	AUSENTE
	DIREITO
	ESQUERDO
	SUCÇÃO
	
	
	
	
	DEGLUTIÇÃO
	
	
	
	
	CÓCLEO PALPEBRAL
	
	
	
	
	PREENSÃO PALMAR
	
	
	
	
	PREENSÃO PLANTAR
	
	
	
	
	Tônico Cervical Assimétrico (RTCA)
	
	
	
	
	Tônico Cervical Simétrico (RTCS)
	
	
	
	
	MORO
	
	
	
	
	EXTENSÃO CRUZADA
	
	
	
	
	GALANT
	
	
	
	
	PONTOS CARDEAIS
	
	
	
	
	PLACING REACTION-PÉS
	
	
	
	
	Tônico labiríntico (RTL)
	
	
	
	
	REAÇÃO PROTETORA
	
	
	
	
	LANDAW
	
	
	
	
	REAÇÕES DE EQUILÍBRIO
	
	
	
	
	PARAQUEDAS
	
	
	
	
	ANFÍBIO
	
	
	
	
EXAME FÍSICO
Tônus Muscular
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Força (Kendall)
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Coordenação 
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Estática
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Marcha
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Exames Complementares
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Observações
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Tratamento Proposto
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Estagiário: __________________________________________________________