Ventilação Mecânica

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Ventilação Mecânica
Chamamos de ventilador e não de respirador, porque quem respira é o paciente, ou seja, a troca gasosa continua sendo realizada pelo pulmão, no parênquima.
Indicações: 
Insuficiência respiratória
Apneia/Parada respiratória
Ventilação inadequada (aguda vs. crônica)
Oxigenação inadequada
Insuficiência respiratória crônica com atraso do crescimento (exemplo: DPOC)
Insuficiência cardíaca (descompensada, gera um aumento do líquido pulmonar)
Aumento do trabalho respiratório
Reduz o consumo de oxigênio
Disfunção neurológica (pacientes que fazem uso de medicamentos depressores do SNC, incapacidade de fazer proteção da via aérea)
Hipoventilação central/apneia frequente 
Coma, Escala Coma Glasgow (ECG) < 8
Incapacidade de proteger a via aérea
Fisiologia do sistema respiratório
Na ventilação ocorre uma pressão negativa dentro da caixa torácica. Na inspiração, haverá uma contração do diafragma e dos músculos intercostais, gerando uma pressão negativa, de maneira que o ar é inalado. Na expiração, o diafragma retorna ao seu estado inicial, bem como os músculos intercostais, de modo que o ar é jogado para fora. 
Sobre a história dos ventiladores mecânicos... Pulmões de aço: dentro do aparelho era gerada uma pressão negativa que fazia o ar entrar dentro do pulmão do indivíduo, porém essa pressão negativa era gerada em todo o corpo, o que causava alterações hemodinâmicas. Posteriormente, vieram os ventiladores que temos hoje, que é o inverso da nossa fisiologia, então eles positivamente injetam o ar dentro do nosso pulmão. Então, com os ventiladores, haverá uma pressão positiva. Nós temos que saber a quantidade de ar que iremos mandar para dentro. 
De maneira esquemática, a imagem acima representa um ventilador mecânico. Uma via inspiratória leva o ar para dentro do paciente, e uma via expiratória deixa o ar sair de dentro do paciente. Na via inspiratória tem uma válvula e na via expiratória tem outra válvula. Quando uma válvula fecha, a outra abre. Na ventilação mecânica temos que controlar qual válvula abre. Nós controlamos a válvula inspiratória, porque a partir do momento que a inspiratória fecha, a expiratória abre. Quando a inspiratória abre, nós controlamos por quanto tempo ela ficará aberta. A ciclagem é definida pelo término da inspiração e o começo da expiração. Então eu defino o tempo em que a válvula inspiratória fecha e o tempo em que a expiratória abre. 
A ciclagem é realizada por duas formas: volume ou tempo. Se eu quero ciclar a tempo, eu determino por quanto tempo ocorrerá a inspiração do paciente. Exemplo: irei determinar que a inspiração irá ocorrer durante 1 segundo. A ciclagem por volume definirá o quanto de ar o ventilador irá enviar. Exemplo: determinei que irão passar 500 ml de ar. 
A ciclagem a tempo é controlada por pressão. Exemplo: chega um paciente rebaixado, entubamos o paciente, agora vamos fazer a ventilação. Primeiro vou determinar o modo de ciclagem. Vou escolher por tempo, escolho um tempo inspiratório de um segundo, ou seja, durante um segundo a válvula inspiratória abre e permanece aberta. Não sabemos quanto de ar irá passar. Porém, quero descobrir qual o volume que passa pela válvula inspiratória, que é o volume corrente. Geralmente o volume corrente é de 6 a 8 ml/kg. Tenho um paciente de 60 kg, então terei cerca de 360 a 480 ml. Em um segundo, o ventilador fica jogando ar, a pressão vai ficando positiva e começa a aumentar de acordo com a entrada do ar. Até quando? Até quando eu determinar também. Aí surge um conceito de complacência, que é quando um órgão suporta grandes alterações de volume sem aumentar muito a pressão. Exemplo de órgão complacente: bexiga. No pulmão, o ar vai entrar e gerar a sua pressão. Às vezes colocamos uma pressão, porém, ela gera um volume de 300 ml (no exemplo mostrado queríamos de 360 a 480 ml). Então o que eu faço? Eu aumento a pressão para que a complacência seja boa. Se eu tenho uma complacência ruim, a pressão tem que ficar mais alta, para que possa haver aumento de volume, ou seja, para que o pulmão suporte maior quantidade de ar, assim, maior volume. Se eu tenho um pulmão com uma complacência boa, representa que a pressão deve estar baixa, já que o pulmão suporta grandes quantidades de volume a uma pressão baixa.
Por quanto tempo a válvula expiratória fica aberta? Não existe um botão para ela no ventilador, mas eu posso alterá-la de acordo com a frequência respiratória. Exemplo: FR de 10 irpm, então em 60 segundos, quantas vezes o indivíduo ventila? 60:10= a cada 6 segundos, eu tenho um ciclo. Durante 1 segundo é a inspiração, automaticamente eu tenho 5 segundos de expiração. 
Vamos ciclar volume agora. Quando eu ciclo volume, determino que tem que passar um volume corrente de 400 ml, então a válvula inspiratória ficará aberta até passar a quantidade de volume que eu quero. Eu posso determinar se eu quero que os 400 ml passem de maneira rápida ou de maneira devagar. Se os 400 ml passam rápido, a inspiração será mais rápida, então o tempo inspiratório será mais baixo. Se eu coloco que o volume corrente passe mais lentamente, o tempo inspiratório aumenta. O que é volume passando por uma área? É fluxo. Quanto maior o fluxo, menor o tempo. Quanto menor o fluxo, maior o tempo. Eu consigo determinar isso. Na ciclagem por volume, não conseguimos controlar a pressão. Se o pulmão é menos complacente, ele faz uma pressão maior com os 400 ml, e vice-versa. Então na ciclagem por volume, eu não controlo a pressão, será uma característica pulmonar. 
Para os dois modos, eu vou determinar o PEEP (pressão expiratória final). O que é o PEEP? Quando a gente expira, o nosso aparelho respiratório tem vias de manutenção para segurar um pouco desse volume, para impedir que o alvéolo colabe. Então, é um aprisionamento de ar para que haja um número de alvéolos funcionantes a fim de que não haja colabamento. Em um paciente com ventilação mecânica, há perda desse mecanismo. Assim, eu devo determinar o PEEP, ou seja, o quanto de ar fica lá dentro. Não tem diferença de PEEP ao escolhermos a ciclagem por volume ou tempo. 
Quanto de oxigênio o paciente vai ter? Na atmosfera a gente respira com uma mistura de gases, o oxigênio atmosférico que respiramos é de 21%. Quanto de oxigênio vamos jogar? O mínimo de concentração de oxigênio para manter a saturação em torno de 92% para cima. Como chama a quantidade de oxigênio que eu coloco no ar que o aparelho joga para dentro do pulmão? Fração inspirada de oxigênio. O oxigênio em frações elevadas é deletério, por isso deve ser o mínimo de O2 necessário.
Resumindo:
Pressão Controlada
FiO2
Frequência
Relação I:E 
PEEP
Tempo inspiratório
Volume Controlado
FiO2
Frequência
Relação I:E 
PEEP
Volume corrente
Fluxo
Ventilação controlada: 
A respiração é totalmente suportada pelo ventilador
Nos modos de controle clássicos, o doente só pode respirar à frequência determinada
Pressão de Suporte: ventilador fornece pressão de suporte mas não estabelece a frequência (então será apenas um suporte para o paciente, o que ele não conseguir respirar, o ventilador irá cobrir. A pressão assistida pode ser fixa ou variável (volume de suporte, volume garantido, etc). 
Relação entre inspiração/expiração: no exemplo dado por ciclagem de tempo foi 1:5 (1 s para inspiração, 5 s para expiração). No parâmetro de ciclagem por volume, se eu aumento o fluxo, a inspiração irá diminuir e a expiração irá aumentar. Portanto, essa relação irá diminuir. 
Usamos o PEEP de 5 a 8 cm de H2O, FR de 14 a 18 irpm.